Лекция. ЗАКОНЫ ФОРМАЛЬНОЙ ЛОГИКИ В ДИАГНОСТИКЕ

Установление диагноза есть научно-познавательный процесс, так как он опирается на данные медицинской науки и научные методы, поэтому научно-теоретическая подготовка врача является совершенно необходимым предварительным условием для диагностики.

Законы формальной логики ни в медицинском вузе, ни после его окончания практически не изучаются. Они усваиваются современным врачом стихийно и эмпирически в процессе работы. Ликвидировать этот пробел в образовании будущих врачей должен цикл клинической патологической анатомии.

Диагностика — в переводе «распознавание». В ее основе лежит правильное клиническое мышление. При этом неверно думать, что для клинического мышления нужна какая-то особая «врачебная» логика, или что в ней общие законы преломляются в специфические законы логики диагноза. Правильное мышление (в том числе и врача) должно обладать следующими основными характеристиками:

• быть определенным, т.е. однозначным и конкретным;

• быть последовательным и лишенным логических противоречий;

• быть доказательным и достаточно обоснованным.

Эти требования любого (и врачебного) мышления реализуются в четырех законах логики.

Закон тождества характеризует определенность мышления. Требования закона тождества заключаются в том, чтобы понятие о предмете исследования (например, о симптоме или нозологической единице и т.д.) было точно определено и сохраняло свою однозначность на всех этапах мыслительного процесса. Закон тождества выражается формулой: «А» есть «А». При этом под «А» можно подразумевать какой угодно объект (процесс, признак процесса), лишь бы в ходе размышления раз взятое содержание представления об объекте оставалось постоянным.

Нарушения закона тождества чрезвычайно разнообразны и встречаются часто.

Например, «внутрибольничная» и «внебольничная» пневмония — понятия неконкретные, так как эти заболевания могут иметь разнообразную этиологию, патогенез и характер течения. Кроме того, первичной гриппозной пневмонией или вторичной гипостатической пневмонией можно заболеть как вне больницы, так и в ней. Гипертрофическую кардиомиопатию нельзя отождествлять с гипертрофией миокарда, врожденную патологию — поликистоз почек — с множественными кистами почек, — это будет подмена понятий. Причина смерти — понятие неконкретное, так как есть непосредственная и основная причины смерти, отражающие разные этапы пато- и тана- тогенеза. Обтурация сосуда тромботическими массами — понятие неконкретное, так как может быть обусловлена или местным тромбозом, или тромбоэмболией. В приводимых ранее примерах инфаркт миокарда или инсульт могут быть обусловлены разными причинами и в одних случаях быть эквивалентами нозологических единиц, а в других — осложнениями. Как видим, если используются неконкретные понятия или происходит подмена одного понятия другим, это приведет к неправильному пониманию патогенеза, сути процесса и как следствие — к неправильному диагнозу больного.

Суть второго закона логики — закона непротиворечия (в некоторых источниках — закон противоречия) — состоит в недопустимости логического противоречия во всяком истинном высказывании.

«Не могут быть истинными два несовместимых высказывания об одном и том же предмете в одно и то же время, в одном и том же отношении. Одно из них будет обязательно ложным».

Нарушение закона непротиворечия проявляется в том, что мысль истинная утверждается одновременно с мыслью противоположной. Например, «это заболевание инфекционное» и «это заболевание не инфекционное». Ответ должен быть однозначным. Нарушение закона непротиворечия возникает в случаях, когда диагностическая гипотеза основывается на части клинической симптоматики, а другие признаки заболевания, противоречащие высказанному суждению, не учитываются. Например, врач ставит диагноз «ИБС. Гипертрофия миокарда», не замечая, что ишемия и гипертрофия, по сути, противоположны, то есть гипертрофия не может быть следствием ишемии. Или врач ставит диагноз «ДВС-синдром» и как осложнения его приводит «множественные тромбоэмболии». Это явное противоречие, так как при ДВС-синдроме нарушается деятельность свертывающей и противосвертывающей систем, кровь остается жидкой, и лишь в капиллярах образуются сладжи и слепки из фибрина, тромбов, а значит, и тромбоэмболий быть не может. Другой показательный пример — судебно-медицинский эксперт описывает коронарные сосуды погибшего молодого человека как неизмененные, полностью проходимые и выставляет диагноз «Ишемическая болезнь сердца» (комментарий не требуется). С другой стороны, закон непротиворечия не отменяет наличия объективных противоречий в процессах окружающего нас мира, диалектического закона «единства и борьбы противоположностей», он указывает лишь на ложность в данный момент одной из двух мыслей.

