МОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ

Свойства опухолей, отличающие их от других форм роста и определяющие их сущность — это:

—органоидность;

—атипизм;

—беспредельность роста;

—нецелесообразность —относительная автономность;

—прогрессия.

Органоидность. Опухоль состоит из паренхимы и стромы. Паренхима — собственная ткань опухоли, составляющая главную ее массу и определяющая ее рост и характер. Строма состоит из соединительной ткани; в ней проходят питающие опухоль сосуды и нервы.

Атипизм — это совокупность биологических свойств, отличающих новообразованную ткань от ис- ходнойткани. Приобретениеопухолевой клеткой новых, не присущих нормальной клетке свойств, получило название анаплазии (от греч. ana — обратно, plasis — образование) или катаплазии (от греч. kata — сверху вниз,plasis — образование). Термин катап- лазия наиболее принят в современной литературе. Различают морфологический, функциональный, антигенный атипизм и атипизм обмена веществ (метаболический).

Морфологический атипизм подразделяютнатка- невой и клеточный.

Тканевой атипизм характеризуется нарушением размеров, формы и взаимоотношений тканевых структур. Например, в эпителиальных, в частности, железис- тыхопухоляхнарушена величина и формажелез,утра- чивается дольчатое строение органа, соотношение паренхимы и стромы широко варьирует—в одних случаях паренхима преобладает над стромой, в других наоборот, строма преобладает над паренхимой. Нарушение взаимоотношения тканевыхструктур в опухолях из покровного эпителия проявляется в том, что эпителиальный пласт кожи может располагаться в толще дермы, а не на поверхности. B опухолях мезенхимального происхождения (соединительнотканных, мышечных) пучки волокон отличаются длиной,толщиной, хаотичным расположением. Атипизм стромы может проявляться количественными и качественными характеристиками волокнистого компонента, а также соотношением клеточного и волокнистого комлонентов.

Клеточный атипизм на светооптическом уровне выражается в полиморфизме клеток, ядер и ядрышек, полиплоидии, изменении ядерно-цитоплазматического индекса в пользуядер, появлении множества митозов.

Опухолевые клетки отличаются разнообразием размеров, формы и плотности ядер. Нередко ядра бывают крупные гиперхромные, содержат несколько ядрышек, иногда гипертрофированных. Изменение размеров ядер опухолевых клеток в определенной степени может быть связано со сдвигом в них числа хромосом (количества ДНК). Для опухолевых клеток характерна анэуплоидия, то есть количество ДНК, отличное отдиплоидного наборахромосом, при этом чаще всего оно повышено и можетсоответствоватьтриплоидному или полиплоидному наборухромосом. Однако необходимо знать, что диплоидное нормальное число хромосом может иногда встречаться и в новообразованиях высокой степени злокачественности. Кроме того, связи между степенью плоидности и гистологическим строением опухоли, ее пролиферативной способностью или другими свойствами новообразования не обнаружено.

Клеточный атипизм может быть выражен в разной степени. При пролиферации доброкачественных или медленнорастущихзлокачественныхопухолей неопластические клетки имеюттенденциюкдифференци- ровке. Например, клетки, составляющие липому (доброкачественное новообразование из адипоцитов) схожи со зрелыми адипоцитами при микроскопическом исследовании. По мере увеличения степени злокачественности степень дифференцировки уменьшается.

Иногда клеточный полиморфизм так значителен, что опухолевые клетки no внешнему виду становятся непохожими на клетки исходной ткани или органа. Порой гистологическое строение злокачественной опухо- лиупрощается и она становится мономорфной (например, в низкодифференцированных мезенхимальных опухолях).

B злокачественных новообразованиях нарушения дифференцировки определяются и в цитоплазме, и в ядре клетки. Эти изменения аналогичны таковым при дисплазии, но здесь они более выражены. Они включают плеоморфизм (многообразие форм клеток), увеличение размеров ядра, увеличение ядерно-цитоплазматического отношения, гиперхромию ядер,увеличение ядрышек, нарушение распределения хроматина в ядре, нарушение строения ядерной мембраны и др. Выраженность этих цитологических нарушений увеличивается по мереувеличения степени злокачественности.

