Лекция. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ КАТЕГОРИЙ ЯТРОГЕНИЙ
С условием того, что определение и возможное место ятрогений в диагнозе уже изучалось на биопсийно-секционном курсе, после краткого экскурса лекция начинается с классификации ятрогений и изучения категорий ятрогений (возможно и самостоятельное конспектирование студентами категорий из пособия В.В.
Некачалова, 1998).Кассификация причин ятрогений по П.Ф. Калитеевскому
I. Ятрогении, связанные с лечением:
A. Лекарственные:
1. Обусловленные побочным действием лекарственных средств или их индивидуальной непереносимостью;
2. Обусловленные неадекватным или ошибочным применением лекарственных средств.
Б. Хирургические:
1. Обусловленные риском и тяжестью оперативного вмешательства или анестезии;
2. Обусловленные погрешностями техники операции и анестезии или неправильным выбором хирургических методов и тактики.
B. Связанные с физическими методами лечения:
1. Обусловленные побочным действием (непосредственным или отдаленным) лучевого или других физических методов лечения или их непереносимостью;
2. Обусловленные неадекватным или неправильным применением лучевого и других физических методов лечения или неисправностью аппаратуры.
Г. Прочие.
II. Ятрогении, связанные с диагностическими исследованиями:
1. Обусловленные риском применения самого диагностического метода и различных диагностических средств;
2. Обусловленные погрешностями при проведении манипуляций или неисправностью аппаратуры;
3. Избыточные диагностические исследования.
III. Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями, главным образом с прививками:
1. Обусловленные риском побочного действия препарата или самого метода;
2. Обусловленные ошибками при проведении профилактических мероприятий.
IV. Информационные ятрогении:
1. Обусловленные неблагоприятным воздействием медицинского работника на психическое состояние больного;
2.
Обусловленные широкой медицинской информацией;3. Обусловленные применением лекарств, в настоящее время не назначенных больному (самолечение).
V. Ятрогенные псевдоболезни:
1. Статистически регистрируемые, но не приведшие к вредным последствиям для больного;
2. Установление ошибочного диагноза привело к вредным последствиям для больного.
VI. Прочие ятрогении.
По ходу представления классификации ятрогений преподаватель приводит примеры из практики по всем видам ятрогений и указывает место, которые они занимали в диагнозе.
Приведенная классификация всесторонне отражает возможные условия и обстоятельства возникновения ятрогений, не определяя их место в диагнозе. Поэтому далее изучаются категории ятрогений, определяющие их место в патологоанатомическом диагнозе.
Категории ятрогений по В.В. Некачалову
Ятрогении Iкатегории — патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнениями и не играющие существенной роли в общей танатологической оценке случая. В патологоанатомическом диагнозе ятрогении I категории занимают место сопутствующего заболевания.
Ятрогении II категории — патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненным правильно. Ятрогении II категории не находятся в прямой патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнениями и не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного. В патологоанатомическом диагнозе ятрогении II категории должны занимать место осложнения или «второго заболевания» в комбинированном диагнозе.
Ятрогении III категории — патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватным, ошибочным или неправильным медицинским воздействием, явившиеся причиной летального исхода. В патологоанатомическом диагнозе ятрогении III категории должны выставляться на первое место и оцениваться как первоначальная причина смерти (основное заболевание).
Заболевания, по поводу которых были предприняты медицинские воздействия, приводятся в этой же графе в виде одного из вариантов комбинированного диагноза.Установление категории ятрогении и отражения ее в той или иной рубрике диагноза является важным и ответственным моментом в деятельности патологоанатома, требует индивидуального подхода, так как затрагивает интересы широкого круга лиц — не только больного, но и клинициста и патологоанатома. Оценка «ятрогенных ситуаций» при сопоставлении диагнозов может производиться только с участием лечащего врача, анестезиолога, реаниматолога и других специалистов, принимавших участие в лечении больного. В правильной оценке категории ятрогении заинтересованы статистические органы, судебно-медицинские и страховые инстанции. В патологоанатомическом диагнозе ятрогенная патология отражается не обобщающим термином «ятрогения», а ее конкретным «материальным» патологоанатомическим субстратом.
