Лекция. СТРУКТУРА ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Патологоанатомическая служба в нашей стране была регламентирована приказом Наркомздрава № 641 в 1935 г. на правах патологоанатомических отделений при больницах. Служба была призвана улучшить качество диагностики и научных медицинских разработок.

Известное выражение «MORTUI VTVOS DOCENT» — «МЕРТВЫЕ УЧАТ ЖИВЫХ» наиболее емко отражает назначение патологоанатомических вскрытий. Причем учеба не всегда заканчивается у секционного стола. Внедренные в практику работы лечебных учреждений академиком И.В. Давыдовским клинико-патологоанатомические конференции играли и играют важную роль в повышении квалификации лечащих врачей.

К сожалению, во многих лечебных учреждениях сложилась порочная практика — видеть в патологоанатоме, нашедшем ошибку врачей, — врага, а не помощника. Клинико-патологоанатомические конференции превратились в собрания, где царила круговая порука по «защите чести мундира», а принципиальные вопросы решались голосованием.

Ошибочность организации патологоанатомической службы на правах отделений при больницах была очевидной, однако лишь в начале 80-х годов ХХ столетия были предприняты попытки ее реорганизации по типу бюро судебно-медицинской экспертизы. Отправной точкой такой перестройки можно считать приказ МЗ СССР № 375 от 1983 г. «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране», в котором регламентировался прообраз патологоанатомических бюро, а в «Положение о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических конференций» было введено обязательное назначение двух сопредседателей (клинициста и патологоанатома) для ведения конференций, что исключало возможность авторитарных решений спорных вопросов и тем более голосования по этим вопросам при понятном значительном численном превосходстве на конференциях клиницистов. Введены были также новые категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Позже в методических рекомендациях «Правила оформления медицинской документации патологоанатомического отделения» (1987 г.) указано: «При отсутствии согласованного решения на клинико-патологоанатомической конференции официально принимается точка зрения патологоанатома или случай передается на патологоанатомическую комиссию с привлечением главных специалистов соответствующего профиля».

И, наконец, приказом МЗ СССР № 203 от 1988 г. патологоанатомическая служба должна была реорганизоваться в самостоятельные патологоанатомические бюро. К сожалению, возникший в 90-е годы государственный хаос не позволил довести до логического завершения эту, несомненно, правильную идею. Более того, законодатели, далекие от проблем медицины, нанесли серьезный урон делу становления патологоанатомической службы, приняв сначала (1993 г.) статью № 48 «Основ законодательств об охране здоровья граждан РФ» о «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий», а затем (1995 г.) еще более сомнительный «Закон о погребении и похоронном деле». Этими законодательными актами патологоанатомические вскрытия, являющиеся основой процесса научного познания сути болезни и смерти, выявления диагностических и лечебных ошибок, ставились в зависимость от волеизъявления не только самих граждан, но и их родственников. Решение об отмене вскрытия, данное на откуп заинтересованным в сокрытии ошибок главным врачам больниц, привело к немыслимым по объемам сокращениям числа аутопсий и «исчезновению» таких ошибок. Медицинская статистика потеряла ориентиры для анализа динамики заболеваемости и смертности, а врачи — возможность видеть суть заболеваний и понять причины ошибок.

Дилетантский антинаучный подход к решению государственной проблемы отбросил патологоанатомическую службу на десятилетия назад. Конечно, прежде всего нужно привести в порядок нормативные акты по здравоохранению и патологоанатомической службе. Причем делать это должны не случайные люди, а профессионалы. Пока же нормативным является приказ МЗ РФ «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» № 82 от 1994 г. Все же частично проведенная реорганизация службы дает возможность и сейчас контролировать ситуацию, однако лишь частично. Дело в том, что в больницах, где сохранились ранее организованные и не выведенные из их состава патологоанатомические отделения, решение об отмене вскрытия принимает главный врач (зам.

Перспектива развития патологоанатомической службы видится не только в выделении ее в самостоятельное звено здравоохранения, но и в унификации форм организации и методов деятельности. Так, идея создания учебно-научно-практических объединений, предложенная еще И.В. Давыдовским, стала осуществляться. Призывая к созданию таких объединений, И.В. Давыдовский говорил: «Наука без практики мертва, поскольку она базируется на фактах, добытых из практики, и истинность научного заключения проверяется практикой». Еще раньше И.П. Павлов писал: «Практика — воздух ученого, без фактов нет науки, но и без идеи в голове не увидишь фактов». Не секрет, что работающие в небольших отделениях патологоанатомы-одиночки часто находятся на низком профессиональном уровне и зависят от администрации больниц, поэтому их отчеты малодостоверны, некритичны и недостаточно информативны для статистики и анализа качества клинической диагностики. Создание на базе кафедр патологической анатомии медицинских вузов учебно-научно-практических объединений позволит унифицировать и оптимизировать все направления деятельности патологоанатомической службы.

В авангарде преобразований патологоанатомической службы в СССР а затем и в России выступили Тамбовское, Челябинское, Смоленское областные патологоанатомические бюро, Саратовский патологоанатомический центр, несколько научно-практических объединений Москвы и Санкт-Петербурга. Многие из упомянутых объединений в настоящее время преобразованы в наиболее перспективную форму — институты патологии.

Опыт нашей работы, особенно с момента вышеупомянутой 48-й статьи, регламентирующей расширение возможности отмены патологоанатомических вскрытий, показал, что доля вскрытий умерших в стационарах, курируемых Приморским институтом региональной патологии, не снижалась ниже 75%. В то же время во многих больницах, сохранивших собственные патологоанатомические отделения, число аутопсий снизилось до 35-40%. При этом доля расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов в больницах, подконтрольных институту патологии, превышала 20%, а в лечебных учреждениях, где отмена вскрытия стала нормой, снизилась до 1-3%. Проверки качества протоколов вскрытия, патологоанатомических диагнозов и эпикризов, медицинских свидетельств о смерти в патологоанатомических отделениях этих больниц выявили значительные недочеты и ошибки в работе зависимых патологоанатомов-одиночек.

Таким образом, роль институтов патологии как передовой формы организации патологоанатомической службы состоит в следующем:

1. Они являются центрами по обобщению передового опыта и научных достижений отечественного и мирового здравоохранения;

2. Имеют достаточно квалифицированных кадров, что обеспечивает унифицированный подход к проведению углубленных морфологических исследований с использованием современных методик;

3. Проводят и контролируют унификацию форм медицинской документации;

4. Являются консультативными центрами по теории диагноза как для патологоанатомов, так и для врачей другого профиля;

5. Обеспечивают достоверность и унификацию годовых отчетов для органов медицинской статистики;

6. Служат базами для подготовки и переподготовки врачей-патолого- анатомов, лаборантов-гистологов, переподготовки врачей клиник по теории диагноза и современным методам морфологического исследования.