Неопластические клетки иногда могутдифферен- цироваться по иному пути, чем клетки, из которых они развились. Например, в неопластическом железистом эпителии эндометрия иногда образуются и железистые; и ороговевающие эпителиальные клетки (аденосквамозный рак). Для обозначения этого явления используется термин «опухолевая метаплазия».

Важным проявлением морфологического атипиз- ма опухолевой клетки является патология митотического режима. Митотический режим охватываетряд параметров, характеризующих митоз с различных сторон: митотический индекс, отражающий митотическую активность, то есть процент делящихся клеток OT всей популяции; процентное соотношение делящихся клеток, находящихся на разных стадиях митоза; относительное количество всех патологических митозов; процентное содержание отдельных видов патологических митозов. Установлено,что в клеткахопухоли нарушена продукция кейлонов, которые в нормальныхусловиях регулируют митотическую активность клеток и действуют как ингибиторы клеточного деления. Патология митоза в опухолевых клетках подтверждает воздействие онкогенныхфакторов на генетический аппаратклетки, что и определяет нерегулируемый ростопухоли.

Атипизм ультраструктур, выявляемый при электронно-микроскопическом исследовании,выражается в увеличении числа преимущественно свободно лежащих рибосом, полисом, появлении аномальных митохондрий. Цитоплазма скудная, ядра крупные округлой или неправильной формы с маргинальным или диффузным расположением хроматина. Выявляются многочисленные мембранные контакты ядра, митохондрий и эндоплазматической сети, которые в нормальной клетке выявляются очень редко. Bce эти признаки характерны для незрелых недифференцированных клеток. Однако при электронно-микроскопическом исследовании можно выявить клетки со специфической дифференцировкой для той ткани, из которой берет начало новообразование. Этот признак часто используется для установления гистогенеза опухоли. Многие исследователи пытались найти специфические для опухолевых клеток электронно-микроскопические признаки,однако,до настоящего времени такие признаки найдены не были. Поэтому поставить диагноз только на основании электронно-микроскопического исследования нельзя.

Нарушения в поверхностной мембране: к поверхностным изменениям мембраны в опухолевых клетках относятся:

— нарушение активности ферментов мембраны;

— уменьшениесодержания гликопротеинов;

— нарушения проницаемости, мембранного транспорта и электрического заряда;

— разрушение микротрубочек и микрофиламен- тов цитоскелета.

Нормальные клетки в культуре растутупорядочен- но, плотно связанными монослоями. Деление клеток прекращается при наличии контакта с другими клетками (контактноеингибирование). Напротив,опухолевые клетки растут дезорганизовано, многослойно в виде пластов, которые наслаиваются друг на друга. Потеря контактного ингибирования — важная характеристика неопластических клеток. Предполагается, что она вместе с недостатком прочности связей между отдельными клетками опухоли может частично объяснять способность злокачественных неопластических клеток ме- тастазировать.

Клеточный атипизм наиболее выражен в незрелых, злокачественных опухолях.

Признаки тканевого и клеточного атипизма очень важны, так как они лежат в основе морфологической диагностики опухолей,установления ихстепени зрелости, или злокачественности.

Атипизм обмена веществ (метаболический) опухолевой ткани выражается в избыточном количестве нуклеиновыхкислот,холестерина, гликогена. B опухолевой ткани гликолитические процессы преобладают над окислительными, содержится мало аэробных ферментных систем, то есть цитохромоксидазы, каталазы. Гликолиз сопровождается накоплением в тканях молочной кислоты. Это своеобразие обмена опухоли усиливает ее сходство с эмбриональной тканью, в которой также преобладаютявления анаэробного гликолиза.

Продукты синтеза опухолевых клеток: синтез и секреция различных веществ опухолевыми клетками имеет важное значение по двум причинам:

— их присутствие можетуказывать на существование новообразования в организме,то есть, они выступают в роли маркеров опухоли;,

— они могут привести к возникновению клинических проявлений (паранеопластических синдромов), не связанных с прямым влиянием опухоли на ткани.

1. Онкофетальные антигены — это антигены, которые обычно экспрессируются только во внутриутробном периоде, но могутобнаруживаться на неопластических клетках.