В случаях, когда смертельное осложнение наступило после обоснованно и правильно проведенных медицинских мероприятий, оно должно трактоваться как осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты.
При написании эпикриза необходимо учитывать, что завышение категории и танатогенетического значения ятрогений на этапе оформления диагноза, эпикриза и врачебного свидетельства о смерти может явиться поводом для возбуждения уголовного дела против лечащего врача.
Занятие 2
В начале практического занятия дается тест «Ошибки диагностики», содержащий в том числе и ошибки по конструкции диагноза и нарушения законов формальной логики.
При раздельных циклах биопсийно-секционного курса и клинической патологической анатомии (осенний и весенний семестры) определенное время отводится на восстановление деталей, изученных на биопсийно-секционном курсе. Поэтому нужно вспомнить задачи, которые выполняет патологоанатом в эпикризе к протоколу вскрытия. Помимо объяснения особенностей случая, танатогенеза большое значение здесь придается освещению ошибок диагностики и их причин.
На практическом занятии при разборе тестов обращается внимание на логические ошибки, приводятся цифры и разнообразные варианты ошибок диагностики по базовым больницам, которые курирует Приморский институт региональной патологии. При этом объясняется, что одна из причин увеличения количества ошибок диагностики в последние годы — это следствие неправильного отношения руководителей стационаров к аутопсиям умерших. Наблюдаемое в последние годы уменьшение числа аутопсий начинает входить в сознание медработников чуть ли не как естественное явление. И если сложившаяся подобная практика в зарубежной медицине опирается на высокий уровень технологического обеспечения клинической диагностики, то в России с ее уровнем диагностических технологий такие нововведения несвоевременны и вредны. Отмечаемое мнимое снижение процента расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов в некоторых ЛПУ определенно связано не столько с улучшением прижизненной диагностики, сколько с отсутствием ау- топсийного контроля, поскольку уменьшение доли патологоанатомических вскрытий до 35-40% не может дать достоверной информации о качестве диагностической работы. К сожалению, подобное снижение произошло и в больницах, являющихся клиническими базами ВГМУ. В то же время в стационарах, опекаемых Приморским институтом региональной патологии, напротив, наблюдается значительное увеличение количества клинических ошибок и расхождений диагнозов. Как было показано ранее, причины ошибок клинической диагностики можно разделить на объективные и субъективные. К объективным причинам относят тяжесть состояния больного, распространенность патологического процесса, кратковременность наблюдения, пато- морфоз заболеваний, слабое техническое оснащение диагностического процесса, ограниченность имеющихся методов исследования.Субъективные причины ошибок обусловлены недообследованием, организационными недочетами, некачественной работой персонала вспомогательных диагностических служб, недоучетом или переоценкой мнений консультирующих специалистов, неправильной трактовкой имеющихся клинических данных.
Особого внимания заслуживают ошибки, обусловленные недостаточными знаниями теории диагноза и законов формальной логики.Так, врачи нередко в диагнозах используют неправильные или неуточненные понятия, не видят противоречивых признаков, допускают «половинчатые» суждения. Одним из видов далеко не безобидных ошибок является гипердиагностика, т.е. установление заболевания, которое потом не подтверждается при патологоанатомическом вскрытии. Последнее не только отвлекает врача от главной проблемы, но и приводит к ненужному назначению лечебных средств. Основной причиной гипердиагностики является нарушение закона «достаточного основания». Все эти недостатки нужно и можно устранять, но для этого необходимо их увидеть и понять. Сделать это можно только с помощью аутопсии, которая остается главной и единственной возможностью видеть всю панораму болезни в динамике как таковой и под влиянием лечения. Высокий уровень достоверности морфологических данных позволяет адекватно оценить и динамику клинических показателей и на основе структурно-функциональных параллелей провести окончательную диагностику.
На занятии проводится разбор примеров расхождения диагнозов, предложенных в тестах.