Лекция. ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ. ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ

Заключительной частью протокола вскрытия является патологоанатомический эпикриз, который, по сути, является клинико-патологоанатомическим — т.е. оценивает весь путь развития заболевания, как отраженного в истории болезни, так и в протоколе вскрытия.

Вместе с тем его не нужно отождествлять с посмертным клиническим эпикризом. Лечащий врач, оформляя посмертный клинический эпикриз, должен ответить на следующие вопросы: чем болел умерший? когда он заболел? какие исследования ему были проведены для постановки диагноза? как лечили больного? отчего он умер? с каким диагнозом направляется на вскрытие?

Посмертный клинический эпикриз должен содержать обоснование диагноза основного заболевания (которое в некоторых случаях может быть комбинированным), дифференциальный диагноз, особенности наблюдения в целом, данные клинических анализов, заключение реаниматолога, включающее в себя перечисление синдромов, наблюдавшихся в терминальном периоде болезни, с указанием ведущего, формулировку непосредственной причины и механизма смерти.

Что касается патологоанатомического эпикриза, то в нем нужно:

1. Обосновать диагноз по основному заболеванию, т.е. почему именно оно, а не другое из обнаруженных признано основным. Указать его давность, тип течения, форму, активность, соответствие степени функциональных нарушений морфологическим;

2. Осветить роль и особенности конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, если таковые имеются (при необходимости провести дифференциальный диагноз);

3. Представить последовательность и патогенез осложнений, дать характеристику терминального периода, обосновать непосредственную причину и механизм смерти;

4. Отметить особенности данного наблюдения, включая патоморфоз. В соответствующих случаях охарактеризовать обоснованность, своевременность и объем оперативного вмешательства. Отметить осложнения лечебных и диагностических мероприятий, если таковые имеются, указать их роль в механизме наступления смерти (танатогенезе);

5.

6. При наличии расхождения диагнозов указать предполагаемую причину расхождения, указать, повлияла или нет ошибка диагностики на течение и исход заболевания, и на этом основании предложить категорию расхождения диагнозов.

Важное место в клинико-анатомическом анализе занимает сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов с целью выявления ошибок клинической диагностики. Причем эти сопоставления должны проводиться на многофакторной основе — по всем рубрикам (разделам) диагнозов с установлением причин и условий формирования дефектов диагностики и их влияния на лечебную тактику и исход заболевания. При сличении диагнозов используются следующие категории оценок:

• совпадение диагнозов по основному заболеванию;

• расхождение диагнозов по основному заболеванию;

• расхождение диагнозов по важнейшим осложнениям, существенно изменившим течение заболевания или имеющих характер причин смерти;

• расхождение диагнозов по важнейшим сопутствующим заболеваниям.

Среди ошибок клинической диагностики особое внимание обычно акцентируется на расхождении диагнозов по основному заболеванию. К вариантам расхождения диагнозов по основному заболеванию относят несовпадения диагнозов:

• по нозологическому принципу (не установлена основная нозологическая единица);

• по этиологии основного заболевания (при установленной нозологии);

• по локализации основного заболевания (в том числе при отсутствии в заключительном диагнозе указаний на топику процесса);

• нераспознавание одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного основного заболевания (конкурирующего, сочетанного, фонового, включая ятрогении);

• по конструкции диагноза (основное заболевание указано в качестве сопутствующего);

• гипердиагностика основного заболевания (ошибочное предположение заболевания);

• поздно установленное основное заболевание (по госстандарту диагноз в стационаре должен быть установлен в течение 3 суток, а в ургентных случаях — незамедлительно).

При сличении диагнозов по важнейшим осложнениям основного заболевания следует трактовать нераспознанные осложнения как расхождения диагнозов по этому разделу, а не как констатацию нераспознанного осложнения при совпадении диагнозов основного заболевания. Такой подход представляется оправданным в связи с тем, что именно осложнения во многих случаях (при условии их нераспознания и неприятия нужных мер) обусловливают наступление смертельного исхода. Частота распознавания сопутствующих заболеваний в свою очередь в значительной мере отражает тщательность обследования больного и диагностические возможности лечебного учреждения. В связи с этим термин «расхождение диагнозов по важнейшим сопутствующим заболеваниям» представляется более правомочным, чем «нераспознанное сопутствующее заболевание при совпадении диагнозов по основному заболеванию».

При установлении факта расхождения диагнозов необходимо выяснить его причину. Принято выделять объективные и субъективные причины ошибок диагностики.

К объективным причинам относят трудность или невозможность обследования больного из-за кратковременности пребывания в стационаре, тяжести его состояния, атипичности течения, распространенности или редкости процесса, а также отсутствие достаточной материально-технической базы для диагностики в больнице.

Субъективные причины обусловлены недостаточным уровнем квалификации персонала больницы. К ним относят неполное клиническое обследование (включая невнимание к анамнезу, недостаточное применение дополнительных методов диагностики), некачественную работу вспомогательных служб (клинической лаборатории и др.), неправильную интерпретацию клинических данных, недооценку или переоценку результатов лабораторных и других специальных методов исследования, недооценку или переоценку мнения консультантов, неправильное оформление и построение клинического диагноза и другие причины.

Сличение всех рубрик клинического и патологоанатомического диагнозов должно проводится при участии лечащего врача, присутствующего на вскрытии, как правило, сразу после завершения аутопсии.

