<<
>>

Нефро- и мезобластические опухоли

Нефробластома (син.: опухоль Вильмса, эмбриональная нефро- ма, эмбриональный рак, фетальная рабдомиоматозная нефробластома, тератоидная нефробластома) - злокачественная эмбриональная опухоль, развивающаяся из клеток нефрогенной бластемы, зачатков эпителиальных и стромальных элементов.

Опухоль составляет около 85 % новообразований почек в детском возрасте и 98 % - у детей младше десяти лет, но при этом только 10% новообразований приходится на возрастную группу старше шести лет. Заболевание встречается у 1 из примерно 8 тыс. детей, с одинаковой частотой у девочек (средний возраст больных 43 месяца) и мальчиков (средний возраст заболевших 37 месяцев) и в обеих почках. Мультицентрические поражения выявляются в 7 %, билатеральные - в 5 % случаев, последние несколько чаще у девочек (соотношение заболевших мальчиков и девочек составляет 0,6:1). Отмечено стабильное распределение заболевания по частоте в различных географических зонах, но более высокая заболеваемость у лиц негроидной расы и более низкая - у азиатов. У 1 % больных имеются семейные формы с наследованием по аутосомно-доминантному типу. Для этих форм характерны аберрации xpoMOCOMl7q12-21 и19ц13.3-13.4,свовлечением генов FWT1 nFWT2. B 10 % случаев имеются ассоциации опухоли Вильмсасдисморфичес- кими синдромами. K основным синдромам, при которых риск развития нефробластом почек очень высок, относят: 1. WAGR-синдром (Wilms-aniridia-genital anomaly-retardation), для которого характерна делеция хромосомы 11q13 с вовлечением гена WT1. Проявляется развитием опухоли Вильмса (риск ее возникновения составляет 30 %), аномалиями развития органов мочеполовой системы, задержкой умственного развития, аниридией (отсутствием радужной оболочки) и др. аномалиями. 2. Синдром Дени-Драша (Denys-Drash), характеризующийся теми же генетическими аномалиями, что и WAGR-синдром. Проявляется мезангиальным склерозом, псевдогермафродитизмом и развитием нефробластомы.
Риск возникновения последней составляет 90 %. 3. Синдром Бекуита-Видемана (Beckwith-Wiedemann), который проявляется гемигипертрофией, макроглоссией, омфалоцеле и висцеромегалией. Патогномонична делеция хромосомы 11p15 с вовлечением гена WT2. Из клинических симптомов при нефробласто- ме встречаются: наличие пальпируемого образования, гематурия, боли в животе (иногда - острая боль, обусловленная спонтанным разрывом опухоли), гипертензия. B крови - полицитемйя (за счет синтеза эритропоэтина опухолью), повышение уровня ренина.

B лечении нефробластом существует 2 основных пути: 1) предоперационная терапия с последующей.нефрэктомией, что позволяет уменьшить размеры новообразования до операции (по протоколу SIOP - Societe International dOncology Paediatrique / International Society of Paediatric Oncology); 2) нефрэктомия с последующей химиотерапией, интенсивность которой определяется согласно стадии опухолевого поражения (по протоколу COG - Children's Oncology Groups). Между тем, исход заболевания при обоих типах лечения считается одинаковым.

Макроскопически опухоль представляет собой округлый узел, четко отграниченный от паренхимы, с псевдокапсулой, мягкой консистенции (но может быть и плотной, если большая часть опухоли состоит из зрелых стромальных элементов), имеющий самые разные размеры. Масса образования может варьировать от 60 до 6350 г (в среднем 550 г). Ha разрезе ткань бледно-серого или буровато-коричневого цвета, иногда дольчатого вида. Часто встречаются зоны некроза и кровоизлияния, иногда кисты. Обызвествление не характерно. Может встретиться полиповидная (ботриоидная) форма роста (в чашечки и лоханку), а также форма с ростом "на ножке" в околопочечную ткань.

