МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА

Большое значение для диагностики приобретает детальное знакомство с историей болезни, поскольку в последнее время в связи с массивным применением антибиотиков морфологическая картина сепсиса может быть стертой.

Однако в любом случае после осмотра трупа и обнаружения макроскопических признаков сепсиса необходимо обязательно взять материал для микробиологического исследования - кровь (лучше из полости сердца), фрагменты сердца, печени, почек, селезенки, головного мозга, а также материал из первичного сеп­тического очага (входных ворот) и метастатических септических очагов.

Информацию об имеющейся микрофлоре можно получить, исследуя цитологические препараты - отпечатки с органов и вход­ных ворот (первичного септического очага), включая тромбы в венах при их катетеризации. Диагностика сепсиса требует тщатель­ного микроскопического исследования, поэтому необходимо пользоваться только парафиновыми, желательно тонкими (не бо­лее 5 мк) срезами.

При диагностике сепсиса следует обязательно использовать морфологические методы обнаружения в тканях микроорганизмов.

Помогает в оценке материала окраска срезов на фибрин (по Грам-Вейгерту или по Зербино), выявление гранулоцитов по Гольд- ману (в замороженных срезах). Выявление в цитологических пре­паратах катионных белков лейкоцитов, гликогена, миелоперокси- дазы нейтрофильных гранулоцитов позволит оценить их морфофунк­циональные свойства.

Большое значение в диагностике сепсиса придается факту обнаружения микроорганизмов в крови - бактериемии, либо фун- гемии. Бактериемия (как часто называют этот симптом вне зави­симости от выявленного возбудителя) обычно регистрируется мик­робиологически, но может быть констатирована морфологически­ми методами по обнаружению в гистологических препаратах микроорганизмов в просветах сосудов и капилляров, а также в цитологических мазках-отпечатках с органов. В особых случаях мик­робы в просвете сосудов и капилляров можно обнаружить, при­меняя иммуногистохимическую (включая иммунофлуоресцентный метод Кунса) обработку препаратов.

Однако установлено, что само по себе нахождение микро­бов в кровотоке, а также в крови трупа, еще не доказывает нали­чие сепсиса. Описана транзиторная бактериемия при удалении зуба (Войно-Ясенецкий М.В., 1980) и даже после чистки зубов (при парадонтите). Бактериемия характерна для обычного и септичес­кого течения многих инфекционных болезней (например, брюшно­го тифа, туберкулеза). В то же время не для всех инфекционных болезней этот симптом является обязательным и постоянным (как, например, при дизентерии, холере). Более того, даже при неко­торых бесспорных случаях сепсиса вследствие неравномерного (периодического) размножения в тканях больного микроорганиз­мов, а также вследствие многих других причин, например, нару­шений технологии взятия материала, трудностей выделения не­которых видов возбудителей (например, анаэробов), и, конеч­но, интенсивной терапии, особенно с применением антибиотиков, по данным разных авторов только в 25-80 % удается получить по­ложительные высевы микроорганизмов (Зиневич В.П., 1990; За­вада Н.В., и др., 2003).

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА СЕПСИСА

Сепсис, как правило, развивается из местных очагов ин­фекции, которые в большинстве случаев являются входными воротами инфекции. Иногда входные ворота и местный (пер­вичный) очаг инфекции могут не совпадать по локализации. Может также случиться заживление местного очага инфекции при развив­шемся сепсисе. Локализация входных ворот и/или первичного очага в разных тканях и органах - коже, миндалинах, кариозных зубах, репродуктивной, мочеполовой и других системах определяет не­которые особенности его клинико-анатомических проявлений.

До сих пор остается неясным, почему микробы, порой в не­значительном количестве попавшие, например, на кончике швей­ной иглы, рыбьей кости или на другом ранящем предмете, могут за несколько часов быстро размножиться и вызвать сепсис или септический шок. По некоторым данным (Кузин М.И., 1981), сеп­сис обычно возникает при наличии в 1 г ткани первичного септи­ческого очага (входных ворот) 10⁵-1 (Гмикроорганизмов. Имеются сведения о более выраженных патогенных и вирулентных свойствах микробов, вызывающих сепсис (Цинзерлинг А.В., 1993).

