Лекция. СТРУКТУРАИ ЗАДАЧИ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ
Показав многообразие возможной медицинской информации, отражающей на разных этапах состояние одного и того же человека, преподаватель напоминает, что информация с каждого этапа передается в медицинскую статистику, но статистика эта будет отражать разные социальные показатели: обращаемость, заболеваемость, смертность.
Документом, который позволит все это правильно представить в органы статистики, является «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ). Согласно приказу МЗ РФ 3170 от 25.05.1997 г., учреждения здравоохранения РФ перешли на МКБ 10-го пересмотра, принятую ВОЗ. Главное нововведение в МКБ-10 — это использование алфавитно-цифровой системы кодирования (ранее была цифровая), предполагающей наличие в четырехзначной рубрике одной буквы, за которой следуют три цифры (например, Е.00.0-Е.99.9). Такая система позволила увеличить более чем в 2 раза размеры структуры кодирования. Вторая особенность состоит в том, что в МКБ-10 включены новые классы, позволяющие систематизировать не только болезни и причины смерти, но и условия, способствующие заболеваемости и смертности. В МКБ 10-го пересмотра отражены:• подробный перечень трехзначных рубрик и дополнительных четырехзначных подрубрик для кодирования заболеваемости, смертности и диагнозов, краткие табличные перечни причин смертности и заболеваемости;
• определения, стандарты и требования к отчетности, связанные с материнской, фетальной, перинатальной, неонатальной и младенческой смертностью;
• правила и инструкции, касающиеся кодирования основных причин смерти и кодирования основных состояний, обусловливающих заболеваемость.
МКБ-10 состоит из трех основных томов. 1 том (две части) содержит полный перечень известных в настоящее время заболеваний, патологических процессов и условий их реализации. Все указанные выше понятия разделены на 21 класс (причем не на едином принципе, а по нескольким признакам — этиологическому, анатомо-топографическому, возрастно-половому, и т.д.).
Классы обозначены буквой и вынесены в общее оглавление:I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (трехзначные рубрики (А00-В99)
II. Новообразования (C00-D48)
III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89)
ГѴ. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Е00-Е90)
V. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99)
VI. Болезни нервной системы (G00-G99)
VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата (H00-H59)
VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка (H60-H95)
IX. Болезни системы кровообращения (I00-I99)
X. Болезни органов дыхания (J00-J99)
XI. Болезни органов пищеварения (К00-К93)
XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99)
XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)
XIV Болезни мочеполовой системы (N00-N99)
XV. Беременность, роды и послеродовый период (О00-О99).
XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (Р00-Р96)
XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99).
XVIII. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99).
XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98).
XX. Внешние причины заболеваемости и смертности (V01-Y99).
XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращение в учреждения здравоохранения (Z00-Z99).
Нетрудно заметить, что классы сформированы неоднородно, особенно I, III ,IV, XIII, что затрудняет поиск кода заболевания. Например, грипп — инфекционное заболевание входит не в I, а в X класс, вероятно потому, что всегда связан с органами дыхания. Почему-то системные васкулиты входят не в класс сердечно-сосудистых заболеваний, а в XIII класс.
Для облегчения поиска кода полезно пользоваться «внутренним оглавлением», которое представлено на странице 27 и содержит перечень групп, входящих в каждый класс.
Также перечень групп имеется в начале каждого класса заболеваний, а затем каждая группа представлена конкретными болезнями в виде нозологических единиц, синдромов, патологических состояний, симптомов, травм, обстоятельств, условий и т.д. МКБ имеет иерархическую структуру с подразделами. Она обеспечивает идентификацию конкретной болезни и представление статистических данных по группам и классам, но коды имеют только отдельные болезни и процессы. Сердцевиной МКБ-10 является трехзначный буквенно-цифровой код, представленный латинской буквой и двумя цифрами, который служит минимальным уровнем кодирования. При необходимости с целью уточнения и детализации трехзначный код дополняется после точки четвертым знаком. Например, острый инфаркт миокарда — I21, острый инфаркт миокарда передней стенки — I21.0. Это так называемое интранозологическое кодирование форм, вариантов болезни. Кроме того, для некоторых заболеваний и процессов предусмотренно двойное кодирование. Главным кодом из них (код для основных статистических разработок) является код, помеченный вытянутым крестиком (f), вспомогательным (для специальных разработок) — код, помеченный звездочкой (*). Например, гломерулонефрит при синдроме Гудпасчера, с одной стороны, является заболеванием почек (класс XIV), с другой — системным васкулитом (класс XIII). Поэтому с одной стороны будет код N08*, а с другой будет стоять код M31f. Более важным кодом будет код М31, его и нужно использовать в свидетельстве о смерти.Некоторые трудности представляет поиск кода ятрогений, особенно когда они становятся основным заболеванием, основной причиной смерти. «Предсказуемые ятрогении» можно найти в конце некоторых рубрик. «Внезапные ятрогении» нужно искать в классе XIX.
На основе кодирования по трехзначным рубрикам (обязательный уровень) в 1 томе предложено использовать четыре перечня для статистики данных смертности:
1) перечень 1 — общая смертность, краткий перечень — 103 причины;
2) перечень 2 — общая смертность, отобранный перечень — 80 причин;
3) перечень 3 — младенческая и детская смертность — 67 причин;
4) перечень 4 — младенческая и детская смертность, отобранный перечень — 51 причина.
В перечень для статистической обработки данных заболеваемости включено 298 причин.
