23. ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА.

23.1. Доброкачественные опухоли желудка. Доброкачественные опухоли довольно часто обнаруживаются во время патолого-] анатомического вскрытия или во время проведения эндоскопического исследования, но очень редко вызывают какую-либо клиническую симптоматику Традиционно эта группа патологий объединяет как истинные опухоли, так и опухолеподобные процессы.

Опухоли и опухолеподобные процессы из эпителия (D13.1). Хотя термин «гастральный полип» гистогенетически может быть отнесен только к эпителиальным процессам, обычно все опухолевые массы, выступающие в просвет желудка, клинически и эндоскопически (до проведения гистологического исследования) расцениваются как полипы. Собственно говоря, полип в подавляющем большинстве случаев не является диагнозом, а только отражает внешний вид процесса.

Гиперпластические полипы составляют 80—90% всех доброкачественных желудочных неопластических процессов. Некоторые авторы не относят их к истинным опухолям. Они могут развиваться солитарно или иметь множественную локализацию. Макроскопически гиперпластические полипы — это расположенные на ножке различной ширины серо-белые или серо-розовые опухолеподобные образования округлой формы диаметром до 1 см. Паренхима их на разрезе серо-розовая, мелкозернистая, иногда с мелкими кистами, характеризующими кистевидный метаморфоз желез. Возможность злокачественной трансформации гиперпластических полипов крайне невелика.

Полипы из фундалъныхжелез определяются приблизительно в 1% гастроскопии. В основе процесса лежит неопухолевая пролиферация кистозно-расширенных желез, секретирующих соляную кислоту. Полипы определяются в виде множественных либо соП литарных (значительно реже) новообразований размерами до нескольких миллиметров в области тела желудка. Обнаруживаются случайно во время проведения гастроскопии у женщин среднего возраста, но могут сопутствовать течению генетического (семейного) полипоза желудка.

Аденомы желудка (рис. 4.29). Истинные эпителиальные опухоли, составляющие около 15% всех доброкачественных новообразований данной локализации. Чаще всего это опухолеподобные образования на ножке различной ширины, макроскопически не отличающиеся от гиперпластических полипов, однако несколько большие по размеру. Злокачественный потенциал аденом желудка при диаметре свыше 2 см достаточно высок, поскольку 40—50% этих образований подвергается злокачественной трансформации.

Мезенхимальные опухоли желудка. Наиболее частыми мезенП химальными доброкачественными опухолями являются лейомиомы. Чаще всего эти образования обнаруживаются у лиц в возрасте от 30 до 65 лет. Подавляющее большинство опухолей бессимптомные, однако при размерах более 3 см может возникать неспецифический абдоминальный синдром или кровотечение (при изъязвлении опухоли). При равнозначной гистологической картине опухоль свыше 6 см может быть расценена как злокачественная.

Макроскопически интрамуральные опухоли вызывают незначительное поднятие слизистой, иногда определяется четкая механическая связь с мышечной оболочкой желудка, тогда опухолевая масса может выступать в сторону серозной оболочки, оставляя слизистую неизмененной. В связи с этим данный макроскопический вариант опухоли невозможно диагностировать даже при эндоскопическом исследовании.

23.2. Злокачественные опухоли желудка (С 16). Из всех злокачественных опухолей желудка карциномы имеют наибольшее значение, поскольку они составляют более 90% злокачественных опухолей, а рак желудка является одним из наиболее частых раков в развитых странах, уступая в этом отношении только раку легкого и раку простаты. У женщин рак желудка также встречается реже, чем рак молочной железы или рак легкого. Статистически рак желудка составляет около 30% всех раков человека и встречается на валовом секционном материале в 3,2% случаев. Смертность от рака желудка в Германии составляет 30—33 случая на 100 000 населения, в США — 34—36, в Японии — до 72.

Этиология и патогенез рака желудка, как и раков других локализаций до конца не выяснены.