Микроскопически состоит из недифференцированных бластемных клеток, а также эпителиальных и стромальных элементов с разной степенью дифференцировки. Соотношение эпителиального и стромального компонентов может варьировать. Наиболее типична трехфазная гистологическая структура, но могут встретиться 6и- и монофазные опухоли.

Большинство компонентов образования представляет собой различные стадии нефрогенеза (в том числе нормального), выявляются непочечные фетальные элементы, например, скелетной мускулатуры, хрящевой ткани. Бластемные клетки мелкие, округлой или овальной формы, со скудной цитоплазмой и гиперхромными ядрами, содержащими равномерно распределенный грубый хроматин и маленькие ядрышки. Опухолевые клетки тесно прилежатдруг к другу и имеют высокую митотическую активность. Элементы бластемы могут иметь несколько характерных особенностей роста, в связи с этим выделяют следующие гистологические типы строения нефробластом:

1. Бластемный тип, напоминающий конденсированную мезенхиму, из которой развиваются почки. Опухолевые клетки часто имеют веретеновидную форму, тесно прилежат друг к другу. Этот тип роста встречается в большинстве нефробластом. 2. Диффузный тип, который характеризуется образованием обширных полей и пластов из блас- темных клеток, отсутствием межклеточной связи и агрессивным характером роста в виде инвазии в прилежащие ткани и сосуды. 3. Извитой тип (наиболее распространен), представлен четко очерченными извитыми тяжами бластемной ткани, располагающимися в рыхлой миксоидной и фибромиксоидной строме. 4. Нодулярный тип, напоминающий предшествующий, но представленный округлыми гнездами из бла- стемных элементов, в центре которых могут встречаться тубулярные структуры. 5. Базалоидный тип, по структуре соответствующий двум предыдущим, но тяжи и комплексы опухолевой паренхимы контуриро- ваны слоем многорядного эпителия. 6. Эпителиальный тип, характеризующийся наличием розеткообразных, тубулярных и папиллярных структур, напоминающих собирательные трубочки и фигуры гломеру- логенеза фетальной почки. Гломерулоидные комплексы, как правило, лишены капилляров. Эпителиальная дифференцировка может быть гетерологичной (из разных источников), с формированием муцинозного, мерцательного или многослойного плоского эпителия. 7. Стромальный тип, представленный миксоидными и веретеноклеточными структурами, напоминающими эмбриональную мезенхиму, являющимися матриксом для бластемных элементов.

При этом типе не- фробластомы может присутствовать любая форма стромальной и гетерологичной дифференцировки: элементы поперечно-полосатой (наиболее часто), гладкомышечной, жировой, костной, хрящевой и нервной (ганглиозные клетки и нейроглия) ткани. 8. Анапластический тип, который выражается не столько в утрате направления дифференцировки опухолевых клеток, сколько в крайней степени их ядерной атипии и гипертетраплоидности ДНК. Характерным является наличие нуклеомегалии (при этом ядра во всех измерениях должны быть в три раза большее ядер клеток без признаков анаплазии), гиперхромато- за ядер и мультиполярных полиплоидных митотических фигур (трех- и четы рехпол юсн ых).

Важно отметить, что анаплазия.встречается в 5 % нефробластом, редко - в опухолях у больных первых двух лет жизни, более часто (в 13% случаев) - в образованиях у детей ближе к пятилетнему возрасту, коррелируя больше с ответом на химиотерапию, чем с агрессивностью опухоли. Различают фокальную и диффузную анаплазию. Первая подразумевает наличие одного или нескольких участков анаплазии в пределах первичной опухоли, ограниченной почечной паренхимой, при этом должны отсутствовать признам выраженного ядерного плеомор- физма и гиперхроматоза в других зонах новообразования и внутри васкулярных пространств. Если анаплазия не соответствует этим критериям, то она считается диффузной.

При всехтипах нефробластом опухоль часто бывает окружена слоем грануляций (воспалительной псевдокапсулой), с последующим их замещением фиброзной тканью. Возникновение псевдокапсулы в большинстве случаев связано с периренальным очагом кровоизлияния или некрозом в периферических зонах опухоли.