Кроме 1-го тома, содержащего полные и краткие перечни и набор кодов, существует 2-й том МКБ-10, представляющий собой инструкции по работе с МКБ, и 3-й том — алфавитный указатель заболеваний и процессов, облегчающий поиск необходимого кода.
Целью МКБ является создание условий для систематизированной регистрации, анализа и сравнения данных о заболеваемости и смертности в разных странах и регионах.
МКБ не предназначена и непригодна для интерпретации отдельных клинических случаев. Она не подменяет принятую номенклатуру болезней и рабочие классификации. Перефразируя выражение известного отечественного политика начала прошлого века для характеристики диагноза, можно сказать: «Диагноз не догма, а руководство к действию».
По поводу значения МКБ можно сказать: «МКБ не догма, а руководство к отчетности!»
На основе МКБ существует две основные группы отчетности: 1) отчетность, относящаяся к состоянию здоровья (заболевание с которым больной лежал в отделении). Естественно, что лежать он мог и с предварительным симптоматическим или синдромным диагнозом, но по поводу его жалоб проводились какие-то диагностические и лечебные мероприятия; 2) отчетность, относящаяся к «диагнозу больного», построенного по всем требованиям.
В связи с изложенным понятия «обращаемость», «заболеваемость», «смертность» отражают разные виды и уровни отчетности. При этом в статистике обращаемость, заболеваемость, смертность выражается как экстенсивный показатель, т.е. как общее число в расчете на тысячу или сто тысяч населения. Летальность — это процент умерших от заболевших, прошедших через стационар, т.е. — интенсивный показатель, который рассчитывается на случайную цифру. Кодирование по МКБ обращаемости, заболеваемости, смертности — это отражение и разных уровней диагноза: предварительного, этапного, окончательного.
Естественно, что такой полиморфизм отчетности не должен подрывать классических требований к диагнозу больного. Важно помнить, что название (номенклатура) болезни не определяет его диагностический уровень и место в диагнозе.
Так, пневмония, ами- лоидоз, сахарный диабет, панкреатит могут выступать как первичные заболевания, как самостоятельные нозологические единицы, а могут быть осложнениями других заболеваний. Используемая в настоящее время классификация пневмоний, разделяющая их на внутрибольничные и внебольничные, является эпидемиологической. Такой диагноз допустим только при поступлении, так как представляет пневмонию как группу, а не как нозологическую единицу. А диагноз «вторичная пневмония» на первом месте является вообще нелогичным, так как вторичная пневмония — это осложнение другого заболевания.Инфаркт миокарда, ишемический или геморрагический инсульты могут рассматриваться как «эквивалент нозологической единицы» в группах ишемической болезни сердца, цереброваскулярных болезней, а могут выступать как осложнение при установленных других причинах и условиях. Беременность является физиологическим состоянием, а не болезнью, поэтому может стоять в диагнозе на первом месте как причина обращаемости, и если беременность протекает без патологии. При наличии патологии беременности — патология должна стоять в диагнозе на первом месте.
Статистика заболеваемости и смертности неодинаковы. Опорным понятием для кодирования обращаемости и заболеваемости является понятие основное состояние (т.е. главное на момент кодирования), код его может принадлежать симптому, патологическому состоянию, синдрому или нозологической единице. Опорным понятием для кодирования смертности является первоначальная причина смерти, которая должна быть представлена нозологической единицей.
Таким образом, об одном больном в статистику может быть представлена с разных этапов множественная кодировка, которая будет отражать разные проблемы медицины.
Направленность нашего цикла предполагает научить студентов кодировать смертность. Для правильного поиска кода первоначальной причины смерти в сложных ситуациях в МКБ дается несколько рекомендаций:
Правило 1. Если может быть записан последовательный ряд событий, которые могли привести к смерти, то выбирают исходную причину из этого ряда.
Правило 2. Если ряд событий в свидетельстве о смерти непоследовательный или сомнительный, то для кодировки вынужденно выбирают непосредственную причину смерти.
Правило 3. Если состояние, выбранное согласно общему принципу или правилам 1 или 2, явно является прямым следствием другого состояния, указанного в части I или II, то для кодирования выбирают это первичное состояние.
Например, пневмония может рассматриваться как осложнение, т.е. следствие тяжелых изнурительных болезней (инфекций, злокачественных новообразований, особенно гемобластозов, травм головного или спинного мозга, инсульта и др.).
Некоторые послеоперационные осложнения (пневмония, кровотечение, тромбофлебит, тромбозы, эмболии, инфаркты, аспирация, ателектазы, острая почечная недостаточность) могут рассматриваться как прямое следствие операции, если есть патогенетическая связь между ними и осложнения развились не позднее 4 недель после операции. Основным заболеванием в таком случае выбирается заболевание, послужившее причиной операции.
Острые или терминальные болезни системы кровообращения, указанные как следствие злокачественного новообразования, сахарного диабета, бронхиальной астмы, при наличии патогенетической связи можно рассматривать как последовательный ряд событий.
Отдаленные последствия излеченных заболеваний, превратившиеся в самостоятельные «вторые болезни», можно рассматривать как основное заболевание и первоначальную причину смерти (например, гидроцефалия после отдаленного излеченного менингита, приобретенный порок сердца после отдаленного излеченного эндокардита и т.д.).
По ходу лекционного материала демонстрируются тома Международной классификации болезней 10-го пересмотра, разбираются примеры с поиском кода (в основном для кодирования смертности). Демонстрируется выборка при двойном кодировании и примеры кодирования ятрогенной патологии.