Рис. 4.32.Диффузныйрак желудка (пластический линит)

Рис. 4.31. Язвенный рак желудка

Рис. 4.30. Полипозный (экзофитный) рак желудка

— предраковыми процессами являются генетические полиП позы, хронические гастриты, сопровождающиеся фовеолярной гиперплазией и кишечной метаплазией, истинные аденомы желудка с потенциально злокачественным метаморфозом (тубулярП ные и тубуловиллезные опухоли);

—некоторые химические вещества при длительном постоянном употреблении могут стать потенциальными канцерогенами (гидрокарбоны, копчености).

Доказано, что присутствие афлатоксина (продукт Aspergillus flavus) приводит к высокой частоте рака. Атрофия слизистой при пернициозной анемии также нередко является причиной рака желудка. Желудочный полипоз считается предраковым процессом и эндоскопически выявляется чаще, чем в аутопсийном материале. Однако в большинстве случаев эти изменения не являются истинными эпителиальными опухолями, а, скорее, фокальными гиперпластическими процессами, сопровождающими течение гастритов, либо могут рассматриваться как истинные опухоли неэпителиального генеза, развивающиеся как в слизистой (лимфомы), так и вне ее (лейомиомы, фибромы, невриномы).

Аденомы различного гистологического строения в некоторых случаях расцениваются для желудка как предраковые процессы. Врожденные полипозы (семейный полипоз, синдром Гарднера) являются облигатными предраками. Другие случаи врожденного полипоза (например, синдром Пейтца—Егерса) рассматриваются как фоновые заболевания для рака поджелудочной железы. По данным ряда авторов, рак желудка находится на втором месте по частоте в Европе и на первом — в Японии.

Макроскопически определяются следующие формы рака желудка.

Полипозный тип (экзофитные раки) (рис. 4.30) — опухоль с ворсинчатой шероховатой поверхностью. Имеет основание, ширина которого варьирует в достаточно широких пределах. В некоторых случаях слизистая, покрывающая опухоль, значительно гиперемирована, иногда беловато-сероватая, атрофичная. Полипозные опухоли составляют 10% всех раков желудка.

Изъязвленный тип (язвенные раки) (рис. 4.31) — опухоль, обычно достаточно плотная у основания, с центральным глубоким язвенным дефектом, края которого значительно выступают над поверхностью. Складки слизистой дивергируют от опухоли, что часто расценивается как дифференциально-диагностический признак. 97% язвенных опухолей желудка являются первичными и только 3%, по данным ряда авторов, можно рассматривать, как озлокачествленные язвы.

Диффузный тип (пластический линит) (рис. 4.32) характеризуется диффузной инфильтрацией и утолщением всей желудочной стенки, иногда до 10—12 мм. Невскрытый желудок имеет вид толстостенного кожаного мешка. Складки слизистой оболочки также утолщаются и становятся грубыми, при этом фовеолярный рисунок зачастую не определяется. Вначале опухоль в основном локализуется в стенке желудка, затем через серозные оболочки прорастает в окружающие органы, но за пределы пилорического сфинктера распространяется редко. Однако в 20—30% наблюдений фокальные раки прорастают в стенку и слизистую двенадцатиперстной кишки. При проксимальной локализации первичного фокуса опухоль может прорастать в пищевод, однако при дистальной — это явление почти не встречается, поскольку больные умирают раньше. Часто поражение пищевода и двенадцатиперстной кишки при прорастании опухоли невозможно определить макроскопически в связи с интактной слизистой. Определить первичный очаг опухоли при эндоскопическом исследовании достаточно затруднительно, поскольку он может быть незначительных размеров.

Метастазирование рака желудка происходит несколькими путями:

а) прямое распространение — наиболее частый вид метастази ? рования, встречается в 50% желудочных раков, при этом наблюдается внутрижелудочная диссеминация (хотя нельзя исключать мультицентрический рост), затем опухоль распространеняется на окружающие органы (рис.

