Макроскопическое исследование

Для патологоанатомического исследования могут быть доставлены:

1) часть почки с опухолью - после резекции почки, которая может быть выполнена при небольших размерах новообразования (до 3- 5 см), при опухоли единственной (например, подковообразной) почки, в случаях двустороннего опухолевого поражения или при наличии сопутствующей патологии контрлатеральной почки, такой как мочекаменная болезнь, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, нефросклероз;

2) почка с опухолью после нефрэктомии, в том числе лапараско- пической (все более широко распространяется в последние годы), выполняемой при раке T1-T2 N0;

3) почка с опухолевым узлом после радикальной нефрэктомии, с окружающей околопочечной жировой клетчаткой, иногда с ипсилате- ральным надпочечником (удаляется, как правило, при локализации опухоли в верхнем полюсе или когда имеется субтотальное поражение органа) и регионарными лимфатическими узлами, причем последние могут быть присланы отдельно;

4) почка с новообразованием после нефрэктомии и предоперационной рентгеноэндоваскулярной окклюзии (РЭО), при этом, в качестве окклюзирующих средств могут быть использованы аутоткани, синтетические (органические и неорганические) вещества, баллоны-катетеры, спирали и жидкие композиции, которые быстро подвергаются "застыванию" (полимеризации) в сосудистом русле.

5) рак почек имеет тенденцию к формированию опухолевых тромбов с распространением последних по почечной и нижней полой венам вплоть до правого предсердия (венозная инвазия имеет место у 4-10% пациентов с раком почек), поэтому на исследование могут доставляться и опухолевые тромбы, причем как в едином блоке C почкой, так и отдельно, иногда с резецированным участком стенки пораженной вены.

Анатомически в почке различают: верхний и нижний полюсы (extremitas superior et inferior), латеральный и медиальный края (margo lateralis et mediaiis), переднюю и заднюю поверхности (facies anterior et posterior).

Перед фиксацией препарата необходимо провести разрез опухо- ііи от капсулы почки до лоханки. Желательно стараться предварительно не удалять окружающую жировую клетчатку, так как опухоль может прастать в последнюю, а предварительное "вылущивание" органа может в дальнейшем затруднить поиск возможных участков инвазии, i Іочку обычно берут в левую руку так, чтобы к ладони были обращены ее ворота, а выпуклая поверхность была направлена кверху; большой палец левой руки располагается с одной стороны почки, а остальные четыре пальца - с другой. Для того чтобы почка не выскальзывала, между ней и рукой можно подложить салфетку. Захватив почку указанным образом, одним движением большого секционного (или ампутационного) ножа разрезают почку по выпуклой поверхности на две половины, соединенные лоханкой, начиная у конца почки, противоположного вырезающему, и заканчивая у конца, обращенного к исследователю. NB! Следует соблюдать осторожность, так как патологические образования почки, в частности кисты, в большинстве случаев имеют содержимое. Кроме того, необходимо следить за тем, чтобы почка была разрезана ровно посередине, иначе дальнейшее вскрытие лоханки и участка мочеточника может быть затруднено. B области нижнего полюса разрез углубляют ножницами.

При описании препарата необходимо указать:

1) размеры почки с опухолью и окружающей жировой клетчаткой;

2) одиночный опухолевый узел или множественные узлы (изолированные, сливающиеся между собой); величину и топографию образования в пределах почки (верхний или нижний полюс, центральная часть, только в корковом слое или распространяется на мозговое вещество);

3) размеры новообразования (обязательно - в наибольшем измерении);

4) границы опухоли по отношению к паренхиме почки (четкие или размытые, наличие или отсутствие капсулы);

5) врастание в капсулу почки и лоханку (есть, нет);

6) выход опухолевых масс за пределы контура почки и, в случае визуально определяемого распространения образования на окружающие ткани и органы, локализацию прорастания (надпочечник, околопочечная клетчатка);

7) отношение образования к сосудистой ножке (есть или нет врастание в просвет сосуда);

8) вид опухоли на разрезе (цвет, равномерность окраски, наличие кист и их содержимое, кровоизлияния, некрозы);

9) наличиелимфатическихузлов, их количество, величину, консистенцию, вид на разрезе;

10) состояние паренхимы почки вне образования (капсула снимается легко или с усилием, поверхность под капсулой, рисунок и цвет на разрезе, толщина коркового слоя, наличие других образований, в том числе рубцов, кист);

11) состояние почечных лоханок и мочеточника (объем, вид слизистой оболочки, содержимое и др ).

Макропрепарат фиксируется в емкости не менее чем на 1/3 превышающей его объем.

Для микроскопического исследования необходимо вырезать:

а) кусочки опухоли (обычно не менее десяти) из различных участков образования, по возможности, без кровоизлияний и некрозов;

б) фрагменты на границе опухоли и паренхимы почки;

в) участки прорастания опухоли в паранефральную клетчатку, лоханку, сосудистую ножку;

г) капсулу почки и паранефральную клетчатку в проекции новообразования, даже при отсутствии видимых признаков инвазии;

д) надпочечник (если имеется);

е) жировую клетчатку почечного синуса;

ж) опухолевый тромб со стенкой вены (если имеется);

з) все лимфатические узлы.

Так как лимфаденэктомия при раке почки подразумевает удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающими магистральные сосуды на стороне поражения, от уровня ножек диафрагмы, непосредственно ниже отхождения верхней брыжеечной артерии, до бифуркации аорты и нижней полой вены, то клетчатку необходимо исследовать как можно более тщательно. Если лимфатические узлы визуально и пальпаторно не определяются, то необходимо брать максимальное количество кусочков (как правило, не меньше двадцати) из различных, наиболее плотных участков жировой клетчатки.

Необходимо отметить, что наиболее оптимальным вариантом, безусловно, является совместное изучение и вырезка операционного материала патологом и хирургом-урологом. Ha базе СПб ГУЗ "ГПАБ" проводился ретроспективный анализ 200 случаев почечно-клеточного рака (ПКР) после радикальных нефрэктомий, выполненных в Городской многопрофильной больнице № 2. B том числе, сличались данные о стадии заболевания (по системе TNM), указанные в заключительном клиническом диагнозе или эпикризе историй болезни пациентов, и сведения об анатомическом распространении ПКР по результатам патогистологического исследования - pTNM. Когда исследование опухоли патологоанатомом проводилось самостоятельно (124 случая), совпадение стадии заболевания по системе TNM имело место лишь в 13% наблюдений, а в 87 % случаев стадия либо не совпадала (44 %), либо не была указана в заключительном клиническом диагнозе (43 %). После совместного исследования макропрепаратов почек с ПКР (76 случаев), совпадение стадии заболевания имело место уже в 63 %

Hii(иііп/и'ііии, в 11 % случаев стадия не была указана клиницистами, а в ,’і*"., не совпадала сданными постхирургического исследования. Ta- MiM образом, в случаях, когда производилось совместное исследование мпкропрепарата почки с новообразованием урологом и патоло- іом. /достоверно чаще имело место совпадение клинических и морфо- іннических данных о стадии анатомического распространения омухопевого поражения по системе TNM (χ²=54,69; p