Карциноэмбриональный антиген (обычно обнаруживаемый в тканях энтодермального происхождения) был выявлен в большом количестве злокачественных новообразований, происходящих из тканей, которые развиваются из эмбриональной энтодермы, например, в раке кишечника и поджелудочной железы и в некоторых случаях рака желудка и легких.

Альфа-фетопротеин в норме синтезируется клетками желточного мешка и эмбриональными клетками печени. B постнатальном периоде он синтезируется в опухолях из примитивных герминативных клеток половых желез (эмбриональный рак или рак из желточного мешка) и в раковых опухолях печени. Альфа-фетопротеин может быть обнаружен в тканях иммуногистохимическими методами. Как и карциноэмбриональный антиген, а-фетопротеин может обнаруживаться и при других неопухолевых заболеваниях, например, при циррозах печени.

2. Ферменты — повышение активности в сыворотке простат-специфической кислой фосфатазы наблюдается при раке предстательной железы, обычно после прорастания капсулы железы опухолью. Измерение простат-специфического эпителиального антигена более чувствительно и используется сейчас во многих странах при массовых обследованиях у пожилых лю-

дей. Уровни неспецифических цитоплазматических энзимов, типа лактатдегидрогеназы (ЛДГ), повышаются при многих новообразованиях и просто указывают на увеличенный метаболизм и некроз клеток.

3. Иммуноглобулины — в новообразованиях из B- лимфоцитов (некоторые В-клеточныелимфомы, миелома) часто синтезируются иммуноглобулины. Так как эти новообразования являются моноклональными, то синтезируется только один тип иммуноглобулинов. Синтез иммуноглобулинов имеет большое диагностическое значение, если число клеток опухоли достаточно для синтеза такого количество иммуноглобулинов, что при электрофорезе белков плазмы образуется моноклональная полоса.

4. Чрезмернаясекрециягормонов — в высокодифференцированных новообразованиях из эндокринных клеток часто наблюдается чрезмерный синтез гормонов. Повышенная продукция возникает не только благодаря увеличению числа клеток, но также и нарушению нормальных механизмов регуляции синтеза.

5. Эктопическая продукция гормонов — синтез гормонов клетками, которые в норме их не синтезируют (так называемая эктопическая продукция гормонов), может наблюдаться в некоторых злокачественных новообразованиях. Это явление возникает в результате дерепрессии генов, связанных с неопластическим процессом.

Возможность использования гистохимических методов для отличия опухолевых клеток от нормальных и патологически измененных основана на сохранении в опухолевых клетках гистохимических признаков соответствующих нормальных гомологичных клеток. Так, например, было установлено, что новообразования щитовидной железы на основании гистохимических свойств опухолевых клеток могут быть идентифицированы в гистогенетическом плане какдифференцирую- щиеся в сторону А-клеток (низкая активность сукцинатдегидрогеназы), С-клеток (низкая активность сукцинатдегидрогеназы, положительная аргирофильная реакция) или В-клеток (очень высокая активность сукцинатдегидрогеназы). Это важно в практическом отношении, так как новообразования этого органа различного гистогенеза имеют неодинаковое клиническое течение и прогноз. C помощью гистохимических методов можно идентифицировать опухоли из апудоцитов - эндокринных клеток APUO-системы, которая, как известно, объединяет периферические эндокринные клетки, расположенные среди паренхиматозных клеток различных органов. Необходимо отметить, что гистохимические свойства клеток могут изменяться в силу различных физиологических сдвигов и патологических процессов как опухолевого, так и неопухолевого характера, поэтому гистохимических критериев, пригодных для объективизации первичной диагностики опухолевой клетки в настоящее время не существует.

Антигенный атипизм. B настоящее время установлено, что опухоли значительно отличаются от исходных нормальныхтканей по своей антигенной структуре. Антигенная характеристика опухоли включает в той или иной степени три признака:

— утрату некоторых антигенов, свойственных нормальной исходной ткани;

— появление специфических опухолевых антигенов;

— сохранение некоторых антигенов исходной ткани.

