Мужская половая система

РИСУНОК 12-1 Наружные половые органы в норме, внешний вид

Мужские наружные половые органы: головка (*) полового члена без наружной пластинки крайней плоти (в своё время было выполнено обрезание); внутренняя пластинка крайней плоти (■); тело (♦) полового члена и мошонка (?), покрытые эпидермисом.

РИСУНОК 12-2 Эписпадия, внешний вид

Эписпадия является аномалией развития, при которой наружное отверстие уретры открывается на дорсальной поверхности головки полового члена, а выше имеется борозда (▼), образовавшаяся вследствие расщепления стенки мочеиспускательного канала. Эписпадия встречается нечасто и может быть выражена в различной степени. Представлен слабовыраженный вариант эписпадии головки полового члена (крайняя плоть оттянута, и головка обнажена). Однако при наличии выраженного и обширного поражения дорсальной части пениса развиваются нарушения мочевыделения и эякуляции. Констрикция наружного отверстия уретры при эписпадии может быть только частичной, что предрасполагает к инфицированию мочевыводящих путей. Эписпадия может сочетаться с другими пороками развития мочевыводящих путей, а также с крипторхизмом.

РИСУНОК 12-3 Гипоспадия, внешний вид

Мочевой катетер введён в расщелину мочеиспускательного канала, расположенную ниже головки полового члена. Такую дистопию наружного отверстия мочеиспускательного канала называют гипоспадией. Она встречается с частотой 1 на 300 новорождённых мальчиков и может явиться причиной нарушений мочеиспускания и эякуляции. Несмотря на то, что констрикция наружного отверстия уретры сохраняется, риск инфицирования мочевыводящих путей повышен.

РИСУНОК 12^ Баланопостит, внешний вид

Головка полового члена в области наружного отверстия уретры гиперемирована, местами покрыта буроватым экссудатом, что характерно для баланита. Также имеется острое воспаление в оттянутой крайней плоти (*), или постит.

РИСУНОК 12-5 Болезнь Боуэна (Bowen), внешний вид

При болезни Боуэна развивается carcinoma in situ мужских наружных половых органов, макроскопически представленная поражением в виде бляшки. Ha ранних этапах поражение безболезненное, при увеличении размеров отмечается покраснение, изь- язвление, появление струпа. При наличии CIS на слизистых оболочках головки пениса и крайней плоти используюттермин «эритроплакия Кейра» (Queyrat). Возникновение в молодом возрасте множественных красновато-коричневых папул получило название боуэноиЭного папулёза. Микроскопически во всех этих наблюдениях отмечается дисплазия всего слоя многослойного плоского эпителия без признаков инвазии за пределы базальной мембраны. B исходе 10% наблюдений развивается инвазивный плоскоклеточный рак.

РИСУНОК 12~6 Плоскоклеточный рак, макропрепарат

Операционный материал после ампутации необре- занного полового члена, в области головки которого возникла обширная инвазивная карцинома. Опухоль красновато-коричневого цвета, узловатая, с изъязвлённой поверхностью. Имеется сильная связь таких поражений с инфицированием вирусом папилломы человека, особенно подтипов 16 и 18. Другими предрасполагающими факторами являются курение и сохранение крайней плоти. Большинство пациентов старше 40 лет. Метастазы наиболее часто развиваются в паховых и подвздошных лимфатических узлах. Боязнь пациента и нежелание обследования препятствуют проведению своевременного лечения.

Разрастания в виде языков высокодифференцированного инвазивного рака полового члена прорастают в кавернозные тела, что сопровождается появлением воспалительных клеточных инфильтратов. Подобно раку шейки матки, рак полового члена наиболее часто сочетается с инфицированием вирусом папилломы человека подтипов 16 и 18, которые являются наиболее агрессивными. Фимоз, приводящий к накоплению смегмы, является другим фактором риска. Рак полового члена редко встречается у мужчин, которым провели обрезание крайней плоти. Первые метастазы чаще возникают в подвздошных и паховых лимфатических узлах.