Для сепсиса более характерно гематогенное распространение микроорганизмов. В литературе обсуждается концепция "non bacterial clinical sepsis", когда бактерии вследствие бактериальной трансло­кации циркулируют между кишечником и печенью по системе ворот­ной вены, не достигая общего кровотока, но поддерживают про­лонгированную активацию "воспалительного каскада". Подобные наблюдения дают основания пересмотреть роль бактериемии как основного пускового механизма в патогенезе сепсиса. Постепенно приходят к выводу, что не только циркуляция в крови живых бакте­рий как таковых определяет риск развития, тяжесть проявления и исход септического процесса. Детальное изучение в последние 10- 15 лет некоторых компонентов бактериальных клеток показало ог­ромную их роль в патогенезе многих заболеваний и состояний чело­века. Прежде всего, это индукция липополисахаридами грамотри- цательных бактерий в клетках организма цитокинов (фактора некроза опухоли и интерлейкинов) в качестве пусковых факторов синдрома системного воспалительного ответа и др.

Известны десятки медиаторов, участвующих в "воспалитель­ном каскаде": это, в основном, эйкозаноиды (простатландины, лейкотриены, тромбоксаны), интерлейкины, фактор некроза опу­холи, система комплемента, адгезирующие молекулы, протео- литические энзимы, фактор, повреждающий эндотелий, фактор, активирующий тромбоциты и др. Все эти медиаторы синтезируют­ся клетками организма хозяина, например, эйкозаноиды - нейт- рофилами, макрофагами или моноцитами, цитокины - активиро­ванными фагоцитами и лимфоцитами.

Попадание в стерильные среды хозяина бактерий и их фраг­ментов в небольших количествах может носить случайный харак­тер и в этих случаях воспаление не возникает. Поступление тех же бактерий в кровоток в достаточно большой дозе сопровождается бурной воспалительной реакцией вплоть до шока. Предполагает­ся, что в организме хозяина существует система регуляции вос­палительного ответа на уровне инактивации или торможения фаго­цитов, которое зависит от количества молекул микробного проис­хождения. При достижении в первичном очаге критического уровня содержания микробов (10⁴— 10⁵ микробных тел/г тканей очага) ме­стные факторы защиты не в состоянии сдерживать в его пределах продукты этого очага.

Основываясь на концепции гомеостаза, клиника так называ­емого "небактериального" сепсиса, а фактически интоксикации (эндотоксикоза), может быть обусловлена избыточным поступле­нием в кровь активаторов биологически активных веществ при не­достатке или отсутствии ингибиторов. При этом активированным макрофагам, выделяющим биологически активные вещества, отводится центральная роль в генезе полиорганной недостаточно­сти при сепсисе, отодвигая на второй план бактерии и даже эн­дотоксин. Что касается продуктов метаболизма бактерий, то пос­ледние поступают во внутреннюю среду макроорганизма из мест бактериального размножения.

Многие заболевания и патологические состояния человека связаны с нарушением симбиотических взаимоотношений организ­ма хозяина с его микрофлорой. Сепсис, септический шок и ас­социированная с сепсисом полиорганная недостаточность (дисфункция) наиболее ярко отражают серьезные последствия таких нарушений и могут быть отнесены к типу "микрофлора про- тивхозяина", что делает неизбежным в таких ситуациях примене­ние антибиотиков и других, достаточно агрессивных мер с целью восстановления гомеостаза.

Все это является ярким подтверждением положения Г. Селье, что на ранних этапах развития патологического процесса реакция на инфекцию в виде выброса во внутреннюю среду медиаторов вос­паления (простагландинов, цитокинов и т.д.) является адаптивной. С одной стороны, это повышение способности фагоцитов уничто­жать бактерии посредством действия мощных оксидантов, свобод­ных радикалов и протеаз, а с другой - освобождение повреждаю­щих активных веществ из эндотелия микрососудов. Все это стано­вится одной из причин системного поражения эндотелия и приводит к тяжелым дисфункциям основных органов жизнеобеспечения. Тог­да эти реакции являются мощными агрессивными факторами, при­водящими к развитию либо эндотоксического шока, либо сеп­сиса (при размножении микроорганизмов).