Постхимиотерапевтические изменения в нефробластомах проявляются наличием: 1) некроза, который в некоторых случаях бывает тотальным (выраженный ответ на химиотерапию; признак благоприятного прогноза заболевания), а в других- минимальным (заболевание имеет плохой прогноз); 2) фокусов гемосидероза и ксантоматоз- ных гистиоцитов; 3) участков "созревания" бластемных элементов, а также эпителиального и стромального компонентов.

Иммуногистохимически бластемные клетки экспрессируют вимен- тин, а фокально - НСЭ, десмин и ЦК. B зонах бластематозной и эпителиальной дифференцировки отмечается высокий уровень экспрессии гена WT1.

Дифференцировать необходимо, в первую очередь, с мезоблас- тической нефромой, рабдоидной опухолью и светлоклеточной саркомой (см. табл. 8), а также с тератомой (особенно при стромальном типе нефробластомы) и нейробластомой.

Важным элементом в микроскопическом исследовании нефробластом является определение стадии заболевания после вырезки макропрепарата с опухолью, как до, так и после химиотерапии (см. раздел 2.3). Существует несколько систем определения стадии распространения опухолевого процесса в пораженных почках. Одна из таких систем, являющаяся наиболее полной и приемлемой не только для нефробластом, но и для других педиатрических ренальных опухолей, представлена в табл. 7.

Также существует и модифицированная рабочая классификация нефробластом по "степени риска", предусматривающая один из вариантов лечения нефробластом (протокол SIOP):

А. Для случаев, леченных дооперации:

1. Опухоли с низкой степенью риска:

- кистозная частично дифференцированная нефробластома;

- полностью некротизированная нефробластома.

Таблица 7. Стадированив ренальных опухолей у детей (протоколы COG/SIOP)

Стадия Протокол Опрѳдѳлѳниѳ сгадии опухоли
COG Ограничена почкой и полностью резецирована. Капсула почки интактна.
I SIOP Ограничена почкой или окружена фиброзной псевдокапсулой, если выходит за пределы контура почки.

Наличие некротизированной опухоли или изменений, индуцированных химиотерапией, в ренальном синусе или мягких тканях за пределами почки не увеличивает стадию опухоли после терапии.

COG/SIOP Мягкие ткани ренального синуса могут иметь минимальную инфильтрацию опухолью, без вовлечения сосудов.
Опухоль может вдаваться (выбухать) в чашечно-лоханочную систему, без инфильтрации стенки мочеточника Могут быть вовлечены внутрипочечные сосуды. Результаты аспирационной биопсии не увеличивают стадию процесса.
Il COG/SIOP Опухолевый инфильтрат выходит за пределы почки, но полностью удален (резецирован).

Пенетрация опухолью ренальной капсулы или инфильтрация сосудов внутри почечного синуса, включая его интраренальное продолжение. Опухоль инфильтрирует прилежащие органы или нижнюю полую вену, но полностью резецирована. Включает случаи с предшествующей биопсией (открытой или игольной) и частичным «вскрытием» опухоли.

Ill COG/SIOP Макро- или микроскопическая остаточная опухоль, ограниченная пределами брюшной полости.

Включены следующие случаи:

а) макро- или микроскопические признаки вовлечения краев препарата;

б) поражение абдоминальных лимфатических узлов;

в) диффузное распространение опухоли в брюшную полость, как путем ее прямого роста, так и имплантационное, а также «вскрытие» опухоли в брюшную полость до или во время операции,

г) остаточная опухоль в брюшной полости,

д) опухоль удалена не единым блоком (резецирована по частям),

е) перед предоперационной химиотерапией была выполнена хирургическая биопсия опухоли.

SIOP Наличие некротизированной опухоли или изменений, обусловленных химиотерапией, в лимфатических узлах или краях резекции.
IV COG/SIOP Гематогенные метастазы. Метастатическое поражение лимфатических узлов за пределами тазово^бдоминальной области.
V COG/SIOP Билатеральное поражение почек на момент диагностики. Стадия опухоли в каждой почке должна определяться отдельно.

