Очаговые пневмонии

Этиология. Обычно возбудителем очаговых пневмоний являются низковирулентные микроорганизмы, особенноулиц с иммунодефицитами, которые у здоровых людей не приводят к развитию аналогичного заболевания.

Патогенез. Развитие пневмонии часто связано с острым бронхитом или бронхиолитом, причем воспаление чаще распространяется на легочную ткань интраб- ронхиально (нисходящим путем, обычно при катаральном бронхите или бронхиолите), реже перибронхиаль- но (обычно при деструктивном бронхите или бронхиолите). Пневмонии могутразвиваться в результате гематогенного заноса инфекции (септические пневмонии). B развитии очаговой пневмонии большое значение имеет аутоинфекция при аспирации — аспирационная пневмония, застойных явлениях в легком — гипоста- тическаяпневмония, аспирации и нейрорефлекторных расстройствах — послеоперационная пневмония. Особую группу составляют пневмонии при иммунодефицитных состояниях — иммунодефицитные пневмонии.

Патологическая анатомия. Обычно поражаются базальные отделы легких с обеих сторон, которые при вскрытии имеютсерый или серо-красный цвет. Воспалительные изменения в ткани легких могут быть продемонстрированы при легком надавливании на пораженный участок: нормальное легкое при надавливании не оказывает значительного сопротивления (как губка), тогда как при пневмонии определяется небольшое сопротивление. При гистологическом исследовании определяется типичное острое воспаление с экссудацией.

Несмотря на определенные различия в зависимости от вызывающей ее причины, морфологические изменения при пневмонии имеют ряд общих черт.

Пневмония имеет некоторые особенности в разные возрастные периоды. У новорожденных при пневмонии на поверхности альвеол нередко образуются так называемые гиалиновые мембраны, состоящие из уплотненного фибрина. У ослабленных детей до 1-2 лет очаги воспаления локализуются преимущественно в задних, прилежащих к позвоночнику и не полностью расправленных после рождения отделахлегких (II, VI и X сегменты). Такая пневмония называется паравертебральной. Благодаря хорошей сократительной способности легких’и дренажной функции бронхов, богатству легких лимфатическими сосудами очаги пневмо- нииудетей сравнительно легко рассасываются. Hanpo- тив,улюдей старшебОлетвсвязи с возрастной редукцией лимфатической системы рассасывание фокусов воспаления происходит медленно.

Пневмонии имеют некоторые особенности не только в зависимости от этиологического фактора, но и от иммунного статуса организма. Поэтому пневмонии классифицируются на пневмонии, развивающиеся в нормальном (неиммунносупрессированном) организме и пневмонии, развивающиеся в иммуносупрессирован- ном организме.

Пневмонии, развивающиеся в нормальном

неиммунносупрессированном) организме

Кданному типу пневмоний относят:

— бактериальные;

— вирусные, вызываемые вирусами гриппа, RS- вирусом, аденовирусами и микоплазмой;

— болезньлегионеров.

Бактериальные пневмонии имеют морфологические особенности в зависимости от вида вызывающего ее инфекционного агента. Наибольшее клиничес- коезначениеимеютстафилококковая,стрептококковая, пневмококковая, вирусная и грибковая очаговые пневмонии. Стафилококковая пневмония обычно вызывается золотистым стафилококком, часто ее обнаруживают после перенесенной вирусной инфекции.

Вирусные и микоплазменные пневмонии. Гистологически определяется интерстициальное воспаление, в экссудат входят лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки. B просвете альвеол и бронхиол — большое количество гиалиновых мембран, образующихся из фибринозного экссудата. Просвет альвеол часто остается свободным. Вирус гриппа можетбыть причиной острой молниеносной геморрагической пневмонии, которая может приводить к быстрой гибели организма.

Микоплазменная пневмония обычно имеет затяжное течение, характеризуется интерстициальным воспалением с формированием небольшого количества гиалиновых мембран. Т.к. заболевание имеетзатяжное течение, часто наблюдается организация экссудата с развитием легочного фиброза.

