Определения, касающиеся материнской смертности

• Материнская смерть определяется как обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

• Поздняя материнская смерть определяется как смерть женщины от непосредственной акушерской причины или косвенно связанной с ней причины, наступившая в период, превышающий 42 дня после родов, но не более чем в течение года после родов.

• Смерть, связанная с беременностью, определяется как смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после родов независимо от причины смерти.

Случаи материнской смерти следует подразделять на две группы:

1) смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, — в результате акушерских осложнений состояния беременности (т.е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, связанных с любой из перечисленных причин.

2) смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, — в результате существовавшей прежде болезни или болезни, развившейся в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим влиянием беременности.

При оформлении заключения о причине смерти (завершая патологоанатомический диагноз и клинико-анатомический эпикриз) и заполнении бланка медицинского (врачебного) свидетельства о смерти используют понятия «первоначальная причина смерти» и «непосредственная причина смерти».

Первоначальная причина смерти — это, в соответствии с МКБ-10, болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.

В патологоанатомическом диагнозе первоначальная причина смерти — это основное заболевание при монокаузальной структуре диагноза или нозологическая единица, выставленная на первом месте в комбинированном основном заболевании или при полипатии.

Непосредственная причина смерти — это смертельное осложнение (но не элемент механизма смерти), которое также указывается в соответствующих пунктах заключения о причине смерти и врачебном свидетельстве о смерти. Хорошо известно, что могут встретиться летальные исходы, в которых основное заболевание (первоначальная причина смерти) является одновременно непосредственной причиной смерти, не имея смертельных осложнений.

Медицинское (врачебное) свидетельство о смерти заполняется врачом по международным правилам, в соответствии с требованиями МКБ-10, нормативных документов МЗ РФ, исходя из конструкции патологоанатомического диагноза (или заключительно клинического диагноза, если вскрытие не производилось), в той же терминологии. Врачебное свидетельство о смерти является одновременно медицинским, статистическим и юридическим документом. Бланки врачебных свидетельств о смерти являются документами особой отчетности, поэтому требуется строгое соблюдение правил их хранения, заполнения и учета, изложенные в данном приказе. По приказу МЗ РФ от 07.08.1998 г. № 241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-10» — с 01.01.1999 г. должны заполняться форма № 106/у-98 (или для перинатальной смерти — № 106-2/у-98).

Врачебное свидетельство о смерти должно быть выдано родственникам умершего или уполномоченным ими лицам не позднее суток после патологоанатомического вскрытия (или после установления причины смерти — оформления заключительного клинического диагноза, если вскрытие не проводилось) в соответствии с требованием Закона РФ от 1995 г. «О погребении и похоронном деле». В случае смерти больного в стационаре врачебное свидетельство о смерти всегда заполняется врачом-патологоанатомом (кроме случаев передачи тела умершего на судебно-медицинскую экспертизу) либо после патологоанатомического вскрытия, либо на основании записей в истории болезни, если вскрытие с разрешения администрации больницы по просьбе родственников умершего не производилось и труп доставлен в патологоанатомическое отделение на сохранение до дня похорон.

Врачебное свидетельство о смерти может быть выдано с пометкой «окончательное», «предварительное», «окончательное вместо предварительного или окончательного».

Записи во врачебных свидетельствах о смерти должны полностью совпадать с соответствующими записями в медицинской документации (патологоанатомическом диагнозе, заключении о причине смерти и др.). Несоответствия в этих документах в ряде случаев могут иметь негативные юридические последствия.

Врачебные свидетельства о смерти заполняется разборчивым почерком. Пункты 31 и 33 «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти», где указываются причины смерти, составлены в соответствии с рекомендациями ВОЗ и включают запись как причины смерти ребенка (плода), так и патологии со стороны материнского организма, оказавшей неблагоприятное воздействие на плод.

Запись причины смерти ребенка (мертворожденного) производится в пяти разделах пунктов 31 и 33, обозначенных буквами от «а» до «д», где:

а) основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указывается только одно заболевание);

б) другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода);

в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод);

г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка (плод);

д) другие обстоятельства, имеющие отношение к смерти.