Исчезновение антигенов — некоторые неоплас- тическиеклеткиутрачиваютантигены,которые имелись на нормальных клетках. Имеются доказательства связи степени потери антигенов с биологическим поведением новообразований — то есть, чем больше потеря ан- тигенов,тем более злокачественным является новообразование. B опухолях мочевого пузыря, например, те раковые новообразования, которые потеряли АВО-ан- тигены групп крови имеютбольшуютенденциюкинва- зивному ростуиметастазированию,чем раковые новообразования, которые сохранили эти антигены.

Благодаря применению иммуногистохимических методик,вчастности,моноклональныхантител,удалось обнаружить самые незначительные антигенные различия между клетками (в одну детерминанту) и дать их количественную оценку. Ha основании полученных результатов антигены опухолевых клеток могутбыть разделены на четыре группы:

— антигены промежуточных и миофиламентов;

— дифференцировочные антигены клеточной мембраны;

— секреторныеантигены;

— антигеныэкспрессиионкогенов.

B промежуточных филаментах обнаружено пять основных типов белков: виментин, десмин, цитокератин (прекератин), белок нейрофиламентов, белок глиальных филаментов. B клетках мезенхимального происхождения промежуточные волокна состоят из вимен- тина, в миогенных клетках — из десмина, в эпителиальных ■— из цитокератина, в клетках глии — из белка глии, в нервных клетках — из так называемых белков нейрофиламентов. Иммуногистохимическое изучение с помощью моноклональных антител белков промежуточных волокон в опухолевых клетках различных эпителиальных и мезенхимальных новообразований показало, что в них стойко сохраняются те белки, которые характерны для промежуточных волокон нормальных клеток,явившихся источником развитияданной опухоли, причем сохранность белков не зависит от степени катаплазии опухолевых клеток и зрелости новообразования в целом.

Дифференцировочныеантигены клеточной мембраны играютразнообразную и важную роль в процессах дифференцировки и функционирования клеток. Созревая, клетка теряет одни мембранные антигены и приоб- ретаетдругие, может изменяться и количественное соотношение отдельных антигенов. Последовательность изменения антигенной структуры мембран стабильна и строго специфичнадля каждой стадии дифференцировки определенного типа клеток. Важно то, что мембранные антигены, характерные для определенных стадий дифференцировки нормальных клеток, в той или иной степени сохраняются и в опухолевых клетках,указывая, таким образом, на степеньдифференцировки опухолевых клеток, а в ряде случаев и на гистогенез.

Опухолевые клетки могутсинтезировать и секретировать разнообразные гормоны, обладающие антигенными свойствами. Как известно,существуеттри oc- новныхтипа гормонов: стероидные, гликопротеидные и полипептидные. Стероидные гормоны иммуногистохимически выявляются в опухолях из стромальных клеток яичника и яичка, в раке надпочечника. Из гликоп- ротеидных гормонов наибольшее значение имеет иммуногистохимическое выявлениехорионического гонадотропина, который является маркером трофобласти- ческихопухолей и эмбрионального ракаяичка,атакже тиреоглобулина, характерного для опухолей щитовидной железы из фолликулярных клеток. Полипептидные гормоны вырабатываются эндокринными клетками APUD-системы. Опухоли из этих клеток принято называть апудомами. Благодаря применению иммуногистохимических методик идентификация апудом можетбыть проведена с большой точностью.

Функциональный атипизм. Ряд опухолей, особенно зрелые (дифференцированные), могут сохранять функциональные особенности клеток исходной ткани. Например, опухоли, исходящие их клеток островкового аппарата поджелудочной железы, выделяютинсулин; опухоли надпочечников, передней доли гипофиза выделяют большое количество соответствующих гормонов и даютхарактерные клиническиесиндромы,позво- ляющие диагностировать в клинике эти новообразования. Опухоли из печеночных клеток выделяют билирубин и бывают нередко окрашены в зеленый цвет. Незрелые (недифференцированные) клетки опухоли могут терять способность выполнять функцию исходной ткани (органа), в то же время слизеобразование иногда сохраняется в резко анаплазированных раковых клетках (например, желудка).

