Лекция. ФОРМЫ ЛОГИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Диагностический процесс — это процесс познания болезни и больного. Путь познания отражается известной цитатой: «От живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике — таков диалектический путь познания истины, познания объективной реальности».

Клиническое мышление — это специфическая сознательная деятельность врача, позволяющая наиболее эффективно использовать данные науки, логики и опыта для решения диагностических задач. Законы формальной логики в диагностике опираются на основные формы мышления: «понятие», «суждение», «умозаключение». В клиническом мышлении они реализуются посредством анализа и синтеза.

Анализ — мысленное расчленение изучаемого предмета на составные части или выделение его признаков для изучения их в отдельности как частей единого целого. Синтез — мысленное воссоединение составных частей или свойств изучаемого предмета и изучение предмета как единого целого. Анализ абсолютно необходим в диагностике, поскольку заболевания человека, как правило, представляют собой многообразный перечень симптомов и признаков, полученных после специальных исследований. Аналитическое исследование имеет ряд этапов и требует применения ряда логических приемов, таких как: сравнение, абстрагирование, обобщение.

Синтез не может сводиться к простому сложению симптомов и других сведений. Каждый симптом должен быть оценен в динамической связи с другими с выяснением его места и роли в общей картине болезни. Это требование выражено в известной формуле: «Симптомы не складываются, а взвешиваются». В диагностике мы встречаемся не только с единством анализа и синтеза, но и с единством приемов познания — индукции и дедукции.

Индукция (от латинского — наведение) — процесс движения мысли от единичных явлений к общим выводам (познаваемая нами закономерная связь предметов действительности).

В диагностическом процессе можно выделить три этапа:

1. Этап сбора информации о больном и формирования тождественных понятий. «Понятие» — исходная форма мышления, под которой понимают совокупность существенных признаков предмета. В диагностике понятию наиболее часто соответствует симптом или выявленный диагностическими методами признак. Эти симптомы и признаки должны быть конкретными по качеству и выраженности. В этом уже на первом этапе диагностики проявляет свои требования закон тождества. Нечетко выявленные жалобы, «расплывчатые» симптомы, разные показатели однородных анализов, электрокардиографии, рентгенологического исследования и других методов блокируют диагностический процесс, не позволяя перейти ко второму этапу;

2. Этап анализа и дифференциации. Это оценка по степени важности и характерности симптомов для заболевания и поиск связей между ними. Диагностические логические операции предполагают уяснение отношений (связей) между симптомами с формированием суждений и умозаключений. «Суждение» — такая форма мышления, в которой отображается наличие или отсутствие у предметов (симптомов) каких-либо признаков и связей. Алгоритм соединения симптомов осуществляется по признакам временной, региональной, функциональной и отдельным причинным связям:

• временная (темпоральная) связь возникает, когда симптомы появляются или одновременно, или через небольшой промежуток времени друг за другом;

• региональная (топографическая) связь — это связь симптомов по локализации, то есть по месту их возникновения и проявления;

• функциональная связь возникает, когда к симптомам, указывающим на поражение какого-либо органа (регионально), присоединяются симптомы, указывающие на нарушение функции этого же органа;

• к отдельным причинным связям можно отнести анатомическую связь, которая обусловлена анатомическими особенностями организма (например, характерное метастазирование опухолей, тромбоэмболия, признаки портальной гипертензии).

3. Этап интеграции и синтеза с формулированием диагноза. На этом этапе проводится соединение комплексов связей в логические блоки с формированием умозаключения.

«Умозаключение» — форма мышления, посредством которой из одного или нескольких суждений выводится суждение, заключающее в себе новое знание. Умозаключению в диагностике соответствует выделение основной нозологической единицы и разделов диагноза, то есть окончательного вывода (диагноза больного). Умозаключения делятся на три группы: по аналогии, индуктивные и дедуктивные.

Умозаключение по аналогии — это вывод о свойствах одного предмета на основе его сходства с другим. Умозаключения по аналогии основываются на собственном опыте и опыте наблюдений. Они используются чаще на ранних этапах, когда информации для дедуктивного или индуктивного вывода недостаточно. При таком виде умозаключения результат опирается на количество подобных наблюдений (т.е. имеется статистическая детерминация связей), а закон достаточного основания часто нарушается. Отсюда следует несколько правил, определяющих возможность применения умозаключения по аналогии:

• первое исходное правило — при сопоставлении уподобляемых предметов необходимо тщательно изучить сходство и различие в существенных признаках (закон тождества);

• второе правило заключается в требовании установить как можно больше разнообразных сходных признаков (закон достаточного основания);

• третье правило требует выявить необходимую связь общих признаков с переносимым на предмет свойством.

Вывод по аналогии, как правило, выражается в форме гипотезы. При этом чтобы избежать грубых ошибок: 1) гипотеза не должна противоречить твердо установленным и практически проверенным положениям медицинской науки (законы тождества и непротиворечия), 2) гипотеза должна строиться только на основании проверенных истинных фактов (закон непротиворечия), 3) гипотеза должна объяснить все существенные факты, и не один из них не должен ей противоречить (закон исключенного третьего), 4) гипотеза должна быть принципиально проверяемой (закон достаточного основания).