Следует учесть, что в строки «а» и «в» вносится только одно заболевание или состояние. Такие состояния, как сердечная недостаточность, асфиксия, аноксия, характеризующие механизмы смерти, не следует записывать в разделе «а», если только они не были единственными известными состояниями плода или новорожденного.

Это положение относится также и к недоношенности, однако нередко «недоношенность» заносится в раздел «б» пунктов 31 и 33. Раздел «д» предусмотрен для констатации обстоятельств, которые оказали влияние на наступление смерти, но не могут быть классифицированы как болезнь или патологическое состояние. В этой строчке могут быть записаны операции, оперативные пособия, предпринятые с целью родоразрешения или, например, родоразрешение в отсутствие лица, принимающего роды.

Для статистики перинатальной смертности больше всего подходит полномасштабный анализ по множественным причинам всех зарегистрированных и, следовательно, закодированных по рубрикам МКБ-10 состояний. Но, как минимум, следует провести анализ на основе кодирования основного заболевания или состояния плода или новорожденного (раздел «а») и основного состояния матери, оказавшего влияние на плод или новорожденного (раздел «в»).

«Медицинское свидетельство о смерти» (форма № 106/у-98) оформляется на всех умерших в возрасте 168 часов (после рождения) и старше. Причина смерти записывается в двух частях пункта 18 свидетельства. В первой (I) части этого пункта указывается цепь событий (болезнь или состояние), непосредственно приведших к смерти, а во второй части (II) — прочие важные состояния, способствующие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней. При этом, с учетом рекомендаций Всемирной ассамблеи здравоохранения 1990 г., в первой части пункта 18 свидетельства введена дополнительная строка, в которой указываются внешние причины при травмах и отравлениях. С учетом изложенного в первой части этого пункта имеются 4 строки, в каждую из которых записывается только одно заболевание (состояние), имеющееся в рубриках МКБ и общепринятых классификациях:

I.

б) патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины;

в) основная причина смерти указывается последней;

г) внешние причины при травмах и отравлениях.

В строчки первой части пункта 18 не записывают симптомы и явления, сопровождающие наступление смерти (механизм смерти), такие как сердечная недостаточность, нарушение дыхания и т.д., а включают болезни (нозологические единицы), травмы и осложнения, приведшие к смерти. Вместе с тем допустимо в необходимых случаях в строчке «а» (непосредственная причина смерти) употребление таких терминов, как «острая или хроническая сердечная недостаточность», «легочно-сердечная недостаточность», «нарушение ритма сердца» и др., при четко выделенной нозологической форме, оцененной как первоначальная причина смерти.

Согласно приказу Минздрава РФ, врач, выписывающий «Медицинское свидетельство о смерти» (формы № 106/у-98 и № 106-2/у-98), должен не только дать номенклатурные наименования первоначальной причины смерти, но и кодировать ее с учетом рубрик МКБ-10.

Если имело место только одно явление в цепи болезненных процессов, приведших к смерти, достаточно записи на строке «а» в части первой пункта 18. Например, на этой строке можно записать «пневмония, вызванная Stгерtососсus рnеumoniae» (рубрика J13 МКБ-10). В таком случае в строчках «б», «в», «г» делаются прочерки. Если имело место более одного явления в цепи, непосредственная причина смерти вписывается на строке «а», а первоначальная причина смерти вписывается последней на строчках «б» или «в» (если имела место «промежуточная причина»).

Медицинское свидетельство о смерти выдается под расписку на его корешке (с указанием фамилии, имени и отчества получателя, его домашнего адреса и документа, удостоверяющего личность) родственникам, законным представителям умершего, а при их отсутствии — работникам администрации ЛПУ. При этом регистрация «Свидетельства о смерти» должна быть проведена в загсе не позднее 3 суток с момента наступления смерти или обнаружения трупа.

Вопросы тестированного контроля

Выберите правильные ответы:

1. Основные виды диагноза:

а) клинический;

б) патологоанатомический;

в) иммунологический;

г) эпидемиологический;

д) судебно-медицинский.

