Морфологическая (научно-практическая) классификация опухолей человека1

¹ Международный союз против рака в 1958 г. с участием онкологов CCCP утвердил гистологическую номенклатуру опухолей человека; она и положена в основу классификации, приводимой ниже. Даются лишь самые основные формы.

матоз легких

Ниже дается ряд примечаний к отдельным разделам классификации, а также и к некоторым новообразованиям.

B разделе A фигурируют новообразования, встречающиеся в самых различных органах тела. Они являются, следовательно, общими для тех или иных тканей, и по их морфологической структуре часто невозможно с достаточной точностью судить об области тела или об органе, где такие опухоли возникли. Таковы аденомы, липомы, фибромы, лейомиомы и соответствующие им злокачественные разновидности.

Это не значит, что указанные опухоли распределены в организме равномерно и что их структура всегда полностью обезличена. Аденома грудной железы — самая частая по локализации среди аденом вообще; структурно она несколько отличается от аденом почек, легких, желудка и т. д. Лейомиома — типичная опухоль матки; структурно, однако, она совершенно неотличима от миом желудка, кишечника. Параганглиомы (ахромафиновые, могут исходить не только из каротидной железы, но и из микроскопических параганглий аорты, разных артерий, располагаться по ходу блуждающего нерва И т.д.

При нарастающей анаплазии в опухолях исчезают всякие морфологические ориентиры, с помощью которых можно было бы определить локализацию и гистогенез. Ряд авторов в такого рода случаях предпочитает говорить о цитобластомах. Примером такой «цитотипической» опухоли, утратившей всякие следы гистиотипа, может» быть «круглоклеточная саркома», которая на самом деле является то «мелкоклеточным раком» (например, легкого), то лимфосаркомой, то симпатогониомой и т.д. B то же время, имея перед собой препарат скирра (фиброзный рак), патолог невольно ориентируется в направлении опухоли грудной железы или желудка, где такой рак по преимуществу наблюдается.

B разделе B мы находим огромное количество специальных наименований, объективно свидетельствующих о значении локализации, т. e. ткани или органа, где возникла опухоль. B силу этого и в самой номенклатуре часто содержатся названия органа (одонтома, гепатома, менингеома, синовиома, текома и т.д.). Однако и в этом разделе соответствующие злокачественные разновидности часто бывают лишены опознавательных признаков или такие признаки выявляются особыми способами. Картину коллоидного рака желудка можно распознать по отдаленным метастазам, например в яичники, поскольку перстневидные клетки этого рака, содержащие слизь, очень типичны для него. Аналогичный опознавательный критерий мы имеем иногда при злокачественной гепатоме, метастатические узлы которой в легких могут содержать желчные пигменты, окрашивающие эти узлы в ярко-зеленый цвет (рис. 191).

Из приведенных примеров следует, что опухоли, в том числе и злокачественные, могут получать некоторые черты органной специфики, и эта специфика может быть вскрыта. Иногда же она вскрывается только функциональными или биохимическими методами исследования, а именно определением инсулина в загадочной опухоли поджелудочной железы или определением норадреналина в опухоли, исходящей из медуллярного вещества надпочечника.

Доброкачественные новообразования, значащиеся в разделе Б, обычно хорошо распознаются морфологически, не говоря о том, что они часто оказывают типичное действие на организм своими гормонами и секретами. Таковы кортикальные аденомы и хромаффиномы надпочечников; целый ряд опухолей яичников, гипофиза, зобной железы относится сюда же.

B числе опухолей с отчетливым гормональным эффектом значатся: в яичниках — арренобластомы, фолликуломы, в гипофизе — аденомы (с синдромом Иценко—Кушинга, с акромегалией), взобной железе — тимомы(с синдромом миастении) и т. п.

Из приведенной выше классификации выпали все подразделения частных опухолей. Так, среди аденом на практике фигурируют различные формы фиброаденом, приэгом не всегда удается убедительно показать, какой компонент в них является ведущим — фиброматозный или аденоматозный. Правильнееполагать, чторечьидетосопряженном росте обоих компонентов, об их первичной и тесной интеграции.

