ОСОБЕННОСТИРЕГЕНЕРАЦИИ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

(Б и о л о г и ч e с к и e п о т e н ц и а л ы p e г e н e p а ц и и)

Регенерация является общим свойством всех тканей, к каким бы органам и системам тела эти ткани ни относились.

Регенерация кожи

Кожа относится к органам, обладающим наивысшей способностью к регенерации, будет ли речь идти о чисто физиологическом самовосстановлении ее или о заместительной (репаративной) регенерации, обусловленной, например, травмой кожных покровов. Объясняется такая способность кожи тем, что у всех организмов именно покровы подвергаются самым непосредственным и разнообразным воздействиям внешней среды. Таким образом, широкая способность кожи к регенерации обусловлена ходом эволюции и является выражением морфологической адаптации организмов кусловиям и образу жизни.

Клинико-анатомические процессы заживления в коже могут идти по трем направлениям в зависимости от степени или глубины повреждения, от характера оказываемой медицинской помощи, от тех или иных общих состояний организма.

Выделяются следующие три формы заживления кожи:

1.

2. Первичное натяжение раны.

3. Вторичное натяжение раны или заживление через нагноение.

Указанные формы заживления, а именно вторая и третья, наблюдаются

Рис. 145. Первичное натяжение по ходу трещины кости.

и за пределами кожи. Однако нагляднее всего они представлены при кожных повреждениях.

При заживлении под струпом речь идет о небольших повреждениях, например о поверхностных дефектах одного лишь эпидермиса, возникающих при осаднениях, при трении кожи. Процесс начинается свертыванием излившейся крови, иногда одной лишь лимфы, которая быстро подсыхает с образованием корочки. Эпидермис погружается под край корочки, котораятаким образом отделяется и затем отторгается. Весь процесс охватывает 3—5—7 дней; мелкие дефекты закрываются в 1—2 дня. Струп может погружаться и в глубину кожи. B его состав входят лейкоциты, обрывки ткани, иногда инородные тела, например волокна одежды, марли.

Рис. 146. Заживление микропереломов губчатой кости на 17-й день после ранения. Первичное натяжение.

B заживлении под струпом отчетливо проявляется биологическая особенность эпителия, а именно способность его выстилать живую ткань и отграничивать ее от внешней среды.

Первичное натяжение раны характеризуется срастанием ее краев путем соединительнотканной организации содержимого канала (рис. 145, 146, 147). Этот канал бывает выполнен свернувшейся кровью, обрывками ткани; нередко в нем находятся инородные тела, бактерии. Снаружи канал раны часто бывает покрыт струпом, соединяющим края наружной раны. B клинической практике такое соединение часто достигается наложением швов или просто «ситуационной» повязкой и другими мероприятиями.

Практика и эксперимент показывают, что если края раны отстоят не более чем на 10 мм, то в ближайшие дни эта дистанция уменьшится почти до нуля в силу встречного надвигания отечных краев раны и сокращения фибринозного свертка, склеивающего ее края.

Гистологическая картина первичного натяжения сводится к гиперемии тканей краев раны, некоторому ее отеку («травматический отек» H. И. Пирогова), а также к пролиферации фибробластов и новообразованию капилляров,

Рис. 147. Заживление рубцом на месте перелома суставного хряща. Первичное натяжение.

растущих встречно, т. e. от одного края раны к другому, противоположному. Сначала в ране на границе со свернувшейся кровью появляются макрофаги, резэрбирующие фибрин, эритроциты, продукты распада гемоглобина, т. e. ге- мосидерин и гематоидин. B дальнейшем макрофаги превращаются в гистиоциты. Появляются фибробласты и фибриллярные структуры, коллагеновые волокна. Ряд авторов допускает возможность возникновения волокнистых структур непосредственно из волокон фибрина.

Рис. 148. Первичное натяжение (41-й день) после ранения кисти руки. Многочисленные гигантские клетки вокруг инородных тел, попавших в рану.

Имеющиеся в канале раны обрывки мертвых тканей, мелкие инородные тела (рис. 148) или рассасываются иногда с участием гигантских клеток (например, вокруг кетгутовых или шелковых швов), или инкапсулируются. Если ткани раны мало жизнеспособны, например сильно ушиблены, или если обрывки мертвых тканей стали уже размягчаться с участием различных микроорганизмов, или, наконец, если края раны разошлись и не могут быть сближены, то первичное натяжение неосуществимо. B этих случаях рана заживает вторичным натяжением (т. e. через нагноение), если не прибегнуть к дополнительной обработке ее в виде иссечения нежизнеспособного субстрата и удаления инородных тел с последующим швом. Хирургические разрезы,

не сопровождающиеся ушибом тканей и не оставляющие после себя сколько-нибудь значительных омертвений, инородных тел, загрязнений, заживают, как правило, первичным натяжением. B таких ранах формирование новой ткани начинается в первый же день; на 3-й день отчетливО обозначаются новые капилляры.