РИСУНОК 12-8 Яичко в норме, макропрепарат

Ha рисунке представлены тело яичка (*), придаток яичка (?), семенной канатик (▼), а также два рудиментарных образования — привесок яичка (♦) и привесок придатка яичка (А). Лозовидное венозное сплетение (■) располагается по задней поверхности тела яичка. B процессе внутриутробного развития яички перемещаются в нижнюю часть брюшной полости под влиянием антимюллерова гормона, вызывающего регрессию парамезонефральных протоков. Заключительный этап опущения яичек в мошонку происходит в третьем триместре беременности под влиянием возрастающей концентрации андрогенов. Нарушение процесса опущения яичка приводит к крипторхизму. При крипторхизме клетки Лейдига в не опущенном в мошонку яичке сохраняют свою функцию, однако сперматогенез угнетён. Это объясняется более высокой температурой окружающих тканей, чем необходимо для нормальной продукции сперматозоидов.

РИСУНОК 12-9 Яичко в норме, микропреларат

B состав стенки семенных канальцев входят многочисленные половые клетки (*), находящиеся на всех стадиях сперматогенеза. Клетки Сертоли (или «клет- ки-няньки») малозаметны, поскольку имеют небольшой объём цитоплазмы и зажаты окружающими половыми клетками.

РИСУНОК 12-10 Крипторхизм, макропрепараты

Слева представлено яичко при крипторхизме (атрофичное, маленькое, серовакьбелое), справа — яичко обычного вида. Bo внутриутробном периоде левое яичко не опустилось в мошонку и осталось в брюшной полости. B 75% наблюдений крипторхизм носит односторонний характер, а также может сочетаться с паховой грыжей. Функция клеток Лейдига в поражённом яичке остаётся в пределах нормы. При крипторхизме нарушения сперматогенеза в поражённом яичке развиваются, начиная с 2-летнего возраста ребёнка. Сперматогенез не нормализуются, если до 5-летнего возраста яичко не будет перемещено в мошонку. При одностороннем крипторхизме сохранный сперматогенез в контралатеральном неизменённом яичке является фактором, предотвращающим мужское бесплодие. Однако со временем в неопустившемся яичке возрастает риск малигнизации.

РИСУНОК 12-11 Атрофия яичка, макропрепараты

Левое яичко нормальных размеров, правое — атрофичное. Причины двухсторонней атрофии яичек: хронический алкоголизм, гипофункция гипофиза, атеросклероз, химиотерапия, облучение и длительные, тяжело протекающие заболевания.

РИСУНОК 12-12 Атрофия яичка, микропрепарат

Очаговая атрофия (♦) семенных канальцев. Рядом расположены семенные канальцы с активным сперматогенезом (■) и скопления неизменённых клеток Лейдига (*). При эпидемическом паротите орхит развивается у каждого 3-4-го больного ребёнка. Чаще всего он бывает односторонний и очаговый, поэтому бесплодие в последующем, как правило, не возникает. Другими возбудителями орхита могут быть ЕСНО-вирус, вирус лимфоцитарного хориоменинги- та, вирус Коксаки, вирус гриппа и арбовирусы. У взрослых мужчин частой причиной болей и опухания мошонки является эпидидимит. Молодые мужчины обычно инфицируются при половом контакте такими возбудителями, как CMamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae. У пожилых возбудителем эпидидимита чаще является грамотрицательная микрофлора мочевыводящих путей.

Гидроцеле является довольно частым состоянием, при котором накапливается прозрачная жидкость во влагалищной оболочке яичка {tunica vaginalis), выстланной мезотелием. Подобное состояние может развиться у пожилых мужчин вследствие различных воспалительных и опухолевых поражений. Внешний вид водянки яичка, выделенного из мошонки во время аутопсии, представлен на левом рисунке. Справа на поперечном срезе замороженного яичка при гидроцеле видно соотношение жидкости (*) и тканей яичка. Жидкость при гидроцеле является транссудатом, она медленно накапливается, однако может достигать больших объёмов и вызывать дискомфорт. Bo многих случаях причина гидроцеле остаётся невыясненной.