2. Опухоли со средней степенью риска:

- эпителиальный тип нефробластомы;

- стромальный тип нефробластомы;

- смешанный тип нефробластомы;

- регрессивный тип нефробластомы;

- нефробластома с фокальной анаплазией.

3. Опухоли с высокой степенью риска:

- бластемный тип нефробластомы;

- нефробластома с диффузной анаплазией.

Б. Для случаев с первичной нефрэктомией:

1. Опухоли с низкой степенью риска:

- кистозная частично дифференцированная нефробластома.

2. Опухоли с умеренной степенью риска:

- все типы нефробластомы, кроме анапластического;

- нефробластома с фокальной анаплазией.

3. Опухоли с высокой степенью риска:

- нефробластома сдиффузной анаплазией.

Прогноз при большинстве нейробластом, имеющих стадии I и II, расценивается как благоприятный, даже, несмотря на наличие анаплазии (но только фокальной). Неблагоприятные прогностические факторы - высокая стадия заболевания, наличие диффузной анаплазии, минимальные морфологические изменения в опухоли после химиотерапии (химиорезистентные опухоли). Нефробластома может метаста- зировать в регионарные лимфатические узлы, легкие, печень. Нехарактерны метастазы в другие органы, например, в кости и головной мозг.

Кистозная частично дифференцированная нефробластома - мультилокулярная кистозная доброкачественная опухоль, представленная стромальными и эпителиальными элементами, а также небольшими фокусами бластемной ткани. Если элементы нефробластомы отсутствуют, то опухоль называют кистозной нефромой (NB! Общепризнанным является то, что кистозные нефромы у детей и взрослых - разные опухоли). Заболевание встречается чаще у мальчиков, почти все больные младше 24 месяцев.

Макроскопически - крупнобугристое поликистозное новообразование, диаметром 5-10 см (инОгда д6 18 см), хорошо отграничено от почечной ткани фиброзной псевдокапсулой. Кисты различного диаметра, округлой формы, с тонкими перегородками, заполнены бесцветной прозрачной жидкостью.

Микроскопически кисты выстланы плоским кубическим эпителием, часто напоминающим "обивочные гвозди", встречаются реснитчатые эпи- телиоциты. B ряде участков выстилка может отсутствовать. Перегородки кист (септы) содержат элементы дифференцированной и недифференцированной мезенхимы, бластемы и эпителиальный компонент. B большинстве опухолей имеются структуры скелетной мускулатуры, иногда жировой и хрящевой ткани, зоны миксоматоза. Выделяют папиллонодуляр- ный вариант строения, при котором элементы кистозных перегородок могут выбухать в просвет кист в виде полипов. Эпителиальный компонент представлен микроскопическими кистами, напоминающими канальцы, и папиллами, похожими на незрелые гломеруЛы.

Дифференцировать нужно с кистозным вариантом нефробластомы и поликистозом почек.

Прогноз благоприятный; описан только один рецидив опухоли.

Нефрогенные эмбриональные остатки (син.; персистирующая нодулярная бластема) - фокусы аномально персистирующих эмбриональных клеток, которые потенциально могут развиваться в нефробласто- му и встречаются у 25^to % больных с этой опухолью и в 1 % случаев всех аутопсий младенцев. Нефробластоматоз - наличие диффузных или мультифокальных нефрогенных остатков. При наличии нефроген- 72

ных остатков очаги не всегда имеют нодулирныи характер и не всегда содержат элементы бластемы.

