Лекция. МЕТОД БИОПСИЙНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование биопсийного, операционного материала и последов — важнейший раздел деятельности учреждений и подразделений патологоанатомической службы и врачей-патологоанатомов, составляющий 80-90% всей практической нагрузки и делающий патологоанатома непосредственным участником прижизненной диагностики в клинике — клиническим морфологом.

Биопсийный материал формально подразделяется на операционный и диагностический.

Операционным материалом считают ткани и органы, удаленные при хирургических операциях. Гистологическое исследование операционного материала является строго обязательным независимо от объема удаленной ткани и кажущейся ясности диагноза.

Диагностическая биопсия проводится с целью постановки диагноза. Исследование последов и цитологическое исследование также является диагностической биопсией.

В зависимости от способа получения материала биопсия может быть: инцизионной — осуществляется с помощью иссечения кусочков тканей, пункционной — материал получают с помощью пункции специальной иглой, аспирационной — материал насасывают через иглу шприца или специального инструмента, трепанобиопсия — материал, обычно из костной ткани, получают с помощью специального инструмента, кюретаж (соскобы) — материал получают с помощью выскабливания, эндоскопическая (щипковая) биопсия.

По характеру доступа биопсия бывает «открытая» — инцизионная биопсия, «полуоткрытая» — надрез тканей, «закрытая» — пункция через кожу, «прицельная» — эндоскопическая биопсия.

В зависимости от сроков ответа биопсия может быть плановая — ответ дается через 4-5 дней и срочная — ответ дается через 30 мин. Срочная биопсия применяется в основном во время операции с целью уточнения характера процесса и возможной коррекции оперативного вмешательства. При срочных биопсиях используют срезы, изготовленные на замораживающем микротоме (охлаждение углекислотой) или с помощью криостата. Срочная биопсия имеет свои трудности, получить качественный срез при ней значительно труднее, чем при плановой парафиновой или целлоидиновой заливке.

Взятие материала для диагностической биопсии требует не только обоснованных показаний, но и является ответственным моментом, определяющим последующий результат, так как от выбора места, объема и качества взятия материала зависит уровень ответа после морфологического исследования. При взятии биоптата следует учитывать гистологическое строение органа, чтобы иссекать кусочек в должном направлении. Если для исследования берется кусочек опухоли, то брать материал нужно по краю опухоли, чтобы определить характер роста. Эндоскопические щипковые биоптаты (гастробиопсии, бронхобиопсии и др.) необходимо по возможности брать из разных мест, а при наличии язвенных дефектов — в том числе из разных краев дефекта. Неправильно брать материал из участков некроза или кровоизлияний. Лимфатические узлы нужно иссекать целиком, так как пункция узла не всегда позволит правильно увидеть патологический процесс. Ткани нельзя сдавливать. Желательно сохранять первичную форму биоптата. При операционной биопсии, если процесс плохо заметен, хирург должен прошить подозрительный участок, что позволит морфологу правильно вырезать кусочки для диагностики.

Категорически запрещается делить на части и посылать в разные лаборатории участки органов или тканей, полученные с целью биопсии.

Для применения специальных гистологических окрасок используют другие фиксаторы. Объем фиксирующей жидкости должен в 3-5 раз превышать объем биоптата. Материал, посылаемый для исследования, должен быть четко маркирован. На банку с биоптатом прикрепляют бирку, не размокающую в жидкости. На бирке указывают фамилию, имя и отчество пациента, наименование стационара (поликлиники) и дату взятия биоптата. Материал должен легко извлекаться из банки. При большом по объему материале его можно завернуть в марлю, смоченную в формалине, и промаркировать.

Вместе с материалом из клинического отделения присылают специальный бланк направления (унифицированная форма № 014/у). Все графы бланка должны быть заполнены: паспортные данные больного, название отделения, номер истории болезни, дата взятия материала, число и характер объектов, их маркировка (биоптат, операционный материал). Указывается, первичная или повторная это биопсия, при повторной приводится дата и номер ранее проведенной биопсии (для определения динамики процесса).

Тщательно заполняют графу «клинические данные». В ней указывают: продолжительность заболевания, результаты клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов исследования, проведенное лечение (химиотерапевтическое, лучевое, оперативное). При наличии опухоли указывают точную локализацию, темпы роста, размеры, консистенцию, отношение к окружающим тканям, метастазы. При исследовании лимфатических узлов, трепанобиопсий обязательно отмечают изменения в периферической крови, миелограмме.

При направлении соскобов эндометрия, кусочков молочных желез указывают характер менструального цикла, день цикла, в который взят материал, применение гормональных или других препаратов.