Индуктивным называют умозаключение от знания меньшей степени обобщенности к знанию большей степени обобщенности, от знания фактов к их обобщениям. Например, кашель, выделение мокроты, одышка, повышение температуры, затемнения в легких при рентгеноскопии складываются в последовательно нарастающую уверенность в диагнозе «Пневмония». Индукция играла и играет большую роль в развитии медико-биологических знаний. Однако врач не должен переоценивать индуктивные приемы исследования и превращать их в самостоятельный метод, оторванный от дедукции. Индукция и дедукция в диагностике действуют всегда в неразрывной связи, дополняют друг друга и в чистом, изолированном, виде не существуют.

Дедуктивным называют умозаключение, в котором из знания большей степени обобщенности выводится знание меньшей степени обобщенности, от общих положений идут к частным случаям. Врачебные рассуждения всегда принимают форму дедуктивного умозаключения, когда частное явление (заболевание больного) подводят под общее правило (нозологическая единица) или из общего положения (учебника, инструкции) делают вывод относительно свойств отдельного больного или стратегии и тактики лечения. Учитывая диалектическое единство индукции и дедукции, нельзя пройти мимо того факта, что на различных этапах любого познавательного процесса может получать преимущественное значение или индукция, или дедукция. Так, на стадии прямого обоснования диагноза логический процесс сводится к построению дедуктивных умозаключений.

Завершая обзор особенностей клинического мышления, необходимо отметить и значение интуиции. Интуиция — способность непосредственно, как бы внезапно, не прибегая к опосредованному развернутому логическому умозаключению, находить, открывать истину. Интуицию определяют как «особую форму теоретического мышления», выражающуюся в способности «перескакивать» через определенные этапы логического суждения, чему всегда предшествует длительная мыслительная работа. Примером такого умозаключения являются случаи, когда опытный патологоанатом предполагает определенное расхождение диагнозов, анализируя историю болезни перед вскрытием, и при вскрытии предположение подтверждается.

Занятие 3

В начале практического занятия дается тест, содержащий вопросы по структуре МКБ, законам формальной логики и логическому базису диагностического процесса.

На практическом занятии повторяются основные положения по теме «Биопсийный метод в диагностике», но делается это уже на новом уровне. Основной акцент придается тому, что биопсийный метод является классическим примером применения в клинической практике всех законов формальной логики. И действительно, что, как не биопсия, может четко (тождественно) определить патологический процесс, исключить противоречия в предполагаемых процессах, являться столь убедительным достоверным заключением? Для реализации плана каждому студенту дается ситуационная задача, содержащая набор клинических данных. Студенты должны высказать мнение, какие заболевания можно предполагать, и нужна ли в данном случае биопсия, или диагноз можно поставить по имеющимся в выписке клиническим признакам? Если в биопсии нет необходимости, то студент должен пояснить, на каком основании ставится диагноз. Если биопсия необходима, следует указать, биопсию каких органов или тканей нужно провести, какой вид и метод биопсии можно применить, сколько материала нужно взять и как заполнить направление на биопсийное исследование.

По ходу занятия студентам демонстрируется, как осуществляется вырезка операционного материала, последов и прием биопсийного материала. Обращается внимание на то, что патологоанатом при вырезке материала должен его описать макроскопически и вырезать нужное количество кусочков в местах видимых или предполагаемых изменений. Можно также продемонстрировать несколько слайдов с показательными гистологическими процессами, демонстрируя окончательный этап работы морфолога — постановку диагноза.

В заключение занятия еще раз подчеркнуть, что метод биопсийного исследования является одним из самых достоверных, опорных и недорогих в современной медицине, что повторная биопсия позволяет получить объективные данные о динамике процесса, характере течения и прогнозе, целесообразности использования и эффективности того или иного вида терапии, о возможном побочном действии лекарств. Так, в онкологической клинике морфологическая верификация опухоли служит как для диагноза, так и для выбора метода лечения (характер лекарственного препарата, показания к лучевому, хирургическому или другому виду лечения) и проверки его эффективности. Все большее значение имеет биопсия не только в онкологии и хирургии, гинекологии, но и в терапии. К примеру, гематолог, сочетающий, как правило, в одном лице клинициста и морфолога, не мыслит лечение без систематического морфологического контроля. При заболеваниях гастроэнтерологического профиля, например при длительно незаживающей язве желудка или кишечника, врачебная тактика и прогноз определяются результатами изучения повторных биопсий. Нефрологи в диагнозе, выборе терапии и оценке ее эффективности руководствуются прежде всего результатами исследования пунктата почки — морфоиммунологическим типом нефрита, стадией мембранозной трансформации, степенью гломерулосклероза и т.д. В гепатологии с помощью пункционной биопсии печени решены большие и сложные проблемы прикладного и теоретического характера: установление этиологии, характера течения, степени активности, адекватности лечения не только гепатитов и циррозов, но и установление характера повреждения печени при многих, прежде всего системных заболеваниях, лекарственных и других воздействиях. Диагностическая ценность биопсий определяется и применением для характеристики патологического процесса не только морфологических, но и иммунных маркеров, а также введением математических показателей (морфометрия). Так, для характеристики рака используются критерии формулы TNMpg, отражающей степень роста опухоли, наличие лимфогенных и гематогенных метастазов, степень инвазии и степень дифференцировки. Для характеристики хронических гепатитов введен гистологический «индекс Кноделя», в котором морфолог отражает в баллах степень выраженности дистрофических и некротических изменений паренхимы, степень воспалительной инфильтрации, выраженность «ступенчатых» и «мостовидных» некрозов гепатоцитов в области пограничной пластики и дольках, выраженность фиброза портальных трактов.

Очевидно, что патологоанатом (клинический морфолог) стал полноправным участником решения вопросов диагностики, тактики лечения и прогноза заболеваний.