Относительная автономность. Автономность — это самостоятельный, независимый от организма рост опухоли. Несмотря на то, что опухоль кровоснабжает- ся из общего круга кровообращения, иннервируется ЦНС, подвержена гормональным влияниям, наблюдается ее независимость отмногихфакторов,оказывающих в норме регулирующее воздействие на процессы роста. Примером автономности новообразований может служить сохранение опухолей жировой ткани даже в случаях развития кахексии организма-опухоленосителя. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что автономность опухоли является относительной, посколькудистресс- синдром и такой физиологический фактор как беременность вызываютускорение роста новообразований.

Гормональная зависимость новообразований: многие новообразования, которые не вызваны гормонами, тем не менее имеют гормональную зависимость роста. Клетки таких новообразований, как предпола- гается,имеют рецепторы на мембранахдля связывания

гормонов; когда действие гормона ограничивается, рост часто замедляется, но не останавливается. Эти свойства используется для лечения некоторых опухолей.

1. Рак предстательной железы — этот рак почти всегда зависитот андрогенов. Удаление обоих яичек или введение эстрогенов часто приводит к значительной — хотя и временной — регрессии раковой опухоли.

2. Рак молочной железы — этот рак часто, но не стопроцентно, зависит от эстрогенов и менее часто от прогестерона. Гормональная зависимость обусловлена присутствием на мембране клеток рецепторов для эстрогена и прогестерона. При данных опухолях обязательно необходимо определять с помощью биохимических или иммунологических методов чувствительность опухолей к данным гормонам. Удаление яичников или лечение препаратами, блокирующими рецепторы к эс- трогенам,например,тамоксифеном,устраняетвлияние эстрогенов и вызывает временный регресс эстроген- зависимых опухолей молочной железы, но этот регресс — временный.

3. Рак щитовидной железы. Хорошо дифференцированные раковые новообразования щитовидной железы зависятоттиреотропного гормона (ИГ). Для лечения широко используется введение гормонов щитовидной железы, которые подавляют синтез ТТГ.

Беспредельность роста. Раковые клетки «бессмертны», они способны делиться бесконечно, сколько угодно раз (нормальные клетки максимально совершают лишь 30 делений — порог Хайфлика). Опухолевый рост прекращается лишь в результате гибели организма — носителя опухоли.

Нарушениеростаклеток—один из главных признаков опухоли; он используется для определения доброкачественности или злокачественности новообразований.

Чрезмерная пролиферация клеток: неопластические клетки могут делиться более быстро, чем нормальные клетки. Возникающее в результате этого скопление клеток в тканях обычно принимает определенную форму, однако при лейкемии опухолевые клетки распределяются в костном мозге и крови и не формируют ограниченную массу. Важно понимать, что общее число неопластических клеток можетувеличиваться,даже еслискорость роста низкая; например, при хронической лимфоцитарной лейкемии накопление неопластических клеток возникает из-за нарушения их дифференцировки. При этом нарушается нормальный клеточный цикл, т.к. клетка не созревает и не погибает в сроки, в которые обычно погибают нормальные клетки.

1. Скорость роста и злокачественность — скорость пролиферации неопластических клеток значительно варьирует. Некоторые новообразования растут настолько медленно, что рост их измеряется в годах; другие распространяются настолько быстро,чтоувели- чение размера может наблюдаться в течение нескольких дней. Очевидно, что степень злокачественности новообразования зависитотскорости роста: чем быстрее опухоль растет,тем она злокачественнее.

2. Оценкаскоростироста — клиническискорость ть

роста новообразования может измеряться временем, которое необходимо для увеличения размеров опухо- ливдва раза. Это время изменяется отнесколькихдней прилимфоме Беркитта до многих месяцев для большин- ствазлокачественныхэпителиальных новообразований идомногихлетдля некоторыхдоброкачественныхновообразований. Грубым гистологическим признаком скорости роста является митотический индекс, который обычно определяется как число митотических фигур на 1000 опухолевых клеток в наиболее активной области новообразования. Как правило, чем выше митотический индекс,тем больше скорость роста новообразования. Однако есть много исключений из этого правила.

Более точные методы основаны на определении связанных с клеточным циклом антигенов, типа циклинов и ЯАПК (ядерный антиген пролиферирующей клетки).

Нецелесообразность. Опухолевый рост, не приносящий никакой пользы для организма, а наоборот,уг- нетающий все защитно-приспособительные его систе- мы.является абсолютно нецелесообразным вДарвинов- ском понимании.

Прогрессия опухолей. Под прогрессией опухоли понимаютстойкое необратимое качественное изменение одного или нескольких свойств опухоли. Согласно теории прогрессии опухолей отдельные свойства зло- качественныхопухолей могутзначительно варьировать, появляться независимодруготдруга и комбинировать- ся,чтосоставляетосновунезависимой прогрессии различных признаков опухоли. B соответствии с теорией прогрессии доброкачественные опухоли представляют собой одну из стадий прогрессии, не всегда реализующуюся в виде злокачественной опухоли. Поэтомудоб- рокачественные новообразования разделяют на опухоли с высоким и минимальным риском малигнизации. Независимость прогрессии отдельных свойств опухоли определяет непредсказуемость ее поведения. Примерами прогрессии опухолей служатпереходдоброкаче- ственной опухоли в злокачественную (малигнизация), превращение опухоли из гормонально-неактивной в гормонально-активную, развитие метастазов и т. п.

Метастазирование — образование вторичных очагов опухолевого роста (метастазов) в результате распространения клеток из первичного очага в другие ткани. Метастазы возникают только из злокачественных новообразований.

K числу факторов, способствующих развитию метастазов, относятся слабые межклеточные контакты, высокая подвижность опухолевых клеток, более высокое гидростатическое давление в опухолевом узле по сравнению с окружающимитканями, более низкие значения pH в опухолевой ткани (закисленная среда) по сравнениюс окружающими тканями (движение клеток осуществляется по градиенту pH), выделение опухолевыми клетками многочисленных протеаз, например, коллагеназы.

Метастазирование складывается из 4 этапов: 1) проникновение опухолевых клеток в просвет крове-

носного или лимфатического сосуда; 2) перенос опухолевых клеток током крови или лимфы; 3) остановка опухолевых клеток на новом месте (метастаз — от греч. meta stateo — иначе стою); 4) выход опухолевых в периваскулярную ткань; 5) рост метастаза.

Основные виды метастазов,исходя из путей мета- стазирования,следующие:лимфогенные,гематогенные, имплантационные и смешанные. Для одних гистогенетических групп опухолей (например,сарком) характерны гематогенные метастазы, для других (например, рака) — лимфогенные. Метастазы, как правило, растут быстрее, чем основная опухоль, и поэтому нередко крупнее ее. Время,необходимоедля развития метастазов, различно. B одних случаях метастазы появляются очень быстро, вслед за возникновением первичного узла, в других - они развиваются через несколько лет после его появления. Встречаются также так называемые латентные, или дремлющие метастазы, которые могут развиться через 7-10 лет после радикального удаления первичной опухоли.

1. Лимфогенные метастазы — лимфогенные метастазы характерны для раков и меланом, но иногда таким путем могут метастазировать и саркомы,для которых более характерно гематогенное метастазирование. Злокачественныеклетки полимфатическим путям вначале попадают в регионарныелимфатические узлы, где их распространение может быть временно остановлено в результатедействия иммунного ответа,то при хирургическом лечении с опухолью удаляются и регионарные лимфатические узлы, что предотвращает развитие ранних метастазов.

2. Гематогенные метастазы — попадание опухолевых клеток в кровоток, как полагают, происходит на ранних этапах развития многих злокачественных новообразований. Большинство этих злокачественных клеток, как предполагается, разрушаются иммунной системой, но некоторые из них покрываются фибрином и задерживаются в капиллярах (антикоагулянты, напри- мер,гепарин, которые предотвращаютокутываниекле- ток фибрином, снижают опасность возникновения метастазов у экспериментальных животных.) Метастаз возникает только тогда, когда в тканях остается в живых достаточное количество опухолевых клеток. Продукция неопластическими клетками опухолевого фактора ангиогенеза стимулирует рост новых капилляров вокруг клеток опухоли и способствует васкуляризации растущего метастаза.