Ho и в рамках гистотипических опухолей, состоящих из какой-то одной ткани (фибромы, липомы, ангиомы и т. д.), имеется много разновидностей как в отношении богатства волокнистыми структурами, характера этих структур, так и в отношении клеточного состава. Фиброма может быть поэтому мягкой, богатой клетками и плотной, келоидной; ее клеточный состав может походить на гистиоциты (г и с т и о ц и т о м а), которые, поглощая липоиды, иногда придают опухоли характер к с а н т о м ы или фиброксантомы. Рост фибром бывает инфильтрирующим (инвазивная фиброма, или десмоид). Миксома представляет собой, по-видимому, слизистоперерожденную фиброму. Липома также имеет несколько разновидностей. Одна из них — г и б e p н о м а — характеризуется эмбриональной мелкокапельной композицией жировых клеток, как это наблюдается у детей раннего грудного возраста¹.

Приуроченность доброкачественных и злокачественных опухолей к определенным органам тела (раздел Б) не является абсолютной. Так, карци- ноиды могут быть за пределами желудочно-кишечного тракта, эндометрио- ма — за пределами матки и ее придатков, хорионэпителиома может наблюдаться у мужчин и притом не в половых органах, тиреоидная струма изредка отмечается в яичниках, глиома описана в легких и т. д.

При анализе классификации и номенклатуры и при параллельном изучении самих опухолей уже давно возник вопрос о значительной засоренности классификации псевдоопухолевыми процессами^{[159] [160], которые было бы правильнее отнести то к порокам развития, т. e. тератоидам1, то к реактивным процес- сам той или иной этиологии.}

B то же время тератоиды, так же как и гамартомы и хористомы, являются важной группой в общей массе предраковых состояний (см. ниже).

Более трудной задачей является отграничение истинных опухолей от реактивных и компенсаторно-приспособительных гиперплазий. B первую очередь это относится к аденомам желез внутренней секреции, например к струмам щитовидной железы, надпочечников, к фиброаденомам грудных желез, к миомам матки. M. Ф. Глазунов относит эти процессы кдисгормо- нальным гиперплазиям главным образом климактерического периода. Гиперплазия паращитовидной железы при различных нарушениях известкового обмена практически неотличима от аденомы той же железы как первичной опухоли, порождающей аналогичные расстройства обмена. Реактивный эндометриоз матки, яичников не имеет четких границ с эндометриомой как опухолью. Можно вообще сомневаться в существовании такой опухоли. Аналогичные сомнения возникают в отношении одонтом, цементом, полипов и поли- позов желудочно-кишечного тракта(рис. 192), энтерокистом и т. п. Эти«опу- холи», как и подавляющее большинство ангиом, правильнее всего относить к дисэмбриоплазиям, т. e. к порокам развития.

K реактивным «опухолям» относятся: избыточный рост грануляций при длительном незаживлении ран, избыточно развитые костные мозоли при сращении переломов.

Присоединение к истинным опухолям всех лейкозов, включая ретикуло- зы, лимфомы, лимфогранулематоз, также еще не нашло вполне достаточных обоснований.

Из классификации следует, что главная масса опухолей имеет эпителиальное происхождение (рак, аденома). Возможно, это связано с тем, что эпителий больше всего подвержен внешним раздражениям и его регенерация на протяжении жизни идет особенно оживленно. Теория давно нащупала связи между опухолевыми и регенеративными процессами. Bo внутренних органах элементы паренхимы (т. e. эпителия) находятся также в состоянии особой функциональной напряженности.

B общей онкологической смертности ракзанимает82,5% (Москва, 1948— 1957; на основании анализа 9913 опухолей), саркомы — 4,4%, а включая лейкозы и близкие к ним процессы, — 14%^{[161] [162]}.

Соотношение раков и сарком резко меняется в связи с возрастом; у молодых людей и детей саркомы составляют свыше 90% встречающихся у них злокачественных новообразований, к40 годам— 50%, а у пожилых — только 10%.

Существенные изменения произошли в частной классификации сарком в связи с раскрытием гистогенеза многих из них: саркома миогенная (лейо- миосаркома, рабдомиосаркома), ретикулярная («ретотельсаркома», лимфосаркома), глиальная, миелогенная (эндостальная), хрящевая, костная, синовиальная и др.

B подразделении злокачественных новообразований на раки и саркомы не следует усматривать какой-то особой принципиальности. Действительно, один и тот же канцероген, воздействующий на поверхность кожи, вызывает рак, т. e. эпителиальную опухоль, при введении же канцерогена под кожу приводит к развитию саркомы. Длительная перевивка рака, например мышиной аденокарциномы Эрлиха, часто приводит к превращению ее в саркому.

Внешне саркома отличается гладкой, однородной поверхностью разреза, напоминая по консистенции мясо, — признаки ориентировочные, не очень точные.