б) лимфогенная диссеминация — макроскопически не может быть дифференцирована от прямого распространения и прорастания. Лимфатические узлы по большой и малой кривизне, а также парапанкреатические и парааортальные являются наиболее частыми коллекторами лимфогенных метастазов. Необходимо исследовать все возможные группы лимфоузлов, поскольку их поражение является диагностическим критерием при формулировке диагноза в системе TN M. Ряд лимфогенных метастазов имеют исторически сложившиеся собственные имена: узел Вирхова (левые надключичные метастазы), опухоль Крукенберга (одно ? или двустороннее метастазирование в яичник), опухоль Шиндлера (метастаз в заднее дуП гласово пространство), метастаз сестры Джоан (метастаз в пупок);

в) гематогенные метастазы —также часты, как прямые отсевы, встречаются в 50% всех желудочных раков. Метастазирование может протекать через портальную (печень) или венозную (легкие) систему. В более позднем периоде раки желудка метастазируют в кости, чаще всего в позвоночник. Метастазы по своему функционированию чаще остеопластические;

г) перитонеальная диссеминация — перитонеальное обсеменение часто определяется при раках желудка, однако оно не достигает такого уровня и не имеет столь принципиального клинического значения, как при опухолях яичников. Рисунок внутриперитонеП альной диссеминации может быть связан как с локальным карци ? номатозным лимфангитом, так и с лимфогенными метастазами. Наиболее показательным морфологическим феноменом является геморрагический асцит с наличием множественных опухолевых узлов на париетальной и висцеральной серозе. Вне зависимости от гистологического строения первичной опухоли и ее макроскопической картины метастатические узлы имеют одинаковый внешний вид — уплощенные белоЭерые или белоСкелтые бляшки, незначительно возвышающиеся над уровнем серозы, размерами от минимальных (менее 1 мм) до достаточно обширных (3—4 см).

Прогноз опухоли зависит от стадии, в которой карцинома была диагностирована. При ранних опухолях, ограниченных мышечным слоем желудка, с очаговыми метастазами в коллекторы первого порядка 5йетний срок выживаемости составляет 70—90%. При запущенных формах рака и операбельных случаях этот показатель составляет 30—35%, а при случаях с исключительно паллиативным лечением — менее 0,1%.

23.3. НеэЕителиальньЕ злжачественньЕ опухоли желудка.

Желудочные лимфомы (М959—М971). Подавляющее большинство опухолей этой группы составляют неходжкинские лимфомы, которые являются проявлением диссеминированных опухолей других локализаций. Первичные желудочные лимфомы составляют 3—5% всех злокачественных новообразований желудка. Макроскопически они представлены разнообразными морфологическими формами (полипозными, изъязвленными, инфильтП

Рис. 4.36. Злокачественный карциноид (аргентофилъныйрак) желудка

Рис. 4.35. Лейомиосаркома желудка

Рис. 4.33. Прорастаниерака желудка в брыжейку

Рис. 4.37. Атрезияануса

ративными или гастритоподобными). На разрезе лимфомы сероП белые, эластичные, иногда с участками некрозов и кровоизлияний (рис. 4.34). Специфические морфологические симптомы не определяются. Прогноз желудочных лимфом в общем более благоприятный, чем желудочных раков.

Лейомиосаркома (М8890/3) (рис. 4.35). Эта опухоль составляет около 1% всех неэпителиальных злокачественных опухолей. Отличается от лейомиомы размерами (диаметр 6 см и более), клиническая картина и морфологические особенности могут быть идентичны. В некоторых источниках опухоль классифицируется как злокачественная стромальная опухоль желудка. Гематогенная диссеминация в печень и легкие определяется в 35—55% случаев во время установления первичного диагноза.

Карцититнье опухоли (М8240/ 3). В желудке опухоли данной группы локализуются редко. Причем обнаруживаются они обычно в результате исследований, проводимых по другим причинам. В большинстве случаев карциноид располагается в фундальном отделе желудка и ассоциируется с хроническим атрофическим гастритом и вторичной гипергастриемией. Макроскопически это солидная солитарная гомогенная плотная опухоль белого цвета с мелкозернистой паренхимой (рис. 4.36). Может иметь мультиП центрический рост. Прогноз длительный благоприятный. В редких случаях определяются регионарные метастазы в лимфоузлы и печеночные отсевы.