Закон исключенного третьего, вытекающий из закона непротиворечия, является сложным для понимания, поскольку в философских трактатах сформулирован так: «Одно из двух противоречивых суждений должно быть либо истинным, либо ложным, третьего не дано».

Действие закона исключенного третьего ограничивается тремя следующими ситуациями.

Во-первых, если одно суждение утверждает что-либо в отношении единичного предмета, а другое суждение это же отрицает. Так, из двух суждений: «у больного есть пневмония» и «у больного нет пневмонии» одно истинно, а другое ложно, и никакого третьего суждения на этот счет быть не может.

Во-вторых, если одно суждение что-либо утверждает в отношении целого класса предметов, а другое отрицает это же относительно части предметов этого класса. Например, абсолютно доказано, что для ревматических заболеваний (коллагенозов) характерна системная дезорганизация соединительной ткани. При биопсийном исследовании признаков системной дезорганизации не выявлено, тем не менее выставляется диагноз «Системная склеродермия», при этом допуская частичное противоречие.

В-третьих, если суждение отрицает что-либо в отношении целого класса предметов, а второе суждение утверждает то же самое в отношении части класса.

Закон достаточного основания гласит: «Всякая мысль, чтобы стать достоверной, должна быть обоснована другими положениями, истинность которых доказана или самоочевидна». К сожалению, иногда ссылаясь на данные литературы, имеющие различно обоснованные выводы и рекомендации, врачи доверяются им целиком и строят на них свои выводы. Часто же углубленный анализ этих первоисточников обнаруживает недостаточную достоверность выводов и рекомендаций и приводит врача к ошибочному заключению или диагнозу.

Остановимся на вопросе, что «самоочевидно»? Это факт, не требующий доказательства. Например, наружное кровотечение, желтуха и др. Что значит «доказано»? Это значит статистически достоверно, т.е. на 95%, или ошибка менее 0,05. Поэтому врачу целесообразно мысленно соизмерять свою уверенность в диагнозе как бы в процентах и добиваться необходимого уровня.

Нарушения закона достаточного основания в практике настолько часто встречаются, что можно наблюдать их ежедневно. Наиболее характерная ошибка, обусловленная нарушением этого закона, выражается в гипердиагностике заболеваний и процессов у больного. Например, в истории болезни написано, что больной перенес 4 инфаркта миокарда (со слов больного) и эта информация переносится в диагноз, а при вскрытии умершего ни одного рубца в сердце не обнаруживается. Вероятно, больной перенес не инфаркты, а тяжелые приступы стенокардии.

Очень часто врачи выставляют в диагноз печеночно-почечную недостаточность, нередко добавляя характеристики «токсический нефрит», «токсический гепатит». При этом показатели функциональных проб по этим органам в анализах истории болезни находятся в пределах нормы. На вопрос патологоанатома, на каком основании поставлены эти позиции в диагноз, следует ответ, что это часто бывает. Такие врачи, вероятно, забывают, что диагноз — это отражение объективной реальности, а не перечень гипотез.

Реализация закона достаточного основания в практике достигается использованием высокодостоверных методов диагностики. В ряду таких методов часто непреходящее значение имеет метод биопсийного исследования.

В заключение нужно сказать, что законы формальной логики не заменяют мышления врача, а помогают правильно направить диагностическую мысль. Перефразируя уже известное нам выражение, подчеркнем: «Законы логики не догма, а руководство к мышлению»!