2. Принципы формулирования и оформления патологоанатомического диагноза:

а) нозологический в соответствии с МКБ-10;

б) индивидуальность;

в) своевременность и динамизм;

г) патогенетический;

д) структурность с унифицированными рубриками;

е) фактическая и логическая обоснованность.

3. Возможное место ятрогении в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах:

а) основное заболевание;

б) сопутствующее заболевание;

в) осложнение основного заболевания;

г) конкурирующее заболевание;

д) сочетанное заболевание;

е) заболевание в составе полипатии.

4. Осложнение основного заболевания — это патологический процесс:

а) патогенетически связанный с основным заболеванием, но не входящий в типичную клинико-морфологическую характеристику этого заболевания;

б) утяжеляющий течение основного заболевания, патогенетически и этиологически связанный с ним;

в) утяжеляющий течение основного заболевания, патогенетически тесно с ним связанный, но иной этиологии;

г) приведший к смерти, находящийся в тесной причинно-следственной связи с основным заболеванием и неоцениваемый в МКБ-10 в качестве первоначальной причины смерти;

д) утяжеливший течение основного заболевания, имеющий иную этиологию и патогенез.

5. В клинико-патологоанатомическом эпикризе отражаются:

а) обоснование диагноза основного заболевания;

б) углубленная интранозологическая характеристика основного заболевания, его особенности, включая патоморфоз;

в) непосредственная причина смерти, ее механизм или вид;

г) обсуждение осложнений лечебных и диагностических мероприятий, их роль в танатогенезе;

д) причина и категория расхождения диагнозов, других дефектов диагностики и лечения;

е) суждение о виновности медицинского персонала в неблагоприятном исходе заболевания.

6. Установить причину смерти и оформить «Медицинское свидетельство о смерти» может:

а) врач, лечивший больного;

б) врач, только установивший смерть;

в) фельдшер;

г) медицинская сестра;

д) патологоанатом;

е) судебно-медицинский эксперт.

7. При оформлении «Медицинского свидетельства о смерти» для определения причин смерти может использоваться:

а) вскрытие трупа;

б) осмотр трупа;

в) записи в медицинской документации;

г) предшествующее наблюдение за больным;

д) информация родственников и близких.

Эталон ответа: 1 — а, б, г, д, 2 — а, б, г-е, 3 — а, б, г-е, 4 — а-г, 5 — а-д, 6 — а-в, д, е, 7 — а-г.

Задание 1. Заполните свидетельство о смерти

Задача № 1. У женщины 30 лет, имеющей 5-летнего здорового мальчика, беременность протекала нормально, если не считать многово- дия. При обследовании на сроке в 34 недели обнаружена анэнцефалия плода. Были вызваны роды. Родился мертвый плод массой 1500 г с анэнцефалией.

Свидетельство о перинатальной смерти

а) анэнцефалия

б) -

в) -

г) -

д) многоводие

Задача № 2. У женщины 22 лет беременность протекала без осложнений. Размеры таза нормальные. Во втором периоде родов зарегистрирована вторичная слабость родовой деятельности, произведена родостимуляция. В связи с признаками гипоксии плода наложены полостные щипцы. Извлечен мертвый плод мужского пола массой 3500 г, длиной 53 см. На вскрытии: разрыв намета мозжечка, субдуральное кровоизлияние.

Свидетельство о перинатальной смерти

а) разрыв мозжечкового намета при родовой травме

б) внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная во время родов

в) вторичная слабость родовой деятельности

г) -

д) родостимуляция, полостные щипцы

Задача № 3. У женщины с диагностированным сахарным диабетом I типа, который недостаточно контролировался на протяжении ее первой беременности, на 32-й неделе беременности развилась мегалобластическая анемия. В результате спонтанных родов (38-я неделя беременности) родился мальчик с массой тела 3200 г. У ребенка развилась гипогликемия, и на 2-й день он умер. На вскрытии обнаружен сохранившийся артериальный проток.