Болезнь легионеров. Эта болезнь впервые была описана в 1976 году у американских легионеров. Сейчас ежегодно в Англии обнаруживается около 150 случаев этой болезни. Болезнь вызывается бациллой, Legionella pneumophilia, передающейся с питьевой водой и через водяные пары, образующиеся в кондиционерах. Чаще поражаются ослабленные больные (напри- мер,ссердечной недостаточностью или злокачественными опухолями), но могут заражаться и здоровые люди. Клинически болезнь проявляется кашлем, одышкой, болями в грудной клетке, а также системными проявлениями, такими как миалгии, головная боль, тошнота, рвота и диаррея. B10-20% случаев наблюдается летальный исход.

Пневмонии у людей с иммунодефицитами

При снижении иммунитета, например, при СПИДе, легкие поражаются микроорганизмами, которые являются сапрофитными для нормального организма.

— Pneumocystis carinii;

— другие грибы, например, Candida, Aspergillus;

— вирусы, например, цитомегаловирус, вирус кори.

Pneumocystiscarini. Альвеолы заполнены пенистым розовым экссудатом. Округлые или полулунные микроорганизмы могут выявляться при импрегнации серебром.

Грибы. Candida, и Aspergillus могут приводить к развитию обширных некрозов. B микроабсцессах обнаруживаются характерные гифы грибов.

Вирусы. B результате вирусной инфекции может развиваться диффузное поражение альвеол. При инфекции, вызванной цитомегаловирусом, могут наблюдаться характерные внутриядерные включения. При коревой пневмонии образуются гигантские пневмоци- ты, а также наблюдается плоскоклеточная метаплазия эпителия бронхов и бронхиол.

Пневмонии могутбыть и неинфекционного генеза.

Неинфекционные пневмонии

Аспирационная пневмония развивается при аспирации в легкие жидкости или пищи, что приводит K развитию вторичной пневмонии. Риск возникновения данной патологии имеется у послеоперационных больных, у больных в состоянии комы или ступора, у больных раком гортани.Локализация поражения зависитот позы больного в постели: при положении на спине наиболее часто поражается апикальный сегмент нижней доли, при положении на правом боку — задний сегмент верхней доли. При наличии анаэробных микроорганизмов могутобразовываться абсцессы легких.

Липидная пневмония может быть экзо- и эндогенной. Эндогенная липидная пневмония развивается при обструкции дыхательных путей и проявляется накоплением в экссудате макрофагов с пенистой цитоплазмой и гигантских клеток. Наиболее часто она встречается при раке бронхов, обтурирующем просвет, и инородных телах. Экзогенная пневмония возникает в результате аспирации материалами, содержащими липиды, например, жидким парафином или масляными носовыми каплями. Вакуоли липидов поглощаются гигантскими клетками инородных тел.

Эозинофильная пневмония характеризуется присутствием большого числа эозинофилов в интерсти- циуме и альвеолах. При этом может наблюдаться закупорка проксимальных дыхательных путей мокротой, что наблюдается при астме, или аспергиллами, что наблюдается при бронхолегочном аспергиллезе. Повторные обострения воспаления могутприводить кдеструкции стенки бронхиол и бронхов с замещением их грануле- матознойтканью и гигантскими клетками;вданномслу- чае говорят о бронхоцентрическом гранулематозе. Также эозинофильная пневмония может наблюдаться при миграции микрофилярий черезлегочнуюткань. Она также может быть идиопатической, что наблюдается при выраженной эозинофилии крови при синдроме Лёффлера.

Осложнения. B значительной степени осложнения пневмонии зависятотособенностей ихэтиологии, возраста и общего состояния больного. Фокусы пневмонии могут подвергаться карнификации или нагноению с образованием абсцессов, если очаг расположен под плеврой, возможен плеврит. Смерть больных может быть обусловлена нагноением легкого, гнойным плевритом. Особенно опасна для жизни пневмония в раннем детском и старческом возрасте.