16. ОПУХОЛИ ПОЧЕК

представляют довольно распространенную группу патологических процессов. Существуют самые

Рис. 6.82.Рак мочевого пузыря

разнообразные гистологические варианты как доброкачественных, так и злокачественных опухолей почек, из которых наибольший интерес представляют аденомы (за счет большой частоты) и почечно-клеточные раки (за счет высокой смертности).

16.1. ДоброкачесівенньЕ опухоли гочек (D30.0—D30.1)

16.1.1. Кортикальная аденома (М8140/0) (рис. 6.74). СолитарП ные или множественные кортикальные аденомы обнаруживаются в 10% всех вскрытий.

Отмечено, что рубцовые изменения почек любой этиологии предрасполагают к развитию аденом (нефросклероз в исходе сосудистых поражений, гломерулонефритов или почечных инфекций). Макроскопически на фоне зернистой паренхимы определяются солитарные или множественные узлы белого или бело -желтого цвета округлой формы. Их размеры значительно варьируют, достигая иногда 3 см в диаметре. В ряде случаев по периферии крупных опухолевых узлов определяется кистозная дегенерация паренхимы, вероятно, в связи с перифокальным прессорным эффектом. Аденомы почек являются наиболее распространенным типом доброкачественных опухолей, развиваются наиболее часто в пожилом возрасте, но могут быть обнаружены у лиц любой возрастной группы. В патогенезе определенную роль играет регенеративная теория, поскольку развитие опухолей связано с предшествующими процессами атрофии и рубцевания.

16.1.2. Другие доброкачественныЕ опухоли почек: Встречаются достаточно редко и составляют полиморфную группу заболеваний. Сюда относятся:

Рис. 6.83. Рак почечной лоханки

—oiijninmti (М8290/0) (рис.

— аниомаипли (М8860/0) (рис. 6.76) — редкая доброкачественная опухоль, состоящая из жировой ткани, гладких мышц и кровеносных сосудов. Наиболее часто определяется у больных с туВ берозным склерозом, у молодых женщин. Для постановки диагноза кроме биопсийного материала следует использовать компьютерную томографию, которая выявляет жировой компонент опухоли, что является патогномоничным симптомом. Макроскопически опухоль небольшого размера, в большинстве случаев локализуется в подслизистом слое почечной лоханки, иногда в области сосочков. Преимущественный цвет опухоли красно-желтый, местами темноВ красный, паренхима плотноэластической консистенции;

—транегозииия адреношрінкальньк элементов. Макроскопически представлена узлами до 5 мм в диаметре округлой формы золотисто-желтого цвета, локализованными преимущественно в коре почки. Интерпретируются как хористомы;

Рис. 6.84.Рак мочеточника

— медуллярная фиброма (М8810/0) — встречается в виде плотных масс белого цвета округлой формы, локализованных в пирамидках. Рассматривается как гамартома;

—ангиома (М9120/0) также рассматривается как гамартома. Макроскопически опухоль интенсивно-красного цвета, не превышает 5 мм в диаметре, наиболее часто локализуется возле верхушки сосочков;

— мезобластическая нефрома (М8960/1) — врожденная доброкачественная опухоль почки, встречающаяся в литературе под другими названиями (фетальная гамартома, мезенхимальная гамартома).

16.2. Злокачественные опухоли почек и мочевьводяних путей (С64-С65).

16.2.1. ПочечноВглеточньй рак (М8312/3). Почечно-клеточный рак (гипернефрома)составляет около 2,5% всех злокачественных опухолей у взрослых (исключая лимфомы и лейкемии). В США в 2000 г. выявлено около 31 000 больных почечно-клеточным раком и около 12 000 случаев смерти, где эта опухоль явилась основным заболеванием.