Рис. 192. Полипоз сигмовидной и прямойкишки с переходом в рак в среднем и нижнем отрезке препарата. Операция резекции кишки по поводу непроходимости.

Обозначение «смешанные опухоли» применяется в настоящее время почти исключительно в отношении различных пороков развития, т. e. тератоидов. Фактически, следовательно, «смешанные опухоли» не являются истинными опухолями; они лишь могут стать таковыми, т. e. тератомами или тератобластомами.

T e p а т о и д ы подразделяются на экстрагенитальные и генитальные.

Экстрагенитальные тератоиды располагаются обычно близ средней линии тела. K числу их относятся: epignathus, сакрококцигеальные, интракраниальные, интраторакальные и ретроперитонеальные тератоиды.

Epignathus — тератоид верхней челюсти, имеет вид новообразования, выступающего из полости рта. Epignathus сформирован из рудиментов разных органов и тканей (кости, кожа, кишечник, нервнаяткань и т.д). Общая композиция этих тканей обычно соответствует их естественному взаиморасположению; так, части респираторного тракта располагаются тесно с кусочками хряща (рудименты бронхов), части кишечника имеют нетолькоэпителиаль- ную выстилку, но и гладкую мускулатуру; нервная ткань сочетается с тканью оболочек.

Речь идет о порочном развитии полипотентных клеток плода, отделившихся в раннем эмбриональном периоде.

Сакрококцигеальные тератоиды по строению напоминают epignathus, но располагаются в области крестца и копчика. Они растут в полость таза. B противоположность epignathus, при котором младенцы погибают во время или тотчас после родов, дети с сакрококцигеальными тератоидами могут долго жить, и тератоид может стать тератомой за счет анапластических разрастаний плоского эпителия.

Интракраниальные тератоиды наблюдаются близ основания черепа и по соседству с gl. ріпеаІіз. Иногда их принимаютза истинные опухоли последней. По своей структуре они близки к epignathus. Ранняя слепота и психическая неполноценность характерны для этой локализации. Отмечаются превращения в тератому.

Интраторакальные тератоиды менее сложны по структуре, чем предыдущие. Обычно они имеют строение многокамерной кисты и располагаются, как правило, в переднем средостении, вызывая с возрастом некоторые смещения и расстройства со стороны легких, сердца и крупных сосудов. Злокачественные тератомы из этих тератоидов возникают почти исключительно у лиц мужского пола.

Ретроперитонеальные тератоиды напоминают предыдущиепо своей структуре, могут достигать огромных размеров, но редко малигнизируются. Исходят из забрюшинных тканей верхнего отдела живота.

T e p а т о и д ы п о л о в ы x ж e л e з. Главная масса их отмечается в яичниках и имеет вид кист, выполненных вязким маслянистым секретом сальных желез и волосами. B отличие от обычных дермоидов, например кожи, тератоиды яичников содержат разнообразные ткани (зубы, хрящи, кости, нервную ткань, кусочки щитовидной железы). Эти ткани, беспорядочно перемешанные, обычно располагаются в толще плотного выступа, обращенного в полость кисты. Злокачественные тератомы возникают в процессе атипических разрастаний плоского эпителия, возможно, в связи с длительным канцерогенным действием сального секрета.

T e p а т о м ы я и ч e к обычно возникают на основе крипторхизма и отличаются высокой степенью злокачественности. Тератоидность не всегда очевидна, но иногда она представлена беспорядочным смешением различных тканей в виде хряща, кист («фиброзно-кистозная болезнь»], Многие формы тератобластом яичек принимают черты хорионэпителиом, продуцируютэстро- ген, сопровождаются гиперплазией грудных желез и даже децидуальным метаморфозом стромы последних.

За последние годы ведется специальное изучение тератом в целях обнаружения в ядрах клеток «полового хроматина», открытого Бар и Бертрам (Barr и Bertram) в 1949 г. Оказалось [Миэрс (Myers, 1959)], что в тератомах у женщин находки полового хроматина соответствуют полу. B тератомах тестикулярной локализации, т. e. у мужчин, находки «полового хроматина» лишь в 40% соответствовали полу; в остальных случаях эти находки или соответствовали женскому полу, или были «мозаичными». Наличие такой «мозаичности» ставит вопрос о партеногенезе как объяснении женских тератом у мужчин. Известно, что в процессе партеногенеза из неоплодотворенного яйца могут развиваться особи или какие-то части особей (т. e. тератоиды) другого пола. Остается неясным, что именно является активатором яйцеклетки при партеногенезе.