Выделяют два вида нефрогенных остатков - перилобарные и интралобарные. Перилобарные очаги четко очерчены, расположены по периферии доли почек, могут быть "дремлющими" ("скрытыми", "бездействующими") и проходить несколько стадий своего развития - активация пролиферации и избыточного роста с образованием гиперпластических нефрогенных остатков, с последующей трансформацией в нефробластому (опухолевый тип нефрогенных остатков), либо регрессия (инволюционный или склерозированный тип нефрогенных остатков). Последняя стадия (тип) встречается наиболее часто и заканчивается образованием перитубулярного рубца. Гиперпластические нефрогенные остатки невозможно отдифференцировать от неф- робластомы. Иногда при пролиферации перилобарных очагов происходит значительное увеличение почки в размерах - диффузный гиперпластический перилобарный нефробластоматоз. Нефробласто- ма, развившаяся внутри перидолевых нефрогенных остатков, отличается склонностью к распространенному росту и наличием перитумо- розной фиброзной псевдокапсулы, отделяющей опухоль от прилегающего эмбрионального остатка и нормальной ткани почки. Интралобарные очаги обычно расположены в центральных участках доли органа, плохо отграничены, часто множественные. Состоят из стромальных элементов и эпителиальных тубулярных структур. Также могут быть "дремлющими", регрессировать или пролиферировать. Нефробластома из этого типа нефрогенных остатков часто отделена от них фиброзной капсулой.

Прогноз считается неблагоприятным при наличии гиперпластического нефробластоматоза, так как при нем риск развития нефроблас- томы гораздо более высок.

Мезобластическая нефрома (син.: мезобластная нефрома, лейо- миоматозная гамартома) - наиболее частая врожденная опухоль почек. Составляет около 2 % всех новообразований почек у детей и в 90 % случаев встречается на первом году жизни. Наиболее частый клинический симптом - наличие пальпируемого образования в брюшной полости. Опухоль всегда односторонняя и одиночная.

Макроскопически опухоль диаметром от 0,8 до 14 см. Внешний вид зависит от морфологической структуры. B большинстве случаев имеет мягкую консистенцию, поликистозного вида, с очагами некроза и кровоизлияниями. Менее часто (при гистологически классическом варианте строения) - плотной консистенции, в виде узла серо-белого или серо-розового цвета. Локализуется поблизости от ворот органа, с вовлечением почечного синуса. Как правило, хорошо отграничена, но капсула отсутствует.

Микроскопически различают три типа строения: 1) классический (около 20 % случаев), при котором опухоль морфологически идентична инфантильному фиброматозу почечного синуса и построена из переплетающихся пучков веретеновидных клеток фибробластного вида с тонкими конусообразными ядрами и эозинофильной цитоплазмой, обладающих низкой митотической активностью; 2) клеточный (около 70 % случаев), при котором опухоль имеет морфологические черты фибробластической саркомы низкой гистологической степени злокачественности, состоит из плохо сформированных пучков и пластов более крупных и округлых (чем при первом типе строения) клеток с везикулярными ядрами и довольно скудной цитоплазмой, обладающих высокой митотической активностью; 3) смешанный (около 10 % случаев), сочетающий в себе признаки первых двух вариантов.

Иммуногистохимически характерна экспрессиявиментина, часто - актина, редко - десмина. Реакция c CD34 всегда отрицательна.

Цитогенетически, при классическом варианте строения, опухоли всегда являются диплоидными, а при клеточном типе часто встречается анеуплоидия хромосом 8, 11, 18, трисомия хромосомы 11 и имеется специфическая траслокация t(12;15)(p13;g25) со слиянием генов ETV6 (фактор транскрипции гена ETS) и NTRK3 (рецептор тиро- зинкиназы).

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с не- фробластомой, светлоклеточной саркомой и рабдоидной опухолью (см. табл. 8).

Прогноз в большинстве случаев, независимо от типа строения, благоприятный. Рецидивы опухоли отмечены у 5 % больных и обусловлены неполной резекцией опухоли. Описаны единичные наблюдения гематогенных метастазов (в легкие и головной мозг) и случаи смерти, связанные с опухолевым процессом,

Метанефральная аденофиброма - комбинированное доброкачественное поражение, в котором эпителиальный компонент представлен элементами метанефральной аденомы (см. подраздел 5.1.2), а стромальный - метанефральной стромальной опухоли (см. ниже). Опухоль описана в возрастном интервале от 5 месяцев до 36 лет (средний возраст больных 82,2 месяца). Мальчики болеют в 2 раза чаще. Из клинических симптомов характерны полицитемия, гематурия и артериальная гипертензия. Имеется несколько наблюдений ассоциации с нефробластомой или ПКР. Мультифокальность и билатеральность для поражения не характерны.