Причина почечно-клеточного рака неизвестна. Курение является независимым фактором риска, который определен с высокой статистической достоверностью. В ряде наблюдений определяется генетическая предрасположенность лиц к развитию данной формы опухоли, особенно с синдромом Гиппеля—Линдау. Ряд авторов свидетельствуют об относительно высокой частоте почечно-клеточного рака у лиц с хроническим гемодиализом. В то же время существует единое мнение, что основная масса раков связана с возникновением спорадических случаев. Происхождение почечно-клеточного рака на сегодняшний день связывают с проксимальными почечными канальцами.

Макроскопия опухолей достаточно характерна.

Размер опухоли является общепринятым дифференциальноП диагностическим критерием: опухоли менее 3 см чаще доброкачественные, хотя еще меньшие их размеры не исключают злокачественную гистологическую структуру и поведение (рис. 6.78). Обычно ткань опухоли четко отделена от окружающей паренхимы, при разрезе выступает над поверхностью. Зачастую опухоли отграничены плотной фиброзной капсулой, в некоторых случаях определяемой с трудом. Цвет поверхности разреза опухоли значительно варьирует от гомогенно желтого до пестрого, когда преимущественный цвет паренхимы опухоли определить невозможно.

Топографически почечно-клеточные раки чаще выявляются на полюсах почки, обладают глубоким инвазивным ростом с вовлечением почечной лоханки (рис. 6.80).

В подавляющем большинстве наблюдений на момент постановки диагноза выявляется инвазия почечных вен, которая нередко бывает настолько значительной, что распространяется проксимально через нижнюю полую вену и достигает сердца. Этот морфологический феномен может создавать превалирующую клиническую картину обструкции нижней полой вены и правоП желудочковой сердечной недостаточности.

Почечно-клеточный рак в 35% случаев на момент установления диагноза обнаруживает метастатические поражения. Кроме прорастания в почечную лоханку часто определяются также и метастазы (их сочетание наблюдается в 90% случаев). Чаще всего гематогенные метастазы обнаруживаются в легких (45%), печени (25%), костях (20%). Метастазы смешанной локализации составляют 10%. Лимфогенные метастазы определяются значительно реже.

16.2.2. Нефробластома (опухоль Вильмса, эмбриональная аденосаркома почки) (М8960/3) — врожденная опухоль из метаП нефроса, содержащая элементы почечной бластомы. Наиболее часто встречается в возрасте 3 лет, однако может выявляться в возрастной группе до 12 лет. Макроскопически представлена плотноэластической опухолевой массой больших размеров белого цвета (рис. 6.81). Размеры опухоли могут превышать размеры почки. На поверхности разреза опухоли определяются кисты, и собственно опухолевая ткань может быть представлена конгломератом узлов с вполне различимой фиброзной капсулой. Во многих случаях выявляется инвазивный рост опухоли с исчезновением капсулы как границы с неинфильтрированной тканью. Довольно часто наблюдается прорастание опухоли в почечную вену.

16.2.3. Рак мочевого пузыря (С67) (рис. 6.82) — второй по частоте рак мочевыводящей системы. Чаще встречается у мужчин (соотношение 2,8:1).Факторами риска являются курение и воздействие органических красителей и растворителей.

Макроскопически раки мочевого пузыря представлены массивными мягкими ломкими серо-красными массами, некрозы определяются редко. Опухоли обычно вовлекают большую часть мочевого пузыря и иногда дают древовидные ответвления с рас - пространением в мочеточник. Наиболее частой локализацией опухоли является треугольник. В значительном проценте наблюдений определяется папиллярная структура новообразования.

16.2.4. Рак по*ечньк лоханок и мочеточника (С65—С66) (рис. 6.83. 6.84). Довольно редкие опухоли, возникающие у курильщиков и лип. принимающих препараты фенацетинового и аспиринового ряда в течение долгого времени. Цитология мочевого осадка позитивна в 71^е: случаев. Макроскопически опухоли почечных лоханок и мочеточника не отличаются от опухолей мочевого пузыря, поскольку большинство их возникает из одного клеточного источника — переходного эпителия.