РИСУНОК 12-14 Водянка яичка (гидроцеле), диафаноскопия

Для выявления гидроцеле применяют диафаноско- пию — просвечивание мошонки.

РИСУНОК 12-15 Варикоцеле, макропрепарат

Частой причиной мужского бесплодия является варикоцеле, представляющее собой выраженное расширение вен, образующих лозовидное венозное сплетение в семенном канатике яичка (*). Вследствие значительного кровенаполнения сосудов повышается температура в семенных канальцах, что угнетает сперматогенез.

ГЛАВА 12 ф Мужская половая система

281

РИСѴНОК 12-16 Перекрут яичка, макропрепарат

Геморрагический инфаркт яичка развился после его перекрута. Подобное состояние всгречается редко, однако требует неотложной медицинской помощи. Внезапное перекручивание семенного канатика приводит к прекращению венозного опока крови от яичка и к последующему геморрагическому инфаркту. Перекрут яичка у подростков часто возникает вследствие повышенной подвижности яичка, обусловленной неполным опущением яичка в мошонку или недостаточностью связок мошонки. B перинатальном периоде перекрут яичка бывает редко и развивается без каких-либо видимых причин. C целью ликвидации перекрута и фиксации яичка в нормальном положении показано экстренное оперативное вмешательство, которое позволяет предотвратить рецидив болезни и сохранить функции яичка. Иногда возникает перекрут только маленького привеска яичка, что сопровождается острой болью.

РИСУНОК 12-1 7 Перекрут яичка, микропрепарат

B данном наблюдении перекрут яичка привёл к геморрагическому инфаркту и гибели клеток семенных канальцев. Видны лишь бледные очертания семенных канальцев (*), в которых отсутствуют ядра клеток, и кровоизлияния в интерстициуме яичка. Наиболее частыми симптомами являются гипереми- рованная, набухшая мошонка и резко болезненное яичко без предшествовавшей травмы. Часто возникают тошнота и рвота. Диагноз подтверждается при ѴЗИ, позволяющем выявить нарушение крвяевбра- щения в яичке.

РИСУНОК 12-18 Паховая грыжа, KT

B мошонке при большой косой паховой грыже на тазовом KT видна петля кишки (А). При наружном осмотре выявлено увеличение мошонки из-за наличия кишки в грыжевом мешке, а при аускультации мошонки могут выслушиваться кишечные шумы. B грыжевом мешке кишка может ущемиться, и развивается кишечная непроходимость. Кровообращение в кишке может нарушаться вследствие странгуляции, приводящей к инфаркту кишки. Экстренное хирургическое вмешательство необходимо при развитии кишечной непроходимости или ишемии. B плановом порядке хирургическое лечение грыжи и укрепление брюшной стенки проводят с целью профилактики таких осложнений.

Герминогенные опухоли развиваются из герминативных клеток и являются самыми частыми новообразованиями яичек. Пик заболеваемости приходится на возраст от 15 до 34 лет. Выделяют смешанные герминогенные опухоли, при которых имеются микроскопические признаки более чем одного новообразования: семиномы, эмбрионального рака, опухоли желточного мешка, тератомы или хориокарциномы. Самой частой герминогенной опухолью яичка, имеющей гистологические признаки только одного новообразования, является семинома, представленная на рисунке в виде однородного солидного узла желтовато-коричневого цвета. Такие небольшие опухоли не сопровождаются увеличением размеров яичка, но могут быть обнаружены при УЗИ. Большинству гер- миногенных опухолей яичка предшествует интратубулярная герминативная неоплазия.