В случаях расхождения диагнозов по основному заболеванию или смертельным осложнениям определяют категорию расхождения диагнозов (приказ МЗ СССР № 375).

К I категории относят случаи, когда заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-диагностическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей.

Ко II категории относят случаи, когда заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (непроведение необходимых доступных исследований), при этом следует учитывать, что правильная диагностика необязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был быть поставлен.

К III категории относят случаи, когда неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

Среди задач патологоанатомической службы особое место занимают контроль за качеством лечебно-диагностической работы в ЛПУ и повышение квалификации лечащих врачей. Эти задачи решаются совместно с руководством ЛПУ на основании анализа данных патологоанатомических исследований. Применение этих материалов в качестве критериев оценки деятельности лечебных учреждений базируется на нормативном статусе патологоанатомической службы и достоверности материалов, которые обеспечиваются коллегиальным анализом через комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), лечебно-контрольные комиссии (ЛКК) и клинико-патологоанатомические конференции.

КИЛИ создаются во всех лечебно-профилактических учреждениях и являются органом контроля качества лечебно-диагностического процесса на основе материалов, полученных при анализе летальных исходов. В стационарах изучению на заседаниях КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов как после патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также случаи летальных исходов, где по распоряжению администрации больницы не производилось патологоанатомическое исследование.

ЛКК и клинико-патологоанатомические конференции проводятся при участии патологоанатомов. ЛКК являются органами оперативного контроля состояния лечебно-диагностического процесса, в том числе и на основании материалов патологоанатомического исследования. Анализ летальных исходов на ЛКК существенно иной, чем на КИЛИ. Если на КИЛИ обязательному обсуждению подлежат все случаи летальных исходов, то на ЛКК обсуждается лишь узкий круг наблюдений, требующих более глубокого изучения (в основном с расхождениями диагнозов). На основании рекомендаций ЛКК администрация лечебного учреждения решает проблемы организационного характера, направленные на устранение условий для повторения грубых ошибок лечебно-диагностического процесса.

Заседания ЛКК в отличие от клинико-патологоанатомических конференций могут проводиться по мере появления необходимости углубленного анализа секционного наблюдения и не требуют присутствия большого числа врачей данного учреждения.

Объектами анализа ЛКК являются все случаи расхождений диагнозов II и III категории, случаи опасных осложнений диагностических или лечебных мероприятий (ятрогении), случаи грубых ошибок при ургентной (оперативной) патологии, случаи, оставшиеся спорными после их обсуждения на заседаниях КИЛИ. День заседания ЛКК назначается главным врачом (его заместителем по медицинской части). Клиническую часть случая докладывает лечащий врач, а морфологическую — патологоанатом. Основные положения докладов фиксируются секретарем ЛКК в специальном журнале. Председатель подводит итоги обсуждения каждого случая и предлагает проект решения. Если удается достичь согласия сторон, решение ЛКК считается окончательным, фиксируется в журнале ЛКК и вносится в журнал КИЛИ и в клиникоанатомический эпикриз протокола вскрытия. Если согласия сторон не достигнуто, то данный случай передается для обсуждения на клиникопатологоанатомической конференции.

Основными задачами клинико-патологоанатомических конференций являются:

• повышение квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений и улучшение качества клинической диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения и анализа клинических и секционных данных;

• выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, выявление недостатков в работе вспомогательных служб (рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и др.).

На клинико-патологоанатомических конференциях обсуждаются случаи, рекомендованные для углубленного анализа, с широким участием персонала отделения, блока отделений (терапевтических, хирургических) или персонала всего лечебного учреждения. На конференциях обязаны присутствовать все врачи, принимавшие участие в диагностике и консультирующие больного, а на общебольничных конференциях — весь свободный персонал учреждения.

Заместитель главного врача по медицинской части клиники и заведующий отделением патологоанатомического бюро (патологоанатомического отделения больницы) совместно определяют повестку конференции, которая доводится до сведения врачебного персонала не позднее чем за 7 дней до конференции. Для ретроспективного анализа клинических данных в сравнении с результатами патологоанатомического исследования из числа наиболее квалифицированных клиницистов назначается рецензент (оппонент), который представляет на конференции свое суждение о течении болезни, своевременности и полноценности ее диагностики, адекватности лечения, качества ведения медицинской документации. Для объективности оценки лучше назначать независимого оппонента.

Непосредственное руководство заседанием клинико-патологоанатомической конференции осуществляется двумя сопредседателями, одним из которых является главный врач, его заместитель по медицинской части или руководитель клинической кафедры, а другим — заведующий патологоанатомическим отделением или главный патологоанатом региона.

Подлежащие разбору случаи докладываются лечащим врачом (при необходимости консультантами, принимавшими участие в диагностике), патологоанатомом, рецензентом, а затем обсуждаются участниками конференции. Конференция должна окончательно установить категорию расхождения диагнозов. Если удается достичь единства мнений сторон, — оно фиксируется в журналах клинико-патологоанатомической конференции и заносится в патологоанатомический эпикриз протокола вскрытия. При отрицательном результате — официально сохраняется точка зрения патологоанатома, и случай передается на повторную патологоанатомическую комиссию или ЛКК более высокого ранга.

Клинико-патологоанатомическая конференция завершается обобщающим выступлением сопредседателей, в котором подводятся итоги проведенного обсуждения и вносятся предложения, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса. Администрация больницы в недельный срок доводит до сведения врачебного персонала принятые решения о мероприятиях, основанных на предложениях конференции.