Большое значение в развитии сепсиса придается состоянию макроорганизма (Давыдовский И.В., 1956), особенно поврежде­нию неспецифического звена резистентности - нейтрофильных гранулоцитов (НГ), проявляющемуся, в частности, нейтропени- ей, снижением бактерицидной способности НГ (Саркисов Д.С, Пальцын А.А., 1992) и обусловленному другими врожденными или приобретенными нарушениями иммунитета. Накоплены также дан­ные о немаловажной роли в возникновении и развитии сепсиса дефектов специфического звена иммунной системы и, в первую очередь, недостаточности Т-клеточного иммунитета, снижении количества иммуноглобулинов различных классов (недостаточность гуморального звена иммунитета), из-за чего ослабевает удаление изтканей микроорганизмов.

По современным представлениям сепсис развивается в ус­ловиях первичного или вторичного иммунодефицита, на фоне ко­торого имеет место дефектность супрессорного звена и, вслед­ствие этого, растормаживание аллергических и аутоаллергичес­ких реакций, наличие дискоординированного иммунного ответа.

В последнее время показано, что наряду с первичными на­рушениями резистентности организма и последующим углублени­ем имевшегося иммунодефицита при сепсисе развиваются имму­нопатологические процессы, в частности, реакции немедленной и замедленной гиперчувствительности.

Изменения лимфоиднои ткани складываются из проявлений дисфункции и недостаточности лимфоиднои системы, а также развития гиперпластических, компенсаторно-приспособительных процессов, которые оказываются значительно сниженными при септицемии (Гуревич П.С, Барсуков B.C., 1983).

Персистенция микробного очага может привести к формиро­ванию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), которые с JgG стимулируют образование Т-супрессоров (СД-8), что усугубляет дефицит иммунитета. ЦИК с помощью Fc-фрагмента JgG и СЗ компонента комплемента соединяются с рецепторами эндотели- оцитов капилляров и сосудов, обуславливая их повышенную про­ницаемость. Кроме того, высокий уровень ЦИК в крови, наличие фиксированных компонентов иммунных комплексов в стенке сосу­да вызывают характерные для сепсиса системный деструктивный васкулит, некротический артериит, капиллярит, тромбофлебит. Поражение сосудов во многом определяет появление и распрост­ранение септических пиемических очагов. Таким образом, нару­шенные защитные реакции макроорганизма при сепсисе не в состоянии локализовать инфекционный процесс.

Для попавших в макроорганизм микробов кровь не может быть местом длительного обитания, являясь транспортной средой, в которой они перемещаются, в том числе во фрагментах тромба- эмбола или внутри фагоцитов (Саркисов Д.С. и др., 1990). Раз­множение возбудителей в организме происходит, очевидно, глав­ным образом, в тканях, а также при адгезии и колонизации мик­робов на поверхности эндотелиоцитов. После фиксации микробов возникает более или менее выраженная (в зависимости от резис­тентности макроорганизма) локальная клеточная воспалительная реакция, приводящая к формированию микроабсцессов, которые порой вследствие их очень незначительных размеров и относительно небольшого количества, не всегда выявляются при макроскопи­ческом исследовании. В таких случаях процесс, особенно если он развивается скоротечно, и метастатические очаги воспаления не успевают развиться, называют септицемией.

Итак, нет принципиальных морфопатогенетических осно­ваний проводить резкую грань между септицемией и септико- пиемией, являющихся, по сути, последовательными стадия­ми одного процесса - сепсиса (Балябин А.А., 1983; Смоль- янников А.В., Саркисов Д.С, 1982).

Необходимо еще раз подчеркнуть, что сепсис - это инфек­ционный процесс и сепсиса без микробов принципиально быть не может. Микроорганизмы могут микробиологически не обнаруживаться в разные фазы развития сепсиса, но морфологи­ческие признаки инфекционного процесса имеются и патоморфо­лог обязательно должен стремиться выявить возбудителей в тка­нях, а также тканевую реакцию (или отсутствие ее) на микробы (Белянин В.Л., Аравийский Р.А., 2003). Возможно полное осво­бождение организма от возбудителей сепсиса под влиянием ин­тенсивной терапии. Однако при сохранении клинических и морфо­логических проявлений интоксикации или шока такой патологичес­кий процесс будет иметь уже другое патогенетическое содержание, и иметь другое название - эндотоксикоз, либо инфекционно-ток­сический (эндотоксический) шок.