РИСУНОК 12-20 Семинома, макролрепарат

Небольшой ободок (*) остатков неизмененной ткани яичка виден по правому краю макропрепарата. Опухоль дольчатого строения, мягкой консистенции, желтовато-коричневого цвета на разрезе. По крайней мере, 95% новообразований яичек являются герми- ногенными опухолями, половину которых составляют семиномы. Большие размеры опухоли ко времени диагностики обусловлены фактором боязни пациентами обследования и отказом от его проведения, что приводит к поздней диагностике и несвоевременному лечению. Практически во всех наблюдениях герминогенных опухолей яичек (и яичников) выявляют нарушения кариотипа в виде изохромосомы i(12p). Женщины с синдромом рефрактерности к андрогенам (тестикулярной феминизации при мужском псевдогермафродитизме) имеют повышенный риск развития семиномы.

РИСУНОК 12-21 Семинома, микропрепарат

Слева видна ткань нормального яичка, справа — семинома. Гнёздные скопления опухолевых клеток по размерам и интенсивности окрашивания сильно отличаются от нормальных семенных канальцев. B крупных опухолевых клетках отмечается везикуля- ция ядер и просветлённая цитоплазма. Участки опухолевых клеток окружены перегородками, которые обычно инфильтрированы Т-лимфоцитами. Подобная «классическая» форма семиномы составляет 90% всех наблюдений семином, в клетках которой отмечается положительная иммуногистохимическая реакция с плацентарным лактогеном и отрицательная — с хорионическим гонадотропином (HCC) и а-фето- протеином (AFP). Встречающиеся клетки синцитио- трофобласта могут давать положительную реакцию на HCC. Многие семиномы чувствительны к лучевой терапии и химиотерапии с хорошим прогнозом.

РИСУНОК 12-22 Эмбриональный рак, макропрепарат

По сравнению с семиномой эта опухоль имеет более мягкую консистенцию и более пестрый вид на разрезе. B опухоли видны участки красноватого, желтоватого и коричневатого цвета, а также обширные очаги кровоизлияний и некроза. Также видны рассеянные в опухоли более плотные беловатые участки, в которых были обнаружены гистологические признаки тератомы. Таким образом, имеется сочетание эмбрионального рака и тератомы (иногда такую опухоль называют тератокарциномой). Эмбриональный рак занимает второе место по частоте среди новообразований яичек, и для него характерно более агрессивное поведение по сравнению с семиномой. Большинство семином к моменту диагностики находятся на I стадии развития, в то время как другие гермино- генные опухоли яичка, в том числе и эмбриональный рак, выявляют на II или Ill стадии.

РИСУНОК 12-23 Эмбриональный рак и тератома, макропрепарат

Эмбриональный рак в данном наблюдении сочетается с тератомой, одним из компонентов которой является хрящевая ткань, представленная на разрезе в виде островков голубовато-белого цвета. Слева от опухоли имеется кромка (*) непоражённого яичка бледно-коричневого цвета. C клинических позиций в наблюдениях злокачественных опухолей яичка более важным является получение данных о наличии структур, не имеющих отношения к семиноме, поскольку именно они определяют более агрессивное поведение новообразований. Опухоли, имеющие строение семиномы, диагностируют на более ранних стадиях, в течение длительного времени они растут в пределах яичка и более чувствительны к химиотерапии и лучевому воздействию. Ген ОСТЗ/4 выявляют при семиноме и эмбриональном раке, поскольку он имеет отношение к продукции фактора транскрипции генов.

РИСУНОК 12-24 Тератома, макропрепарат

Новообразование небольших размеров в яичке представлено сочетанием хрящевой ткани синеватого цвета и участков опухолевой ткани красноватого и беловатого цветов. Микроскопически новообразование представляет собой главным образом тератому, однако также имеются участки эмбрионального рака. B целом около 60% всех новообразований яичек являются смешанными герминогенными опухолями и состоят из тканей более чем одного гистологического типа. У детей тератомы яичка встречаются редко, они занимают второе место по частоте встречаемости после опухолей желточного мешка (энтодермально- ro синуса) и склонны к доброкачественному течению. Герминогенные опухоли яичек метастазируют в парааортальные лимфатические узлы, но также возможно гематогенное распространение в лёгкие и другие органы. Строение опухоли в метастазах может отличаться от структуры первичного опухолевого узла.

Опухолевые клетки при эмбриональном реке выглядят более примитивными (менее дифференцированными) по сравнению с клетками семиномы. Слои крупных бледно-синих клеток с нечеткими границами «пытаются сформировать» примитивные канальцы. Синцитиальные клетки встречаются редко и могут давать положительную реакцию на хорионический гонадотропин. Клетки с дифференцировкой структур желточного мешка могут окрашиваться положительно на α-фетопротеин. Уровень этих веществ в сыворотке крови пациентов с герминогенными опухолями яичек повышен.

РИСУНОК 12-26 Эмбриональный рак и тератома, микропрепарат

Сочетание эмбрионального рака и тератомы. Внизу — очаг примитивного, но доброкачественного хряща, соответствующий компоненту тератомы в данной смешанной герминогенной опухоли. Над ним располагается примитивная мезенхимальная строма, а слева — участок примитивных структур, наиболее характерный для эмбрионального рака.

РИСУНОК 12-27 Опухоль желточного мешка, микропрепарат

Опухоль желточного мешка (энтодермального синуса, эмбриональный рак новорожденных) представлена примитивными герминативными клетками, формирующими клубочки или элементы энтодермального синуса в виде телец Шиллера-Дюваля. Опухоль является самым частым новообразованием яичка у детей в возрасте до 3 лет, хотя полный тип опухоли встречается редко. Прогноз в большинстве наблюдений благоприятный. Опухолевые клетки продуцируют AFP, уровень которого в сыворотке крови можно использовать в качестве онкомаркера. Элементы желточного мешка и AFP достаточно часто выявляют при эмбриональном раке.

РИСУНОК 12-28 Хориокарцинома, микропрепарат

B чистом виде хориокарциномы яичка встречаются очень редко. B момент выявления первичный опухолевый узел в яичке, как правило, маленького размера, поскольку эти опухоли характеризуются агрессивным поведением и ранним метастазированием. B некоторых случаях наблюдается феномен так называемого «исчезновения» первичной опухоли, когда быстрорастущее новообразование прорастает в кровоснабжающие его сосуды, вызывая кровоизлияния, инфаркты и некрозы. B результате опухолевый узел замещается рубцовой тканью, а метастазы при этом продолжают расти. Микроскопически отмечаются клетки синцитиотрофобласта (содержащие HCC) и клетки цитотрофобласта. Ha рисунке опухоль представлена причудливыми клетками с обширными участками кровоизлияний и некроза, слева видна неизмененная ткань яичка.

РИСУНОК 12-29 Опухоль из клеток Лейдига (von Leydig), макропрепарат

Ha поверхности разреза яичка обычных размеров взрослого мужчины выявлено небольшое дискретное новообразование светло-коричневого цвета. Большинство таких опухолей из интерстициальных клеток Лейдига (лейдигомы) встречаются у мужчин в возрасте от 20 до 60 лет. Опухоли могут вырабатывать андрогены, эстрогены или другие стероидные гормоны, например глюкокортикоиды. Размеры опухоли, как правило, менее 1 см в диаметре, однако иногда они достигают нескольких сантиметров, что достаточно для выявления увеличенного в размерах яичка при пальпации. Выраженная продукция гормонов может приводить к гинекомастии у взрослых мужчин. У маленьких детей она может привести к преждевременному половому созреванию.

РИСУНОК 12-30 Опухоль из клеток Лейдига (von Leydig), микропрепарат

Опухоль имеет строение, характерное для эндокринных органов. Она состоит из мелких округлых клеток, формирующих гнёзда или пучки, и большого количества расположенных между ними капилляров. Специфичным ультраструктурным признаком лейдигомы является наличие в цитоплазме клеток палочковидных кристаллов Рейнке. Примерно в 10% наблюдений опухоли характеризуются агрессивным поведением, инвазивным ростом и метастазированием. Однако большинство таких опухолей доброкачественные, в том числе и представленная на рисунке.