Рис. 149. Гладкомышечный рубец на участке заживления дуоденальной язвы.

Раны бытовые, профессиональные, особенно же огнестрельные, обычно являются ушибленными, загрязненными, но все же и они в большинстве своем заживают первичным натяжением, тем более если подвергаются хирургической обработке с иссечением всего мертвого субстрата и нежизнеспособных тканей, а шов накладывается как «отсроченный», например до 5—б-го дня после ранения.

Первичное натяжение как наиболее распространенный вид заживления отмечается во всех внутренних органах. Оно наблюдается не только при ранениях, но и при всякого рода изъязвлениях слизистых оболочек (рис. 149, 150),

возникающих, например, в желудочно-кишечном тракте (геморрагические эрозии, тифозные язвы и т. n.).

Первичное натяжение является скорейшим, наиболее экономичным видом заживления и притом довольно обширных повреждений (переломы костей, раны после полостных операций, после трансплантации и т. n.). Что касается биологических основ этого процесса, то они ничем в принципе не отличаются от таких процессов, как организация тромба, . гематомы, фибринозного выпота (в перикарде, плевре), при инкапсуляции инородных тел, паразитов и т. п. Ряд общих черт имеется при первичном и вторичном натяжении.

Принцип вторичного натяжения включает в себя два момента —нагноение и гранулирование. Им всегда предшествует повреждение или потеря вещества, причемзаживление этого повреждения или пополнениевозникшей потери не может произойти ни путем заживления под струпом, ни путем первичного натяжения; оно может осуществиться только «через нагноение», т. e. гнойное воспаление. Именно по ходу и в итоге последнего возникает регенерат, устраняющий дефект.

Оба момента — нагноение и гранулирование — представляют собой, следовательно, в биологическом отношении единый процесс.

Биологическая очистка ран при вторичном натяжении не сводится только к указанной роли лейкоцитов гноя. Столь же стихийно и закономерно развертывается процесс м и к p о б и о л о г и ч e с к о й очистки раны с участием всегда обильной и разнообразной микрофлоры раны. Эта микрофлора развивается на основе первоначального загрязнения раны, возникающего в момент повреждения или последовательно, и представляет собой биологический отбор или элективное произрастание микроорганизмов, свя-

Рис. 150. Заживление кишечной язвы. Наползающий на язву эпителий образует зачатки будущих желез.

занное самым тесным образом с состоянием тканей раны как питательной среды. Микрофлора гноящихся ран («микробный пейзаж») обычно содержит различных представителей кишечной флоры человека, как наиболее приспособленной к разрушению органических веществ, к протеолизу; к тому же элементы этой микрофлоры почти всегда загрязняют кожные покровы и одежду.

Обычно в гноящихся ранах обнаруживают кишечную палочку, стрептококков, стафилококков, протея, различные виды анаэробов.

Можно думать, что микробы не только расщепляют мертвый субстрат гноящейся раны, но косвенно, продуктами такого расщепления стимулируют регенеративный процесс наряду с аналогичным действием продуктов распада лейкоцитов.

Клинико-анатомическая картина вторичного натяжения состоит из ряда фаз, тесно соприкасающихся и взаимно переплетающихся. Как и при первичном натяжении, на месте повреждения возникает кровоизлияние, травматический отек и гиперемия в области дна и краев раны. Ноэти нормальные для всякого повреждения симптомы при вторичном натяжении не только более выражены: на 3—5-й день они сочетаются с отчетливо выраженной воспалительной реакцией, принимающей типичные черты гнойного воспаления по всей линии соприкосновения живого и неживого; к тому же неживые ткани быстро заселяются микроорганизмами (сначала преимущественно анаэроба-

ми). Все, что не могло быть удалено из раны механически или хирургически, например при обработке раны, подлежит теперь удалению химическим путем, а именно при воздействии протеолитических ферментов лейкоцитов и микрофлоры. Рана вступает в «период вторичного очищения»^[134]. Спустя 2—5 дней как бы чистого нагноения наслаивается и более или менее дли-

Рис. 151. Схема вторичного натяжения.

тельно сосуществует и коррелирует «период вторичного натяжения», т. e. собственно регенеративный процесс, заканчивающийся заживлением с помощью рубца (рис. 151).

Морфологически наступление периода вторичного натяжения документируется образованием грануляционной ткани, а процесс как таковой получает название гранулирования.

Рис. 152. Грануляционная ткань, состоящая из новообразованных капилляров, фибробластов, лимфоцитов и макрофагов [по Любаршу (О. Lubarsch)].

Грануляционная ткань — это молодая, развивающаяся соединительная ткань. Следовательно, гранулирование есть заживление с помощью новообразования соединительной ткани, т. e. заживление неполное, поскольку на месте типических структур возникают не вполне типичные или совсем атипические структуры с превалированием фиброзной рубцовой ткани, вытесняющей элементы, характерные для данного органа. Так, при заживлении кожи путем вторичного натяжения в месте рубца исчезают сосочки, сальные, потовые железы и т. п.

Гистологически (рис. 152) грануляционная ткань состоит из множества сосудов капиллярного типа, между которыми располагаются клетки, характерные, с одной стороны, для воспалительного процесса (полиморфноядерные лейкоциты, лимфоциты, эритроциты, нередко эозинофилы), с другой стороны, для регенеративного зачатка соединительной ткани. Клетки этого зачатка сначала растут беспорядочно, наподобие культуры ткани и выглядят как эпителиоидные (т. e. напоминающие эпителий), имеющие светлую протоплазму и большое светлое ядро. Контуры протоплазмы этих клеток неровные и снабжены многочисленными отростками, соединяющимися с отростками соседних клеток, образуя синцитий.

По мере созревания грануляций клеточный состав их существенно изменяется: количество лейкоцитов уменьшается, эпителиоидные клетки превра-

Рис. 153. Грануляционный процесс в стадии рубцевания. B инфильтрате много плазматических клеток.

щаются в гистиоциты (макрофаги) и веретенообразные фибробласты (рис. 153). Сэтим превращением связанпроцессфибриллогенеза, т. e. образования тонких аргирофильных волоконец, превращающихся в дальнейшем в волокна коллагена.

При определенных условиях опыта [Стирн (M. Stearn, 1940)] густая сеть фибрилл вокруг фибробластов появляется через 3—4 часа, а через 48 часов все фибробласты оказываются густо опутанными фибриллами. По мере нарастания количества волокнистых структур уменьшается общее количество клеток, принимающих вид зрелых, истонченных фиброцитов, ориентированных вдоль пучков волокон новообразованного коллагена.

Сосуды, участвующие в построении грануляционной ткани, состоят из очень сочного эндотелия и таких же сочных адвентициальных клеток. Возникая из предсуществующей капиллярной сети в глубине раны, сосуды первоначально бывают лишены просвета и представляют собой остроконечный или полиповидный отросток эндотелиальной клетки, направленный к аналогичному отростку эндотелия ближайшего капилляра. Эти отростки становятся затем полыми (канализация эндотелия), но содержат не элементы крови, а своеобразный продукт разжижения протоплазмы [Сэбин (F. Sabin, 1920)]. Таким образом, появление капилляров не влечет за собойнемедлен- ного восстановления кровотока. Последний возникает позднее, когда капилляры соединятся в дуги и сети, смыкающиеся с общим кровообращением¹.

Присоединение гемодинамического фактора (т. e. давления крови и пульсации) вносит существенные изменения в общую структуру грануляций, их ангиоархитектонику, а также влияет на весь ход созревания ткани. Эти

Рис. 154. Инъекция сосудов грануляционной ткани [по Тома

(Thoma)].

Gr — поверхностный слой новообразованных сосудов; Na — слой новообразованной рубцовой ткани. Мн—нормальные сосуды подлежащей мускулатуры.

Рис. 155. Схематический вид гранулирующей раны кожи на участке эксцизии [по Уиллису (R.Willis)].

изменения сводятся к упорядочению общего (параллельного) направления растущих сосудов из глубины на поверхность, где, образуя крутой изгиб, капиллЯр снова погружается в глубь грануляции (рис. 154). Места таких изгибов имеют вид небольшихзернышек, которыеусеиваютповерхность грануляций и бывают видимы невооруженным глазом (рис. 155). Отсюда и термин «грануляции»^{[135] [136]. Гемодинамический фактор не только спрямляет, но усложняет и моделирует самое структуру сосудов; в последних появляются поперечно идущие клетки и волокна, а сами капилляры в дальнейшем оформляются в артерии и вены[137].}

B связь с гемодинамикой, а именно с пульсацией, следует поставить тот факт, что сосуды, идущие к поверхности, получают затем свойства арте- риол, сосуды же, идущие от гранулы вглубь, получают свойства венул и венозных капилляров. C гистомеханическими факторами, т. e. гемодинамикой, следует связать и различный калибр артериального колена (более широкого) и венозного, в котором скорость, пульсация и давление крови менее значительны. Кое-где возникают также прямые артериоло-венозные соединения. B дальнейшем сокращается общее количество сосудистых петель и ярко- красные грануляции начинают бледнеть. Запустевающие капилляры превращаются в пучки волокнистой соединительной ткани.

Лимфатические сосуды — сравнительно поздний продукт развития грануляций. Они возникают периваскулярно как отчетливая дренажная система. Пышную лимфатическую сеть можно обнаружить и в грануляциях, развивающихся вокруг абсцессов.

B созревании и в структурной перестройке грануляций, носящей все черты адаптации, большую роль играют и другие факторы — такие, как иннервация, взаимное давление тканей, внешнее давление, линии механического напряжения и тяги, — словом факторы, определяющие нормальное формообразование. Линии механического натяжения обычно являются местами наиболее интенсивного роста фибробластов и продукции волокон. Эти линии в основном идут под прямым углом к оси сосудов, т. e. параллельно внешним контурам тела. Значение линий натяжения или механических препятствий может быть показано в культурах грануляционной ткани, а также в эксперименте на органах, помещаемых в специальные камеры наблюдения, например на ухе кролика.

Иннервация—сравнительно поздний компонент в общей структуре грануляционной ткани. Поэтому первоначальное оформление грануляций бывает связано с клеточными и гуморальными факторами. Позже большое значение получает фактор сосудистый и уже вслед за ним идет иннервация в виде новообразования вазомоторов; это закрепляет связи новой соединительной ткани с регионарной и центральной нервной системой, придает регенерату морфологическую и функциональную законченность.

Грануляции, как правило, отделяют на свою поверхность секрет, состоящий из белков плазмы и клеток. По существу это гнойное отделяемое, содержащее большое количество лейкоцитов, нередко, особенно в начале процесса, с примесью эритроцитов. Как правило, к отделяемому примешиваются микроорганизмы, составляющие микрофлору раны.

Отделяемое, с одной стороны, отграничивает пролиферирующие ткани от внешней среды, с другой — стимулирует рост тканей. Косвенно это доказывается и тем, что в опытах с введением аутолизирующихсятканей под кожу или в брюшину вокруг них быстро развиваются грануляции, чего не бывает при введении прокипяченных аутолизатов (Уэллс, 1906). Эти же элементы, например эритроциты, лейкоциты, фибрин, находясь в самой ткани грануляций, служат и стимуляторами, и питательными веществами.

Метод мазков и отпечатков позволяет определять цитологию раневого отделяемого и в какой-то степени оценивать процесс гранулирования, могущий принимать черты патологической регенерации.

Грануляции не только отделяют, но и всасывают (H. H. Дмитриев, 1897; M. Я. Преображенский, 1894; H. Афанасьев, 1887, и др.). Это может быть показано в опытах с нанесением на грануляции наркотических веществ, стрихнина, йода, мышьяка, карболовой кислоты. Однако нормальные грануляции в основном отделяют, что и выражается в непрерывности потока отделяемого, причем грануляции отделяют не только вышеуказанные элементы крови, но и специфические абсорбированные ими из протекающей крови белки, антитела, микроорганизмы и т. д.

Био- и гистохимические процессы при гранулировании изучены недостаточно. Как и все процессы, протекающие в живых тканях, гранулирование подразумевает специфическую биохимическую ауторегуляцию и стимуляцию, на что выше указывалось. Клетки, строящие грануляции, стимулируют фибропластические процессы, выделяя ферменты, превращающие- аморфный белок в волокно (А. А. Максимов, А. В. Румянцев и В. В. Сунцова) как структурно-упорядоченный комплекс аминокислот, определяемый рентгенологически. Аналогичное превращение испытывает и откладывающийся местами фибрин, мицеллы которого идентичны мицеллам коллагена, как показал метод диффракции [Герман и Бугьи (Herman и Bugyi, 1939)]. Особенно важную роль играют сульфгидрильные соединения (цистин, цистеин) и мукополисахариды. Последние имеются в изобилии в пролиферирующем эндотелии капилляров. Метахроматические субстанции продуцируются также фибробластами, в которых обнаруживается зернистость, дающая положительную реакцию Шиффа на кислые мукополисахариды (хондроитинсер- ная, гиалуроновая кислоты). Выдвигается также роль тучных клеток, в процессе дегрануляции которых возникают аналогичные вещества типа моносульфата гепарина. Сульфгидрильные соединения, а также мукополисахариды играют, по-видимому, главную роль в фибропластических процессах (рис. 156). Они же определяют и диапазон пластичности соединительной ткани вообще.

Вопрос о пластических свойствах межклеточного вещества, т. e. о внеклеточном образовании волокон соединительной ткани, насчитывает уже свыше 100 лет своего развития [Дж. Гентер, 1794; Рокитанский, 1894; Люшка (H. Luschka, 1845); позднее Вирхов, Келликер, Ранвьер (Ranvier), Должан- ский и Руле (Doljanski, Roulet)]. Имеются некоторые данные в пользу того, что новый рост волокон может начинаться спонтанно в «пластической лимфе».

Биохимические процессы на разных этапах гранулирования существенно отличаются друг от друга. C момента образования сомкнутой сети капилляров и достаточного обеспечения грануляций кислородом возрастает диссоциация оксигемоглобина, усиливаются окислительные процессы. Это меняет направленность действия клеточных ферментов, повышая синтетические процессы за счет гидролитических, т. e. первоначальных. Меняется содержание воды в тканях; гидратация, столь характерная для фазы вторичного очищения, т. e. нагноения, раны, сменяется дегидратацией. Это создает более нормальные условия для новообразования тканей, т. e. для регенерации в собственном смысле слова, завершающейся с помощью чувствительной и вазомоторной иннервации, эпителизации и цикатризации (рубцевания).

B вопросе о значении иннервации для заживления ран, в частности вторичного натяжения, нет единогласия. Прямое влияние нервов на регенерат, разумеется, отсутствует, поскольку в нем еще отсутствуют элементы нервной системы. Однако непрямое влияние, через медиаторы, кровь, обмен веществ, никогда не снимается.

Опыты с денервацией области регенерации (С. С. Гирголав, В. Г. Елисеев и др.) показывают, что регенерация—биологически очень древний процесс, упроченный и автоматизированный в отдаленные периоды филогенеза, когда нервная система еще не получила своего развития или вообще отсутствовала.

Положительные результаты опыТов с денервацией, когда в связи с ней регенеративные процессы как будто оживлялись или ускорялись, далеко не равноценны в методическом отношении. Полная денервация вообще трудно выполнима. Что же касается частичной денервации, например симпатэктомии, то получавшееся в результате ее ускорение регенерации говорит лишь о положительном значении гиперемии, которая и отмечалась в области регенерата.

Э п и т e л и з а ц и я гранулирующей поверхности может рассматриваться как сигнал окончания периода вторичного очищения раны и как нача-

Рис. 157. Регенерация слизистой оболочки матки после интенсивной рентгенотерапии. Однослойный плоский эпителий, не образуя желез, располагается на гиалинизированной рубцовой ткани. Слева отдельные железки, погружающиеся в миометрий.

ло завершающего этапа регенерации. Общая картина эпителизации принципиально сходна с таковой при первичном натяжении. Еще неясно, какие физико-химические и биологические факторы раны определяют движение эпителия на регенерат. Это движение начинается с точек, где сохранился эпителиальный покров, будет ли это эпидермис или его производные, например мешочки сальных желез и части волосяных влагалищ. Эпителий одним слоем амебоидно движется по поверхности грануляций (рис. 157; см. также рис. 150). По мере расширения контакта с последними пролиферативные процессы со стороны клеток соединительной ткани затихают, в эпителии же они становятся еще более оживленными.

Первоначально эпителиальный пласт выглядит атипично, его иногда обозначают провизорным слоем. B дальнейшем в этот слой врастает новая генерация эпителия (ростковый слой), хорошо отграниченного от слоя провизорного. Последний скоро отпадает, ростковый же слой созревает, приобретая черты, характерные для данного места. Такова схема эпителизации в коже, на роговице глаза, в трахее (В. А. Васильева, E. А. Пожидаева, Л. H. Смирнова). Если заживление касается органов, случайно контактирующих с кожей, например при вшивании в нее толстого кишечника, то кожный и кишечный эпителий, соприкасаясь, остаются хорошо разграниченными.

Ц и к а т p и з а ц и я — завершающий этап гранулирования, заключающийся в преобразовании молодой соединительной ткани не просто. в обычную зрелую такую же ткань, а в ткань рубцовую (cicatrix — рубец). Таким образом, вторичное натяжение всегда бывает неполной регенерацией. Эта неполнота не только структурная; иногда она оказывается и функциональной, поскольку рубцы стягивают, деформируют ткани, ограничивают движения органов(контрактуры, анкилозы и т. n.), закрывают или суживают естественные отверстия, выводные протоки (стенозы, стриктуры), облитери- руют полости тела (плевральную, брюшную, перикарда). Чем длительнее сам процесс, чем обширнее поле гранулирования, тем чаще выступает функциональная неполноценность регенерации.

Современная хирургия открыла способы влиять на ход вторичного натяжения в отношении сроков течения процесса, его объемной стороны и исходов. Важнейшим мероприятием в борьбе за полноценную регенерацию является хирургическая обработка раны, будет ли она первичной, т. e. касаться совершенно свежей раны (иссечение мертвого и нежизнеспособного с наложением немедленного или отсроченного шва), или вторичной, когда иссекается не только то, что почему-либо не было удалено в свежей ране, но и сам субстрат нагноения, т. e. живые ткани, охваченные гнойно-грануляционным процессом. Вторичная обработка имеет, следовательно, своей задачей приблизить рану к «порезной» (H. И. Пирогов), другими словами, по возможности устранить или ограничить развертывание таких стихийных процессов, как нагноение. Практика показала, что с помощью вторичной хирургической обработки можно фактически перевести вторичное натяжение на путь первичного и тем самым снять угрозу не только функциональной неполноценности регенерата, но и угрозу осложнений местного и общего характера, как затеки гноя, флегмона, сепсис, «травмато-гноевое истощение» и т. п.

Практика показала также, что гранулирующие поверхности, отстоящие друг от друга, например в зияющих ранах, абсцессах, имеющих «мембрану» (т. e. грануляции, отделяющие гной в полость абсцесса), в легочных кавернах и т. д.,можно сблизить швом или давлением извне. Таков и принцип пневмоторакса при лечении острых туберкулезных каверн легкого.

Структура и физические свойства рубцов бывают различны. B грубых и плотных рубцах имеются компактные, линейно расположенные пучки коллагена, почти однородные, гиалиноподобные, с незначительным количеством сплющенных фибробластов. B таких рубцах нет аргирофильных, эластических волокон, нервов и имеется крайне ограниченное количество сосудов. B менее грубых рубцах, и то спустя лишь несколько месяцев, можно обнаружить сеть эластических волокон и нервные волоконца без специфически дифференцированных окончаний. B этих рубцах коллагеновые волокна образуют запасные складки, что свидетельствует о растяжимости таких рубцов, т. e. о явлении, характерном для обычной соединительной ткани. B грубых рубцах складки отсутствуют; такие рубцы как бы фиксируют, стягивают ткани, чему могут способствовать метапластические процессы, например образование в рубце костных структур, а также известковые отложения.

B эксперименте прочность рубца можно определить, например, с помощью аппаратов, измеряющих сопротивление ниток на разрыв в текстильной промышленности. Так, найдено, что рубцы, возникающие у животных, в организме которых имеется дефицит витамина С, обладают лишь половиной нормальной прочности.

Какова бы ни была характеристика рубца при его формировании, он в дальнейшем спонтанно или с применением особых мер(массаж,гимнастика и т.п.) подвергается перестройке,заключающейся в уменьшении общей массы рубцовой ткани, в развитии некоторых дополнительных структур (эластических, гладкомышечных, нервных волокон). Этим формообразовательным процессам особенно способствуют те или иные функциональные нагрузки как естественные, так и создаваемые искусственно. Даже очень грубые, с трудом режущиеся спайки плевр, возникающие в исходе гнойно-грануля- ционного процесса, могут с годами превратиться в изолированные тяжи-перемычки. B покоящихся органах, например в центральной нервной системе, коллагеновые рубцы остаются почти совершенно инертными образованиями, подчас формой удаления их из организма оказывается новое нагноение, что описано Л. И. Смирновым как «феномен нагноения формирующегося мозгового рубца».

H. И. Краузе показал, что рассасывание рубцовой ткани начинается фактически до перекрытия раны эпителием и что сама эпителизация идет не столько путем расширения площади эпителиального ободка, возникающего по краям гранулирующей раны, сколько путем прогрессирующего уменьшения массы рубцовой ткани. Другими словами, рубцевание идет путем как бы пассивного сдвига эпителия к центру раневой поверхности. Действительно ширина всего эпителиального ободка остается величиной постоянной (3—6 мм) во все время заживления. Этот принцип «концентрического рубцевания» объясняет нам, почему «ширина рубца, которым заканчивается заживление, всегда равна двойной ширине эпителиального ободка». Если этот принцип почему-либо нарушается и заживление идет по преимуществу за счет увеличения ширины эпителиального ободка, то в итоге всегда возникает грубый рубец с плотной неподвижной центральной частью.

Можно влиять на течение рубцевания с помощью некоторых средств, например каррагенина (сульфат полигалактозы), под воздействием которого обильно разросшиеся грануляции и массы новообразованной соединительной ткани рассасываются, превращаясь в жировую клетчатку.

Регенеративные процессы типа заживления под струпом,первичного и вторичного натяжения отражают общие закономерности заживления, идущего по принципу репарации, т. e. возмещения или замещения тканей, потерпевших ущерб, не связанный с обычной физиологической регенерацией. Bce разновидности заживления можно наблюдать при повреждениях костно-суставного аппарата, при деструктивно-язвенных процессах в системе органов дыхания,пищеварения,мочеполовых и т. д. Некоторые особенности регенерации при повреждениях костей и суставов, сравнительная частота таких повреждений делают необходимым их специальное описание.

Регенерация костей и суставов

Огромное большинство повреждений костей и суставов, в том числе и тех, которые сопровождаются повреждением кожи (открытые переломы), заживает в настоящее время первичным натяжением. Это связано с успехами современной травматологии и хирургии, а именно с такими мероприятиями, как хирургическая обработка ран, иммобилизация конечностей ит.д. Осуществление принципа первичного натяжения можно наблюдать по ходу костных и хрящевых трещин (см. рис. 145, 146,147), вокруг полусвободных и совершенно свободных костных осколков, на участках расслаивающих кровоизлияний, в местах залегания инородных тел, оборванных связок, сухожилий, мышц и т. д.

Процесс заживления костей осуществляется по следующей схеме:

1. Пролиферация соединительнотканных элементов мягких тканей, главным образом периоста, в непосредственной близости к месту травмы.

2. Образование предварительной, так называемой провизорной мозоли на месте повреждения.

3. Образование окончательной костной мозоли с ремоделированием переломленной кости.

Пролиферация соединительнотканных элементов за пределами надкостницы и костных осколков носит обычные черты, свойственные организационным процессам в области любой травмы. Наибольшее значение имеет пролиферация тканей надкостницы, а именно ее камбиального (внутреннего) слоя, где происходит формирование специфической клеточной массы, так называемых остеобластов.

Вопрос о строгой специфичности остеобластов как монопольных косте- образователей многими авторами отрицается. Высказывается взгляд, что костеобразование, являющееся ферментативным процессом, индуцируется специфическими веществами и условиями, возникающими в месте перелома, и что стимуляторы превращения пролиферирующих клеток надкостницы освобождаются самой же костью. Диффундируя в ткани надкостницы, эти вещества преобразуют обычные клетки соединительной ткани надкостницы в остеобласты.

Можно считать установленным, что сформированные хрящ и кость сами по себе не регенерируют, но клетки перихондрия, периоста и эндоста обладают способностью формировать новые хрящ и кость при адекватной стимуляции.

B пользу приведенного взгляда, делающего само понятие периоста понятием физиолого-динамическим, приводится ряд указаний на возможность формирования костной ткани в травмированной мышце, тесно прилежащей к кости, на возникновение костных структур при введении в мышцы алкогольных экстрактов кости, не подвергавшейся аутолитическим процессам. Высказываются и общие соображения о том, что в определенных условиях кость может формироваться в любых тканях, например в почках, что связано, по-видимому, также с выделением костеобразовательных субстанций. Циркуляция последних в крови может дать оссификаты в различных органах тела (в легких, надпочечниках и т.д.).

Формирование провизорной (временной, предварительной) мозоли в месте перелома кости связано с образованием островков хрящевой и остеоидной ткани^[138], местами созревающей в балочки и пластинки, устремленные по преимуществу в пространство, разъединяющие костные отломки и здесь переплетающиеся («плетеная кость»). Проникающие сюда молодые сосуды сообщают регенерату сходство с грануляционной тканью. Наряду с остеоидной и костной тканью могут наблюдаться островки хрящевой ткани, особенно при интенсивной клеточной пролиферации, когда рост капилляров как бы задерживается, а также на участках, подвергающихся смещению, т. e. при недостаточной иммобилизации. Превращение хрящевой ткани в костную идет по типу энхондральной оссификации; при этом залегающий в хряще гликоген полностью используется для построения новой кости.

Образование хрящевой ткани на участке перелома связано с деятельностью хондробластов, которые, как и остеобласты, являются производными фибробластов надкостницы.

Новообразующиеся костные пластинки, так же как и пластинчатая кость у эмбрионов, лишены гаверсовых каналов.

Ремоделирование является завершающим периодом регенерации костного перелома. Оно растягивается на длительные сроки и подразумевает наличие тех или иных функциональных моментов, как пассивные и активные движения конечности,давление веса тела и т. п. Ремоделирование по существу являетсяадаптациейстихийно возникших в предыдущие периоды костных структур к привычным двигательным актам и к статике тела. Ha участках особого напряжения и сопротивления продолжается отложение пластинок новой кости с ясно выраженной деятельностью остеобластов. Ha участках с противоположным функциональным состоянием, где костные структуры излишни, развертываются атрофические процессы, происходит рассасывание этих структур при участии остеокластов^[139].

Значение указанных физических и физиологических моментов будет определять то остеобластическую, то остеокластическую деятельность тканей, строящих дефинитивную (окончательную) костную мозоль.

Изучение архитектоники нормальных костей и тех же костей, заживших после перелома и соответствующим образом функционировавших, показало почти математически точные соотношения между новообразованными костными структурами, с одной стороны, и весом тела, движениями его членов — с другой. Таким образом, ремоделирование кости является как бы механо- морфозом.

При неправильно сросшихся переломах адаптационная перестройка новообразованной кости задерживается, не говоря о значительном отставании в ходе развития провизорной мозоли. Если по ходу ремоделирования все же окажется, что функциональная нагрузка на кость превосходит ее прочность, то или снова возникнет перелом, или же нагрузка как таковая будет сознательно редуцирована больным до тех пор, пока какая-то дополнительная сумма архитектурных перестроек не создаст конструкций, отвечающих функциональному назначению конечности.

Заживление костных переломов с помощью вторичногонатяжения,т. e. через нагноение, наблюдается, как правило, при открытых, например огнестрельных, переломах с размозжением костей и большой травмой мягких тканей; в таких случаях в ране образуется много нежизнеспособных тканей, которые к тому же не всегда легко удалить при хирургической обработке. Период вторичного очищения подобных ран может затягиваться на многие месяцы и даже годы, приводя иногда к сильному истощению и смерти. Сопровождающая такое течение раневого процесса изнурительная лихорадка и истощение с нарастающей гипопротеинемией снижают общий потенциал регенерации, что часто превращает раны в длительно или совсем не заживающие.

Заживление костных переломов требует для успешного завершения определенных предпосылок биохимического порядка. Особенно важное значение получают ферментативные процессы, лежащие в основе костеобразования. Последнее идет с помощью фосфатаз, которые расщепляют глицерофосфаты, притекающие с током крови, на сахара и фосфорную кислоту; фосфорная кислота реагирует с хлористым кальцием, образуя фосфорнокислый кальций, откладывающийся в виде микрокристаллов вдоль мицелл костного коллагена—оссеина. Фосфорнокислый кальций составляет, как известно, около 87% всех неорганических соединений, определяемых в костной золе. Важны определенные количества кальция и фосфора, особенно последнего, так как кальций потребляется лишь постольку, поскольку он может быть связан фосфором.

Что сам по себе кальций не играет ведущей роли,доказываетсямного- численными наблюдениями из патологии человека; известно, что большинство петрификатов,т. e. мест импрегнациитканей известью, не переходит в костные структуры.

Для заживления костных переломов важен надлежащий приток кислорода, а также органических веществ (аминокислот, белков), в частности гормонов и витаминов, особенно C и D. Важнейшее значение имеют гормоны щитовидной, паращитовидных, а также половых желез.

Дефицитгормоновивитаминовможет создаться по ходу затянувшегося заживления (при длительной гнойно-резорбтивной лихорадке, при травматическом истощении), а также при множественности переломов. Эскперимен- тально на животных показано, что если через 4 недели после перелома ноги сломать другую ногу, то регенерация в области первого перелома значительно задерживается.

P e г e н e p а ц и я м ы ш ц