После макроскопического и микроскопического исследования врач-патологоанатом дает ответ, который состоит из описательной части (описание обнаруженных гистологических изменений) и заключения. В заключении может быть выставлен окончательный диагноз, ориентировочный диагноз или дан описательный ответ. Окончательный диагноз представляет собой результат морфоклинических сопоставлений, позволяющий дать заключение о верификации у пациента конкретной болезни (нозологической формы), часто с выделением ее варианта и особенностей течения. Ориентировочный диагноз — результат, который не позволяет говорить о конкретной нозологической единице, но дает возможность ограничить круг заболеваний для дифференциальной диагностики (например, в срезах лимфатического узла эпителиоидно-клеточные гранулемы без четких специфических признаков могут встречаться при разных заболеваниях: туберкулезе, саркоидозе, псевдотуберкулезе и др.). Описательный ответ позволяет сделать вывод лишь о характере патологического процесса (экссудативное воспаление, некроз и т.д.).

Биопсия, как и любой другой метод, имеет свои трудности и пределы. Так, несмотря на совершенствование техники взятия био- птатов, не все органы и ткани одинаково доступны для биопсии. Не всегда удается правильно и в достаточном объеме взять материал (аспирационные, щипковые, пункционные биопсии). Большую роль играет отсутствие специальных окрасок и современных диагностических маркеров, низкая квалификация лаборантов-гистологов и патологоанатомов. В связи с этим бывают случаи получения клиницистом ложноположительных и ложноотрицательных ответов. Первый вариант ложного ответа может быть связан не только с малым объемом материала, но и с отсутствием информации (не указан факт лечения гормональными препаратами, лучами). Второй вариант, как правило, связан с неправильно взятым материалом.

Гистологические препараты биопсий и операционного материала принято сохранять в архиве как можно дольше (десятилетия), кроме препаратов червеобразных отростков, миндалин, грыжевых мешков и других, не имеющих прогностического значения, которые хранятся до 1 года.

Задание к зачетному занятию

К последнему занятию по биопсийно-секционному курсу студенты должны повторить базовые вопросы всего пройденного материала по структуре и логике диагноза, изучить принципы сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов, быть готовыми к выполнению зачетного теста по медицинскому свидетельству о смерти.

Для самостоятельной внеаудиторной работы студентам выдаются задания, содержащие по два примера для сопоставления диагнозов и выписка из истории болезни без диагноза. Студенты должны письменно написать рецензию к деловой игре «Модель ЛКК», где должны провести полное сопоставление предложенных диагнозов и написать рецензию к выписке из истории болезни, в которой: оценить полноту обследования, оценить лечение, написать посмертный клинический эпикриз и посмертный клинический диагноз.

Для привлечения метода «взаимообучения» целесообразно на группу студентов приготовить 3-4 варианта заданий. То есть у двухтрех студентов будут одинаковые задания, что позволит во время проведения деловой игры сравнить мнения разных «рецензентов».

Заключительное занятие

Занятие, помимо нижеизложенного лекционного материала, имеет задачу этапного зачета знаний и умений. Проведение занятия целесообразно начинать с зачетного теста по заполнению пункта «причина смерти» свидетельства о смерти. В тесте предлагается по 5 вариантов каждому студенту, которые нужно оформить за 20 мин. Перед раздачей тестов следует собрать у студентов внеаудиторные письменные работы «Модель ЛКК» и во время выполнения теста за 20 мин. проверить их.

Затем предложить лекцию по ошибкам диагностики, организации и проведения ЛКК и конференций, врачебной этике и деонтологическим аспектам патологоанатомической практики.

Следующим разделом занятия является деловая игра «Модель ЛКК». Сначала предлагается «членам ЛКК» озвучить свои версии по первому заданию — сопоставление диагнозов, перекрестно сравнивая их с версиями других участников, которым выпали аналогичные задания, и обсуждая со всеми участниками деловой игры.

Затем обсуждается второе задание — предлагается озвучить свои рецензии по выпискам из истории болезни, также сравнивая их и обсуждая, особенно посмертные эпикризы и диагнозы, провести в заключение коррекцию ошибок.

Предложенные три задания (тест на заполнение свидетельства о смерти, умение сопоставить диагнозы и умение анализировать клинические данные выписки из истории болезни и построить клинический диагноз) дают достаточное представление об освоении программы и получении знаний, умений и навыков. Однако, вероятно, главными ориентирами для зачета должно быть умение правильно построить диагноз по разделам и правильно оформить 3 из 5 вариантов свидетельства о смерти. Некоторая сложность состоит в том, что проверку тестов по свидетельству о смерти преподавателю приходится делать во время перерывов, однако опытный преподаватель вполне может с этим справиться. В случае невыполнения предложенных требований студенту предлагается посетить консультацию.