РИСУНОК 12-B1 Предстательная железа в норме, KT

При KT таза видны нормальный половой член (*), губчатая часть уретры (А), правый ^) и левый (◄) семенные канатики, лонное сочленение (▼), предстательная железа (♦), прямая кишка (■). Предстательная железа располагается ниже мочевого пузыря, через неё проходит простатическая часть уретры. B эмбриогенезе предстательная железа формируется из эпителиальных выпячиваний вдоль уретры. K моменту полового созревания происходит небольшое увеличение размеров предстательной железы. Poa и дифференцировка железы обусловлены воздействием теаостерона. Фермент 5а-редуктаза в ядрах клеток предстательной железы регулирует преобразование теаостерона, вырабатываемого клетками Лейдига в яичках, в дигидротестоаерон (DHT), усиливающий рост предстательной железы.

РИСУНОК 12-32 Предстательная железа в норме, макропрепарат

Вид сзади на нормальную предстательную железу (*). Спереди от прямой кишки, сзади и сверху от предстательной железы находятся семенные пузырьки (♦), вырабатывающие около 70% обьема семенной жидкости. K предстательной железе также подходят семявыносящие протоки (▼) яичек. 8 семенных пузырьках очень редко развиваются какие-либо поражения. Семенные пузырьки могут быть поражены опухолью вследавие инвазии рака из прилежащих органов, в частноаи из предстательной железы.

РИСУНОК 12-33 Предстательная железа в норме, макропрепарат

Представлен поперечный (аксиальный) срез нормальной предстательной железы. B центре располагается уретра (▼), вскрытая по передней стенке во время аутопсии. Представлены также левая латеральная (■), правая латеральная (?) и задняя (♦) доли предстательной железы. Консиаенция предстательной железы однородная, узлы не определяются. B норме предстательная железа имеет диаметр от 3 до 4 см и массу от 20 до 30 г. Около 75% предстательной железы соаавляет периферическая зона, традиционно обозначаемая как боковые и задняя доли. Небольшая передняя доля представлена преимущественно фиброзно-мышечной стромой. Центральная зона располагается между семявыносящими протоками. Переходная зона находится перед центральной зоной вокруг внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала.

РИСУНОК 12-34 Предстательная железа в норме, микропрепарат

Микроскопически при большом увеличении видны железистые структуры (*) и окружающая их фиброзно-мышечная строма (■). B просвете железы, расположенной слева от центра, имеется конкремент розового цвета (А). Такие амилоидные тельца характерны для доброкачественных изменений предстательной железы у мужчин старческого возраста. Железы выстланы двойным слоем клеток: внутренним слоем из высоких призматических эпителиальных и расположенным под ним слоем уплощённых кубических клеток. B норме ядрышки в данных клетках не определяются. Подобное строение имеют периферическая, центральная и промежуточная зоны предстательной железы. При иммуногистохимических исследованиях в цитоплазме железистых клеток выявляют экспрессию простатического специфического антигена (PSA — prostate-specific antigen), в сыворотке крови в норме также может быть небольшое количество PSA.

РИСУНОК 12-35 Простатит, микропрепарат

B строме между железами отмечаются многочисленные небольшие округлые лимфоциты тёмно-синего цвета. B этих участках могут выявляться микроорганизмы — возбудители воспаления. У больных также может быть инфекция мочевыводящих путей C циститом и уретритом. Однако у мужчин старше 50 лет чаще наблюдается хронический абактериальный про- статитбез признаков предшествующей инфекции мочевыводящих путей и с отрицательными результатами бактериологических исследований. У таких пациентов в простатическом секрете во время микроскопического исследования при большом увеличении выявляют не менее 10 лейкоцитов в поле зрения. Больные простатитом часто жалуются на боли в области промежности или пояснице и дизурию, хотя в ряде наблюдений бывает бессимптомное течение. Может быть небольшое повышение уровня PSA в сыворотке крови, которое обычно не превышает норму более чем в 2 раза. Причинами острого простатита являются инфекции мочевыводящих путей.