Свидетельство о перинатальной смерти

а) гипогликемия — синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом

б) открытый артериальный проток

в) сахарный диабет Iтипа

г) мегалобластная анемия

д) -

Задача № 4. Женщина 26 лет с первой беременностью, в анамнезе регулярные менструальные циклы, получала стандартную дородовую помощь, начиная с 10-й недели беременности. На 30-32-й неделе беременности клинически была отмечена задержка развития плода. Выявлена бессимптомная бактериурия. На 34-й неделе беременности сделано кесарево сечение и извлечен живой мальчик массой 1600 г. Плацента весила 300 г и имела множественные инфаркты. У ребенка развился респираторный дистресс-синдром, он умер внезапно, на 3-й день. При изучении материала вскрытия обнаружены гиалиновые мембраны в легких и внутрижелудочковое кровоизлияние. Последнее отнесено к осложнениям респираторного дистресссиндрома.

Свидетельство о перинатальной смерти

а) болезнь гиалиновых мембран

б) задержка развития плода

в) недостаточность плаценты — множественные инфаркты

г) бактериурия при беременности

д) кесарево сечение

Задание 2. Поставьте патологоанатомический диагноз и выпишите свидетельство о перинатальной смерти

Задача №1. Беременность протекала без особенностей. Роды преждевременные на 32 неделе. После рождения у новорожденного частые приступы асфиксии, симптомы нарушения мозгового кровообращения. Смерть на 2-е сутки.

На секции кровоизлияние в субэпендимарную зону области боковых желудочков вещества мозга с прорывом и тампонадой боковых, 3-го и 4-го желудочков мозга. Венозное полнокровие внутренних органов.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание. Внутрижелудочковое кровоизлияние с тампонадой боковых, 3-го и 4-го желудочков головного мозга.

Осложнение основного заболевания. Частичный ателектаз легких. Венозное полнокровие внутренних органов.

Сопутствующее заболевание. Недоношенность.

Свидетельство о перинатальной смерти

а) кровоизлияние в желудочки головного мозга

б) недоношенность, частичный ателектаз легких

в) причина смерти новорожденного со стороны матери не установлена

г) -

д) -

Задача № 2. Ребенок 1 год 3 мес. от молодых здоровых родителей. В весе прибавлял плохо. Постоянный лающий кашель. Частые респираторные заболевания. На секции обнаружены; панбронхит с образованием бронхоэктазов, двусторонняя крупноочаговая пневмония, кистозный фиброз поджелудочной железы, гиперплазия селезенки, полнокровие и дистрофические изменения внутренних органов, удвоение левой почки.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание. Муковисцидоз — легочная форма: кистозный фиброз поджелудочной железы, двусторонний подострый панбронхит с острым абсцедированием, двусторонняя крупноочаговая пневмония. Осложнение основного заболевания. Септицемия:миелозная гиперплазия селезенки, регионарных и отдаленных лимфатических узлов. Жировая инфильтрация печени. Белковая дистрофия почек и миокарда. Сопутствующее заболевание. Удвоение левой почки.

Свидетельство о смерти

I. а) септическая интоксикация

б) легочный сепсис

в) муковисцидоз

II. Удвоение левой почки

Задача № 3. Ребенок с тетрадой Фалло заболел остро, высокая температура до 39,5°С, сухость и першение в горле, спутанное сознание (дома родственники больны гриппом). Смерть на 2-е сутки от начала заболевания. При патологоанатомическом исследовании выявлены катаральный трахеит, резкое полнокровие легких и вещества головного мозга, признаки тетрады Фалло.

Патологоанатомический диагноз:

Комбинированное основное заболевание (из двух конкурирующих):

1. Острая респираторная вирусная инфекция (грипп): катаральный трахеит, резкое полнокровие легких и вещества головного мозга.

2. Врожденный порок развития сердца: тетрада Фалло.

Осложнение основного заболевания. Венозное полнокровие внутренних органов, отек клетчатки, отек вещества головного мозга. Свидетельство о смерти

I. а) гриппозный токсикоз

б) -

в) ОРВИ (грипп)

II. Тетрада Фалло