3. Метастазирование по полостям тела (обсеменение) — попадание злокачественных клеток в серозные полости тела (например, плевру, брюшину или перикард) или субарахноидальное пространство может сопровождаться распространением клеток по этим полостям (трансцеломические метастазы); например, прямокишечно-пузырное пространств (у мужчин) и прямокишечно-маточное пространство и яичники (уженщин) — наиболее частая локализацияметастазов в брюши- нуубольных раком желудка. Для подтверждения мета- стазирования изпользуется цитологическое исследова

ние жидкости из этих полостей на наличие а типичных клеток.

4. Дремлющие метастазы — опухолевые клетки, ;и,

которые распространяются по всему организму, могут оставаться неактивными (или, по крайней мере, очень медленно расти) на протяжении многих лет. Для разрушения таких метастазов после проведения радикального хирургического лечения первичного очага обязательно проводится курс химиотерпии. До применения химиотерапии при некоторых типах диссеминированного рака, включая злокачественнуюлимфому,хорио- карциному и опухоли из герминативных клеток яичек, не удавалось получить удовлетворительных результатов. После начала применения химиотерапии результаты лечения резко улучшились. Наличие дремлющих метастазов не позволяет говорить о полном излечении больного. Для оценки эффективности лечения при опухолях используется критерий выживаемости втечение 5 лет после лечения (пятилетняя выживаемость). Однако, выживаемость в течение 10 и 20 лет почти всегда ниже, чем выживаемость в течение Блет, что объясняется поздней активацией дремлющих метастазов.

Локализацияметастазов. Локализуются метастазы наиболее часто в месте первой капиллярной сети, которая образуется из сосудов, несущих кровь от места первичнойлокализацииопухоли. Некоторыетипы рака имеютхарактерные места метастазирования, хотя точные механизмы этого неизвестны. Причина остановки опухолевого эмбола может быть чисто механическая - диаметр сосуда оказывается меньше диаметра опухолевой клетки, но место остановки опухолевого эмбола может определяться еще и тем, что на поверхности сосудов различных органов существуют специальные рецепторы, которые могут быть родственны опухолевым клеткам.

Наиболее часто метастазы развиваются в лимфати- ческихузлах, печени,легких. Редко - в мышце сердца, скелетных мышцах, коже, селезенке, поджелудочной железе. Промежуточное место по частоте локализации метастазов занимают ЦНС, костная система, почки, надпочечники. Раки предстательной железы,легких, молочной железы, щитовидной железы и почек наиболее часто метаста- зируют в кости, раклегких — в надпочечники.

Рецидив опухоли — это появление ее на прежнем месте после хирургического удаления или лучевого лечения. Рецидивная опухоль развивается из оставшихся опухолевых клеток или неудаленного опухолевого поля. Наиболее опасный в плане рецидивирования период - это первый год после удаления опухоли, затем частота рецидивирования уменьшается.

Наиболее важные изменения в опухолевых клетках представлены на рис. 12.1.

Pocm опухоли. Различаюттри вида роста опухоли:

—экспансивный;

—инфильтративный;

—аппозиционный.

При экспансивном росте опухоль растет, отодвигая окружающиеткани.Окружающиеопухольткани ат-

Рис. 12.1. Изменения в неопластичныхклетках

рофируются, замещаКтгся соединительной тканью и опухольокружается какбы капсулой (псевдокапсула). Экспансивный ростопухоли обычномедленный,харак- терен для зрелых доброкачественных опухолей. Однако некоторые злокачественные опухоли, например фибросаркома, рак почки, могут расти экспансивно.

При инфильтративном росте клетки опухоли врастают в окружающие ткани и разрушают их. Границы опухоли при инфильтративном росте четко не определяются. Инфильтративный ростопухоли обычно быстрый и характерен для незрелых, злокачественных опухолей. Злокачественные новообразования проникают в нор- мальнуюткань и формируют выросты из неопластических клеток, простирающиеся во все стороны. Злокачественные новообразования обычно не формируют капсулы. Раки и саркомы имеютсходный характер инвазии, несмотря на различия в их гистогенезе. Прорастание базальной мембраны отличаетинвазивный ракотвнут- риэпителиального (или in situ) рака. После проникновения через базальную мембранузлокачественные клеток могут прорастать лимфатические и кровеносные сосуды, что является первым шагом к системному распространению. Инфильтрирующие неопластические клетки имеюттенденцию распространяться по пути наименьшего сопротивления; в конечном счете, происходит разрушение ткани. Механизмы, участвующие в инвазии, еще недостаточно изучены. K ним предположительно относятся синтез протеаз, потеря контактного ингибирования и уменьшение адгезивных свойств клеток. Размер поля инфильтрации сильно варьирует; например, при раке желудка резецируется больший объем тканей, чем прилейомиосаркоме,т.к. эпителиальные раковыеклет- ки обладаютбольшим инфильтрирующим потенциалом, чемопухолевыегладкиемиоциты.

Аппозиционныйрост опухоли происходитза счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые,что наблюдается в опухолевом поле. Примером такого роста могут служить десмоиды передней брюшной стенки.

По отношению к просвету полого органа различают эндофитный и экзофитный рост опухоли. Эндофитный рост — это инфильтративный рост опухоли B глубь стенки органа. Экзофитный рост — это экспансивный ростопухоли в полость органа.

Внешний вид опухоли. Различают четыре основных вида опухоли по макросокпической картине:

—узел;

—инфильтрат;

—язва;

—киста.

Узел представляетсобой компактное новообразо- ваниесчеткими границами.Узел можетиметьвид шляпки гриба на широкой ножке, полипа. Поверхность его можетбыть гладкой,6угристой или сосочковой и напоминать цветную капусту.

Инфильтрат — это компактное новообразование без четкихграниц.

Язва — макроскопический вид опухоли в виде де- фектаткани с валообразными краями,бугристым дном и инфильтрирующим ростом.

Kucma — новообразование с четкими границами, имеющее полость.

По внешнему виду опухоли нельзя определить степень ее зрелости, хотя, несомненно, что доброкаче- ственныеопухоли чаще растутввидеузла или кисты,а злокачественные — в виде инфильтрата или язвы, однако строгой однозначной зависимости не существует.

Размеры опухоли. Величина опухоли может варьировать от нескольких миллиметров до десятков сантиметров. Также разнообразна может быть и ее масса — в литературе описана опухоль из жировой ткани — липома — весом более 100 кг. Размеры опухоли определяются скоростью ее роста, продолжительностью существования, локализацией. По размерам опухоли нельзя судить о степени ее злокачественности, потому что очень маленькие опухоли (например, маленький рак легкого - рак Пенкоста, размерами с вишневую косточку) могутбытьзлокачественными и впервые проявляться в клинике своими метастазами.

Кровоснабжение опухоли. Кровоснабжение опухоли осуществляется из кровеносного русла организма посредством предсуществующих в окружающей ткани сосудов. Крометого, под воздействием продуцируемого опухолями вещества белковой природы — ангиоге- нина — происходит новообразование капиллярной сети стромы опухоли. Сосуды опухоли также характеризуются атипизмом. Наиболее часто они представлены сосудами синусоидного типа с тонкими стенками и широким просветом; стенка опухолевых сосудов зачастую представлена одним слоем эндотелиальных клеток, располагающихся непосредственно на ткани ново- образования,либо составлена клетками самой опухоли (незамкнутая система кровообращения в опухоли). Отмечается также выраженная неравномерность распределения сосудов в опухолевой ткани.

Отмеченныеособенности кровоснабжения опухолей предрасполагаютктрофическим нарушениям и развитию в ткани новообразований вторичных изменений в виде кровоизлияний, венозного застоя, отека, тромбоза сосудов, некрозов, различных видов дистрофий, воспаления.

Номенклатура опухолей. Название доброкачественной опухоли в большинстве случаев образуется путем сложения латинского или греческого наименования ткани с окончанием -oma. Например, фиброма, папиллома, лейомиома, аденома. Название злокачественных опухолей из эпителиальной ткани формируется путем прибавления клатинскому или греческому названию ткани слова карцинома (канцер, или рак). Например, аденокарцинома, плоскоклеточный рак. Для злокачественных неэпителиальных опухолей вторым словообразующим элементом служиттермин саркома или бластома. Например,липосаркома, ганглионейроб- ластома.