РИСУНОК 12-36 Инфаркт предстательной железы, микропрепарат

B левой части рисунка — инфаркт предстательной железы, который встречается нечасто. Инфаркты, как правило, имеют маленькие размеры, но могут явиться причиной дискомфорта и повышения уровня PSA в сыворотке крови, как при простатите и аденокарциноме предстательной железы. B железах, окружающих зону инфаркта, может развиться плоскоклеточная метаплазия. Ha препарате также видны амилоидные тельца.

РИСУНОК 12-37 Гиперплазия предстательной железы, макропрепарат

Вследствие гиперплазии предстательная железа увеличивается в размерах и становится узловатой. Подобные изменения называют доброкачественной простатической гиперплазией (ДПГ), или нодулярной простатической гиперплазией. Гиперплазия наиболее выражена в боковых долях. Процесс гиперплазии происходит в течение многих лет, начинаясь обычно после 50 лет, а после 70 лет у 90% мужчин имеется та или иная степень ДПГ, но только у меньшинства возникают клинические проявления. Увеличенная в размерах предстательная железа может привести к затруднению оттока мочи из мочевого пузыря и последующей обструктивной уропатии. ДПГ можно выявить при пальцевом ректальном исследовании на основании диффузного увеличения предстательной железы. Симптомами заболевания являются неполное опорожнение мочевого пузыря C наличием в нём остаточной мочи, учащение мочеиспускания, затруднения в начале и конце мочеиспускания.

РИСУНОК 12-38 Гиперплазия предстательной железы, макропрепарат

Частым оперативным вмешательством, проводимым для устранения симптомов ДПГ, является трансуретральная резекция, при которой удаляют множество мелких кусочков плотной, резиноподобной ткани предстательной железы (в виде «стружки»). Развитие гиперплазии предстательной железы связано с повышенной чувствительностью желёз и стромы простаты к дигидротестостерону, поскольку с возрастом увеличивается число андрогенных рецепторов, что обусловлено повышением уровня эстрогенов. Под действием фермента 5а-редуктазы, выявляемой в основном в клетках стромы, из циркулирующего тестостерона образуется дигидротестостерон. Фармакотерапия ДПГ направлена на угнетение активности фермента или на блокаду сіц-адренорецепторов, что способствует расслаблению гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и улучшению оттока мочи. При этом облегчается симптоматика заболевания, однако редукция размеров предстательной железы не происходит.

РИСУНОК 12-39 Гиперплазия предстательной железы, микропрепарат

При гиперплазии предстательной железы изменения происходят как в железистом, так и в стромальном компонентах, однако в большей степени они выражены в железах. B большом гиперпластическом узле видны многочисленные железы, между которыми сохраняется строма. Железы увеличены по сравнению с нормальными, с большим количеством сосочковидных выступов в просвет, однако сохраняется обычное двухслойное строение эпителиальной выстилки желез. Она состоит из внутреннего слоя однородных цилиндрических клеток и базального слоя кубических клеток без признаков атипии. Pocr таких гиперпластических узлов обычно начинается в переходной зоне, хотя последующее увеличение в размерах предстательной железы связано с ростом узлов в периферической зоне.

РИСУНОК 12^0 Простатическая интраэпителиальная неоплазия, микропрепарат

Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN — prostatic intraepithelial neoplasia) — это предраковая пролиферация эпителия в одном ацинусе или небольшой группе ацинусов предстательной железы. Ha рисунке слева видна нормальная железа (■), справа — ацинус с признаками PIN (*) высокой степени. Обнаружение признаков PIN свидетельствует, что в материале также может быть аденокарцинома. B 50% наблюдений аденокарцинома предстательной железы сочетается с PIN высокой степени. Развитие опухолей предстательной железы связано с мутациями гена рецепторов андрогена, повышающими их чувствительность. Также могут быть мутации герминативных клеток.

РИСУНОК 12^1 Аденокарцинома, макропрепарат

Ha аксиальном срезе предстательной железы виден одиночный выбухающий узел (*) аденокарциномы, что было подтверждено при гистологическом исследовании. Такие образования могут быть обнаружены при ректальном пальцевом исследовании или УЗИ. B прилежащей нормальной ткани железы видны мелкие конкременты. B то же время размеры железы существенно не увеличены, и отсутствуют множественные узлы, характерные для ДПГ. Несмотря на то, что с возрастом возрастает частота развития как ДПГ, так и аденокарциномы, ДПГ не является фактором риска развития рака предстательной железы. У пожилых и старых мужчин рак предстательной железы является самой частой злокачественной опухолью внекож- ной локализации. Рак простаты относительно редко встречается в возрасте до 50 лет, но выявляется более чем в 50% аутопсий у мужчин старше 80 лет.

РИСУНОК 12^2 Аденокарцинома, макропрепарат

Ha серийных срезах предстательной железы, полученной в результате радикальной простатэктомии, преимущественно в задней доле видны желтоватого цвета неоднородные узелки аденокарциномы. Железы, из которых построена аденокарцинома, обычно не увеличены в размерах. Аденокарцинома предстательной железы может развиваться параллельно с ДПГ. Стадия опухоли определяется степенью её инвазии. Часто размеры опухоли могут быть небольшими, а клинические проявления отсутствовать. Однако в ряде наблюдений поражение может быть обширным, как на рисунке. Аденокарцинома предстательной железы занимает второе место после рака лёгкого по частоте летальных исходов от новообразований среди мужчин. Более чем в 90% случаев рака предстательной железы выявляют повышенный уровень метилирования гена активатора глютатион-5-тран- сферазы (CSTPI).

290

ГЛАВА 12 ^ Мужская половая система

РИСУНОК 1243 Аденокарцинома,

микропрепарат

Отмечается скопление неоднородных мелких раковых желез и практически полное отсутствие стромы. Для оценки степени гистологической дифференцировки аденокарциномы в основном используют систему Глисона (Gleason). По системе Глисона степень дифференцировки оценивают в цифрах от 1 до 5 (возрастание показателя коррелирует с уменьшением степени дифференцировки) для участка, доминирующего по площади паренхимы, и прибавляют к нему показатели следующего по величине участка. Для аденокарциномы, представленной на рисунке, степень дифференцировки по системе Глисона составляет 3/3. Ha основании выявленной степени дифференцировки определяют тактику лечения и прогноз заболевания. B целом опухоли с суммарным счетом менее 6 характеризуются вялым течением. Прогрессирующее течение отмечается при аденокарциноме с суммарным счетом 8 и более.

РИСУНОК 12-44 Аденокарцинома, микропрепарат

Характерным гистологическим признаком аденокарциномы предстательной железы являются выраженные ядрышки (А). Для скрининговой диагностики рака предстательной железы можно использовать определение в сыворотке крови уровня PSA. Последний является гликопротеином и продуцируется исключительно эпителием предстательной железы. Имеется тенденция повышения уровня PSA с возрастом. Небольшое увеличение концентрации PSA (4—10 нг/мл) у пациентов с увеличенной простатой может быть обусловлено наличием нодулярной гиперплазии или простатита, а не рака. Тем не менее, при повышенном уровне PSA всегда нужно подозревать наличие карциномы, даже если концентрация PSA находится в пределах физиологической нормы. Однако мелкие фокусы неинвазивного рака могут не сопровождаться повышением уровня PSA. Для верификации диагноза используют трансректальную игловую биопсию.

РИСУНОК 1245 Аденокарцинома, микропрепарат

При низкодифференцированной аденокарциноме (степень 5 no Глисону) определяются отдельные опухолевые клетки, а не железистые структуры. B большинстве наблюдений аденокарцинома предстательной железы характеризуется обструкцией мочевыводящих путей и метастазами в регионарные (тазовые) лимфатические узлы и кости, где, как правило, образуются остеобластные метастазы. Наиболее типичной локализацией костных метастазов является позвоночник, что сопровождается длительными болями в спине. Реже метастазы выявляют в лёгких и печени.