Макроскопически образование может иметь размеры от 1,8 до 11 см в наибольшем измерении. Представляет собой неинкапсулированный узел с нечеткими границами, рыже-коричневого цвета, часто с мелкими кистами. Некрозы и кровоизлияния редки.

Микроскопически эпителиальный компонент (аналогичный метанефральной аденоме) обычно представлен мелкими ацинусами, тубулярными и папиллярными структурами, а стромальный - веретеновидными клетками, похожими на фибробласты, сбледно-эозинофиль- ной цитоплазмой и овальными или веретенообразными ядрами. Соотношение стромального и эпителиального компонентов варьирует. Митозы малочисленны. Moiyi исірич.ммн ;іопы іинпимоза и миксо- матоза, а также фокусы ангиодисммнзии, шинныюи, хрищевой и жировой метаплазии. Часто имеются псаммомііыо іельца

Иммунофенотип аналогичен меіанефральной аденоме, но строма С034-позитивна.

Метанефральная стромальная опухоль - редкая доброкачественная опухоль детского возраста, встречается примерно в 10 раз реже, чем врожденная мезобластическая нефрома. C одинаковой частотой встречается у детей обоего пола, средний возраст больных составляет 24 месяца. Из клинической симптоматики изредка могут встретиться артериальная гипертензия, гематурия, пальпаторно определяемое образование. Поражение всегда одностороннее, но в 1/6 случаев - мультифокальное.

Макроскопически представляет собой неинкапсулированный узел, от 3 до 10 см в наибольшем диаметре (средний диаметр 5 см), дольчатого и фиброзного вида, расположенный в мозговом слое. Ткань на разрезе рыжевато-коричневатая, в половине случаев имеются выраженные кистозные изменения в центральных участках образования.

Микроскопически опухоль состоит из клеток веретеновидной или звездчатой формы с мелкими гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой. B опухоль "вкраплены" канальцы и сосуды паренхимы почки, сформирование концентрическихструктур ("луковая шелуха"), иногда встречаются зоны выраженного миксоматоза. B большинстве образований имеются признаки ангиодисплазии артериол в виде дезорганизации и эпителиоидной трансформации гладкомышечных клеток медиального слоя на фоне миксоидных изменений. B ряде случаев это может приводить к формированию внутриопухолевых аневризм. Около 25 % опухолей характеризуются юкстагломерулярной гиперплазией с вовлечение почечных гломерул, что может способствовать развитию артериальной гипертензии, обусловленной гиперсекрецией ренина. Также в 25 % случаев встречаются зоны глиальной и хрящевой метаплазии. Интраваскулярная инвазия отсутствует, а некрозы встречаются очень редко.

Иммуногистохимически характерна положительная экспрессия CD34 и отрицательная - ЦК, десмина и белка S-100. Вместе с тем, в зонах с глиальной трансформацией, выявляется положительная реакция с глиальным фибриллярным кислым и S-100 протеинами.

Прогноз заболевания благоприятный; не описано ни одного случая рецидива и/или метастазирования опухоли.

5.2.2.

<< | >>
Источник: А. Г. Юрин. ОПУХОЛИ ПОЧЕК (рабочие стандарты патологоанатомического исследования). 2006

Еще по теме Нефро- и мезобластические опухоли:

  1. Оглавление
  2. Гистологическая классификация опухолей почек (WHO, 2004)
  3. Гистологическая классификация опухолей почек у младенцев и детей (AFIP, 2004)
  4. Редкие опухоли с эпителиальной и/или паренхиматозной дифференцировкой
  5. Мезенхимальные опухоли
  6. Нефро- и мезобластические опухоли
  7. Мезенхимальные опухоли
  8. ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.
  9. 16. ОПУХОЛИ ПОЧЕК
  10. Предметный указатель
  11. ОПУХОЛИ ПОЧЕК
  12. Приложение
  13. Глава 19 Опухоли почек
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -