Патология эритроцитов

РИСУНОК 3-1 Красный костный мозг в норме, микропрепарат

При среднем увеличении видно, что красный костный мозг в норме состоит из кроветворной ткани и жировой ткани.

РИСУНОК 3-2 Красный костный мозг в норме, микропрепарат

При большем увеличении видны мегакариоциты (*), островки эритропоэза (♦) и предшественники гранулоцитов (A). B норме соотношение миелоидных и эритроидных элементов составляет от 2 : 1 до 3 : 1. B ткани красного костного мозга наблюдается выраженная пролиферация CD34+ стволовых клеток, которые дифференцируются под воздействием C-KIT лиганда в различные колониеобразующие единицы (КОЕ). Такая интенсивность пролиферативных процессов обусловлена потребностями гемопоэза, поскольку продолжительность жизни гранулоцитов B периферической крови составляет менее 1 суток, тромбоцитов — менее 1 недели, эритроцитов — около 120 суток. Эритропоэтин стимулирует продукцию эритроцитов, тромбопоэтин — тромбоцитов, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) — гранулоцитов и моноцитарных макрофагов, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) — нейтрофилов.

РИСУНОК 3-3 Красный костный мозг в норме, мазок

B мазке нормального костного мозга при большом увеличении видны мегакариоциты (*), предшественники эритроцитов (♦) и гранулоцитов (А). Предшественники эритроцитов содержат ядра, но они, как правило, исчезают перед поступлением эритроцитов в кровоток. Вновь поступающие в кровоток эритроциты, называемые ретикулоцитами, имеют ббльшие размеры и большее содержание PHK по сравнению со зрелыми эритроцитами. При суправи- тальном окрашивании наличие PHK придаёт цитоплазме ретикулоцитов лёгкую базофильную окраску, что используют для их идентификации и подсчёта. Тромбоциты образуются путём отпочковывания участков цитоплазмы мегакариоцитов.

РИСУНОК 3 4 Периферическая кровь в норме, мазок

Эритроцит в норме имеет в центре цитоплазмы зону просветления, которая составляет примерно 1/3 его диаметра. Отмечаются незначительные вариации размеров эритроцитов (анизоцитоз) и формы эритроцитов (пойкилоцитоз). Также наблюдаются тромбоциты, окрашенные в синий цвет. Слева виден нормальный зрелый лимфоцит, справа — сегментоядерный нейтрофил (полиморфно-ядерный лейкоцит, ПМЯЛ). Размер эритроцита составляет примерно 2/3 размера нормального лимфоцита. Гемоглобин эритроцитов обладает большой кислородной ёмкостью, необходимой для транспорта кислорода. Содержание O₂ = 1,34 x Hb x показатель насыщения + (0,0031 X PaO₂).

При концентрации гемоглобина, равной 15 г/дл, PaO₂ равном 100 мм рт. ст., и показателе насыщения кислородом, равном 96%, содержание O₂ в крови после прохождения лёгочных капилляров составляет 19,6 мл/дл.

РИСУНОК 3-S «Монетные столбики», мазок

Видны эритроциты, сложенные в длинные цепи, — так называемые «монетные столбики».

РИСУНОК 3 6 Гемолитическая анемия, мазок

B мазке представлено большое количество сфероци- тов — мелких эритроцитов, у которых не определяется центральное просветление цитоплазмы. Также выявлено несколько большее, чем обычно, количество ретикулоцитов, окрашенных в синеватый цвет, что является компенсаторной реакцией кроветворной ткани в ответ на анемию. У пациента была установлена аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная антителами, фиксирующимися на поверхности мембран эритроцитов. Поврежденные участки мембран эритроцитов отторгаются, что происходит главным образом в селезенке, а размеры эритроцитов уменьшаются (микроцитоз). Уменьшение числа и размеров эритроцитов — основные гематологические показатели анемии. B ответ на анемию происходит компенсаторное усиление эритропоэза в красном костном мозге, что устанавливают на основании увеличения числа ретикулоцитов в периферической крови. Интенсивный гемопоэз в сочетании с повышенной утилизацией продуктов разрушения эритроцитов приводит к неконьюгированной (непрямой) гипербилирубинемии.

Большинство эритроцитов в мазке являются сфероцитами. Они мелкие, не содержат просветления цитоплазмы в центре, поскольку потеряли двояковогнутую форму. Наследственный сфероцитоз является аутосомно-доминантным заболеванием, наиболее часто встречающимся в Северной Европе.

РИСУНОК 3-8 Дефицит глюкозо-6-фосфатде- гидрогеназы, мазок

B данном мазке периферической крови, взятом у пациента с недостаточностью глюкозо-6-фосфатде- гидрогеназы (Г6ФДГ) и окрашенном метиленовым синим, в эритроцитах обнаружены тельца Хайнца-Эрлиха. При данной наследственной патологии, сцепленной с Х-хромосомой, нарушено функционирование пентозомонофосфатного шунта, защищающего мембраны эритроцитов от аномальных взаимодействий с кислородом. Заболевание выявляется у 12% афро-американцев мужского пола, а также у жителей Средиземноморья — Италии, Греции и Турции. Зрелые эритроциты при недостаточности Г6ФДГ подвергаются «оксидантному стрессу», а затем гемолизу под действием таких лекарственных препаратов, как примахин, сульфаниламиды, аспирин, фенацетин, нитрофураны. Некоторые пищевые продукты, такие как бобы Fava, также могут вызвать гемолитическую анемию (фавизм). Дефицит Г6ФДГ протекает бессимптомно до тех пор, пока не развиваются процессы перенапряжения в связи с инфекцией или приёмом препаратов, вызывающих «оксидантный стресс». Клинико-лабораторные признаки болезни: анемия, ретикулоцитоз, непрямая гиперби- лирубинемия, уменьшение содержания гаптоглоби- на в крови.

РИСУНОК 3-9 Серповидно-клеточная анемия, мазок

Мазок крови больного серповидно-клеточной анемией, взятый во время острого рецидива болезни. При низком парциальном напряжении кислорода содержащийся в эритроцитах аномальный HbS полиме- ризуется, образуются его длинные цепи, которые складываются особым образом, и форма эритроцитов изменяется.

РИСУНОК 3-10 Серповидно-клеточная анемия, макропрепарат

Аномальный HbS образуется вследствие одиночной точечной мутации, приводящей к замене валина на глутаминовую кислоту. При серповидно-клеточной анемии, развившейся в раннем детском возрасте, селезёнка увеличена. B дальнейшем вследствие хронического застоя крови и поглощения аномальных эритроцитов в селезёнке возникают обширные инфаркты, что приводит к значительному уменьшению её размеров уже в подростковом возрасте. Такого рода изменения селезёнки называют аутоспленэктоми- ей. Ha рисунке представлена атрофичная селезёнка у подростка, страдающего серповидно-клеточной анемией. Потеря ткани селезёнки является фактором, предрасполагающим к инфекциям, в частности к инфицированию инкапсулированными микроорганизмами типа пневмококков. B США частота гена HbS у афро-американцев составляет 1 : 25, у гетеро- зигот— I : 12. Таким образом, риск развития серпо- видно-клеточной анемии составляет 1 : 625.

РИСУНОК 3-11 Тельца Хауэлла-Жолли (Howell-Jolly), мазок

Эритроцит в центре рисунка содержит два тёмно-синих тельца Хауэлла-Жолли — включения остатков ядерного хроматина.

РИСУНОК 3-12 Гемоглобинопатия SC, мазок

У данного пациента в эритроцитах имеются гемоглобины S и С. При гемоглобинопатии SC могут быть серповидные эритроциты, но не так часто, как при гемоглобинопатии SS (серповидно-клеточной анемии). Наличие HbC характеризуется появлением мишеневидных эритроцитов, имеющих в центре красноватый участок на бледном фоне. B центре препарата — эритроцит прямоугольной формы, являющийся индикатором наличия кристаллической формы HbC₁ которая также характерна для гемоглобинопатии С.

РИСУНОК 3-13 Большая (гомозиготная) β-талассемия, мазок

B мазке крови больного β-талассемией выявлены пойкилоцитоз и анизоцитоз с преобладанием микроцитоза. β-талассемия является наследственным заболеванием, при котором нарушается синтез β-цепей глобина, что приводит к неэффективному эритропоэзу и хронической микроцитарной анемии. Компенсаторное усиление образования HbF и HbA2 является недостаточным. Некоторые эритроциты напоминают своей формой фрагменты паззлов (мозаики). При выраженном течении болезни (большая β-талассемия) отмечается повышенное поглощение организмом железа, приводящее к гемохроматозу. Перегрузка железом нарастает в результате многократных переливаний эритроцитарной массы, необходимыхдля лечения хронической анемии (в каждой упаковке содержится 250 мг железа).

РИСУНОК 3-14 Большая β-талассемия, макропрепарат

При выраженных хронических анемиях, таких как та- лассемия и серповидно-клеточная анемия, усиливается эритропоэз в красном костном мозге. Масса кроветворного костного мозга увеличивается вследствие гиперплазии, что приводит к патологическому утолщению костей, например черепа. Деформация костей черепа сопровождается образованием выступающих лобных бугров или увеличением всей лобной области. Деформация костей и их переломы могут возникнуть и в других отделах скелета.

РИСУНОК 3-lS Большая β-талассемия, рентгенограмма

У данного пациента в возрасте 20 лет имеется β-талассемия — наследственное заболевание с недостаточным синтезом β-цепей глобина, приводящим к неэффективному эритропоэзу и компенсаторному появлению участков кроветворения в костной системе. B результате происходит утолщение костей, наиболее выраженное в области эпифизов (А). Гемохроматоз у таких больных может приводить к кардиомиопатии, печёночной недостаточности, а также к «бронзовому» сахарному диабету из-за накопления железа в островках Лангерганса.

РИСУНОК 3-16 Большая о-талассемия, мазок

Мазок периферической крови мертворождённого плода с выраженной водянкой и ос-талассемией. При большой α-талассемии из-за недостаточного синтеза α-цепей глобина преобладающим является синтез гемоглобина Барта (Barts). Это приводит к анизоцитозу, пойкилоцитозу, выраженному эритропоэзу, появлению множества незрелых эритроцитов в периферической крови, что подтверждается лолихрома- зией (♦), наличием ядросодержащих эритроцитов (A) и даже эритробластов (?). Большая ос-талассемия развивается, когда имеются мутации генов всех четырех α-цепей глобина. Малая а-талассемия, при которой наблюдается умеренная гипохромная микроцитарная анемия, развивается вследствие мутаций только двух α-цепей глобина.

РИСУНОК 3-І 7 Мегалобластная анемия, мазок

При пернициозной анемии наряду с макроовалоци- тами наблюдаются гиперсегментированные нейтрофилы. Нейтрофил, расположенный слева, имеет восемь сегментов вместо обычных трёх или четырёх. Причиной этой анемии является дефицит фолиевой кислоты или витамина B₁₂. Для подтверждения факта увеличения размеров эритроцитов необходимо сравнить их с лимфоцитом внизу слева. При общем анализе крови выявляют значительное увеличение среднего обьёма эритроцитов. Небольшое увеличение среднего обьема эритроцитов можно обнаружить у выздоравливающих больных после потери крови или гемолитической анемии, поскольку новообразованные эритроциты и ретикулоциты имеют ббльшие размеры по сравнению с обычными эритроцитами, которые немного уменьшаются в размерах по мере старения.

РИСУНОК 3-18 Гипохромная анемия, мазок

B данном наблюдении эритроциты имеют меньшие размеры по сравнению с нормальными, а также более выраженную зону центрального просветления. Это характерно для гипохромной анемии, при которой уменьшается содержание гемоглобина в каждом эритроците, и для микроцитарной анемии, при которой уменьшаются размеры каждого эритроцита. Также отмечаются анизоцитоз и пойкилоцитоз. Наиболее частой причиной гипохромной микроцитарной анемии является дефицит железа, а самая частая причина этого дефицита — недостаточное содержание железа в пище, поэтому железодефицитная анемия широко распространена. Наиболее подвержены риску дети, а также женщины репродуктивного возраста (потеря крови во время менструаций и беременность).

B мазке периферической крови видна красная кровяная клетка с центрально расположенным ядром и базофильной зернистостью цитоплазмы. Это может быть вызвано токсическим повреждением костного мозга, например при отравлении свинцом. Базофильная зернистость также может наблюдаться при выраженной анемии, например при мегалобластной анемии.

РИСУНОК 3-20 Апластическая анемия, микропрепарат

B красном костном мозге отмечается редукция гемопоэза, сохранными остаются в основном адипоциты. Вследствие угнетения гемопоэза развивается панцитопения (анемия, нейтропения, тромбоцитопения). Наиболее частой причиной является лекарственная терапия препаратами, оказывающими токсическое воздействие на кроветворный костный мозг, например химиотерапевтическими препаратами, которые повреждают стволовые клетки, дающие начало эри- троидным, миелоидным и мегакариоцитарным росткам, или подавляют их рост. При облучении также повреждается кроветворный костный мозг. Кроме того, токсическое воздействие оказывают сульфаниламиды и бензол. B отдельных случаях причины апластической анемии остаются невыясненными. Тогда ее считают идиопатической. Если при апластической анемии в костном мозге сохраняются CD34+ стволовые клетки, возможно восстановление гемопоэза.

РИСУНОК 3-21 Миелофтиз, микропрепарат

B пространствах между костными трабекулами костного мозга вместо нормальных клеток гемопоэза располагаются клетки метастатической карциномы. B данном наблюдении первичная опухоль локализовалась в молочной железе. Сканирование костей может помочь в выявлении метастазов, а биопсия костного мозга — в подтверждении диагноза. При ми- елофтизе вследствие распространённого обьёмного поражения происходят вытеснение кроветворных элементов из костного мозга и редукция гемопоэза. Причиной таких изменений являются метастазы опухолей, лейкозы, лимфомы, а также инфекции. При миелофтизе в периферической крови появляются признаки лейкоэритробластоза, при котором определяются как незрелые клетки гранулоцитарного ряда, так и ядросодержащие эритроциты.

РИСУНОК 3-22 Гранулёма в кроветворном костном мозге, микропрепарат

Данную гранулёму (*) костного мозга можно рассматривать как составную часть возможного процесса миелофтиза (распространённого объёмного поражения). Такие гранулёмы, как правило, имеют маленький размер и нечёткие границы. Эта гранулёма состоит главным образом из эпителиоидных макрофагов. Для выяснения возможной инфекционной причины были проведены многочисленные бактериологические исследования и специальные окраски гистологических препаратов. Однако не были выявлены ни микобактерии туберкулёза, ни грибы. По клиническим проявлениям данное заболевание может соответствовать саркоидозу. Подобные изменения могут быть у больных так называемой «лихорадкой неясного генеза». При миелофтизе в периферической крови появляются клетки-предшественники (метамиелоциты, миелоциты и ядросодержащие эритроциты), что получило название лейкоэритробластоза.

РИСУНОК 3-23 Микроангиопатическая гемолитическая аиемия, мазок

B мазке периферической крови видны многочисленные фрагментированные эритроциты, в том числе шлемовидные клетки (А). Такие изменённые эритроциты, называемые шизоцитами, характерны для ми- кроангиопатической гемолитической анемии и других состояний, связанных с внутрисосудистым гемолизом. Шизоциты выявляются при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания СДВС-синдроме). При ДВС-синдроме истощение тромбоцитов и факторов свёртывания приводит к кровоизлияниям. Таким образом, при ДВС-синдроме протромбиновое время и активированное парциальное тромбопластиновое время увеличены, в то же время повышается содержание D-димера (показателя образования продуктов деградации фибрина).

РИСУНОК 3-24 Миелофиброз, мазок

B мазке периферической крови видны клетки, формой напоминающие «каплю слезы» (А). Подобные изменения эритроцитов встречаются при миелофи- брозе. Миелофиброз может развиться в исходе хронических миелопролиферативных заболеваний: в костном мозге происходит разрастание соединительной ткани, угнетается гемопоэз, и развивается периферическая панцитопения. Ha препарате видны рети- кулоциты, но их количество небольшое, что обусловлено истощением компенсаторных возможностей кроветворного костного мозга.

Малярия — паразитарное заболевание, вызываемое простейшими-споровиками рода плазмодиев (Plas- modium), паразитирующих на человеке (Plasmodium vivax, falciparum, ovale и malariae). Стрелкой указана «кольцевидная форма» P. vivax в эритроците. Слева виден гаметоцит. При данном заболевании развиваются лихорадка, гемолиз и анемия.

РИСУНОК 3-26 Боррелиоз, мазок

Мазок периферической крови с многочисленными микроорганизмами Borrelia recurrentis (A) среди эритроцитов. Borrelia recurrentis является возбудителем эпидемического возвратного тифа.

РИСУНОК 3-27 Лейшманиоз, мазок

Анемия вследствие пониженной функции костного мозга может развиться при инфекционных заболеваниях, вызванных грибами, микобактериями и паразитами. B мазке костного мозга видны множественные амастиготы (♦) Leishmania donovani infantum. Инфильтративные изменения в красном коаном мозге при лейшманиозе не являются настолько выраженными, чтобы вызвать признаки лейкоэритробластоза в периферической крови.

РИСѴНОК 3-28 Бабешиоз, мазок

Бабешиоз — редкое инфекционное эндемическое заболевание, вызываемое Babesiamicroti, встречающееся на северо-востоке США и в некоторых районах Европы. Паразиты размножаются в эритроцитах и являются причиной гемолитической анемии. Ha рисунке видны характерные «тетрады» (♦) и кольцевидные формы (А).

РИСУНОК 3-29 Филяриоз, мазок

Видны две микрофилярии в аспирате из ткани лимфатического узла пациента с периферической эози- нофилией. Заражение происходит при укусе москитов, содержащих личиночные формы червей, с последующим их проникновением в лимфатические узлы (личинки Wuchereria bancrofti, Brugia malayi) или подкожную жировую клетчатку (личинки Oncho- cerca volvulus). Там они созревают до взрослых червей, затем после спаривания у женских особей рождаются микрофилярии. Проявления инфекции зависят от ответа хозяина и повторного инфицирования. При филяриозе с поражением лимфатических сосудов и узлов наблюдается лимфедема нижних конечностей, наружных половых органов, а иногда и верхних конечностей с увеличением обьёма поражённых тканей (слоновостью). Онхоцеркоз может вызывать слепоту, дерматит с кожным зудом, депигментацию или гиперпигментацию кожи, узловатый фиброз подкожной жировой клетчатки.

РИСУНОК 3-30 Трипаносомоз, мазок

B мазке периферической крови видны две трипома- стиготы Trypanosoma brucei rhodesiense, которые в 2-3 раза длиннее и в 2 раза уже эритроцитов. При укусе мухи цеце трипомастиготы попадают в кровь, где делятся и размножаются, а также транспортируются в лимфатические узлы и селезенку. B итоге они попадают в центральную нервную систему и размножаются в спинномозговой жидкости. Системные проявления включают лихорадку, лимфаденопатию, головную боль, артралгии. При поражении центральной нервной системы могут быть конвульсии, изменения поведения и коматозные состояния (синоним трипаносомоза — «сонная» болезнь).