Лекция. ПРОБЛЕМЫ ПРИЧИННОСТИ В МЕДИЦИНЕ

Этиология упрощенно определяется как причина заболевания. При характеристике принципов построения диагноза этиологический принцип, представляющий как бы «пусковой механизм», точку отсчета динамики заболевания, приводится в перечне после нозологического и патогенетического.

Чаще всего проблема причинности представляется в виде кооперации в диалектическом единстве двух составляющих: внешней причины и условий, необходимых для возникновения и становления болезни у данного индивидуума.

К первой следует отнести те заболевания, где ведущим будет внешний этиологический фактор, который достаточен для развития болезни. В этом случае, хотя условия и имеют определенное значение, главную, решающую роль будет иметь внешняя этиологическая причина: возбудитель инфекционного заболевания с выраженной патогенностью или экстремальное внешнее воздействие на организм (травмы, отравления, излучения и др.). Такие заболевания в классификациях относят к первичным, то есть самостоятельным.

Вторую группу составляют заболевания, при которых внешний этиологический фактор выступает лишь в роли пускового механизма или разрешающего момента, а ведущее значение в этих случаях принадлежит условиям, благоприятствующим развитию болезни: состояние макроорганизма, сенсибилизация. Такое наблюдается при оппортунистических инфекциях (аутоинфекциях), некоторых соматических заболеваниях (сахарный диабет, другие эндокринные заболевания, опухолевые процессы), когда определяющим является «внутреннее неустройство организма» в виде полома регулирующих систем и нарушений гомеостаза. К подобным состояниям относят авитаминозы, неполноценное питание, стресс и др. В этих случаях одной внешней причины было бы недостаточно для развития болезни. Заболеваний, относящихся к этой группе, значительно больше. Например, для развития ревматизма недостаточно иметь повторное воздействие В-ге- молитического стрептококка группы А, для этого необходимы условия в виде наличия генетической предрасположенности (образование перекрестно-реагирующих антигенов) и нарушения работы иммунной системы.

Индивидуальное преломление всех причинных факторов составляет причинно-следственные отношения, определяющие преимущество патогенетического принципа в построении диагноза. Вместе этиология в виде причин и условий и патогенез как механизм развития заболевания у конкретного больного определяют характерную органопатологию и сливаются в определенную нозологическую единицу. По выражению патриарха отечественной патологической анатомии И.В. Давыдовского: «Этиология — царство случайностей, патогенез — царство необходимости, царство закона».

Не менее сложной является проблема причинности при определении причины смерти. Полный, развернутый ответ на этот вопрос содержится в патологоанатомическом диагнозе, из которого нельзя что-либо выбросить, но в который всегда можно что-то добавить в соответствии с достижениями науки и освоением новых методик. При этом для медицинской статистики причин смерти в медицинском свидетельстве о смерти мы ограничиваемся двумя или тремя опорными понятиями: а) непосредственная причина смерти, б) предшествующая ей (промежуточная) причина смерти, в) первоначальная причина смерти.