ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ СЕПСИСА

Проведение клинико-анатомических сопоставлений, а также единого статистического учета причин смерти возможно только при использовании единой классификационной основы, за которую в настоящее время принята Международная статистическая клас­сификация болезней, травм и причин смерти (МКБ-10) и которой необходимо следовать при кодировании болезни.

Согласно МКБ-10 сепсис в качестве основного, само­стоятельного заболевания, то есть первоначальной причины смерти с присвоением соответствующего кода фигурирует только в тех случаях, когда сепсис сопровождает поверхностные незна­чительные травмы и любые состояния, относящиеся к рубрикам S00, S10, S20, S30, S40, S50, S60, S70, S80, S90, ТОО, Т09.0, Т11.0 (например, ссадина, заноза [без большой открытой раны], потертости кожи, водяной [нетермический] пузырь, небольшой порез, удаление зуба, прокол в любой части тела [исключая ту­ловище], ушиб поверхностных тканей, кровоподтек, гематома или ожог первой степени и т.п.) (код по МКБ-10 А 41 - другая септице­мия).

Заболевание, приобретающее течение острого и подострого инфекционного (септического) эндокардита, кодируется тоже в качестве основного (самостоятельного) заболевания (I 33.0) и от­носится к болезням сердца. В соответствии с МКБ-10 также ос­новным заболеванием будет считаться эндокардит протезирован­ного клапана (Т82.6 - инфекция и воспалительная реакция, свя­занные с протезом сердечного клапана). Эндокардит без септических проявлений тоже будет основным заболеванием и иметь код - I 33 (острый и подострый эндокрдит).

Эндокардит, развивающийся вторично уже в ходе септико­пиемии, трактуется как ее проявление. Решение вопроса о вто- ричности (или первичности) поражения эндокарда осуществляет­ся при клинико-анатомическом сопоставлении.

Следует учитывать указание МКБ-10, согласно которому "не­которые послеоперационные осложнения (пневмония любого типа, кровотечение, тромбофлебит, септицемия, почечная недостаточ­ность [острая], аспирация, ателектаз и инфаркт) могут рассмат­риваться как прямое следствие операции, если только не указа­но, что она была проведена за 4 недели или более до смерти" (МКБ-10, 1995. - Т. 2. - С. 43). Иными словами, перечисленные выше патологические состояния, включая тромбофлебит и сеп­сис, развившиеся в течение 28 дней послеоперационного периода следует рассматривать как прямое следствие, то есть осложнения хирургической операции.

Необходимо заметить, что заключение при септических ослож­нениях катетеризации сосудов трактуется неоднозначно. Как сове­товал Н.К. Пермяков (1985), если септическое осложнение возни­кает в терминальном периоде тяжелой политравмы, необратимых нарушений мозгового кровообращения, запущенных злокачествен­ных новообразованиях и др., то оно должно занять место осложне­ний терапии упомянутых основных заболеваний (код МКБ-10 Т80.2 - инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и "лечебной” инъекцией).

Так называемый "ангиогенный сепсис" (состояние, отсутству­ющее в перечне МКБ-10) чаще всего выступает в качестве ослож­нения основного заболевания - упомянутого выше инфекционного эндокардита (133.0), или, например, тромбофлебита (180 - фле­бит, тромбофлебит), возникающих, в частности, у лиц, кото­рые внутривенно вводят наркотики, либо у пациентов с длитель­но находящимся катетером в вене. Однако острая (молниенос­ная) септицемия, развивающаяся вскоре после внутрисосудистых инъекций инфицированного материала (как это, например, может порой иметь место у лиц, внутривенно вводящих наркотики, или при переливании инфицированной крови и т.п.), расценивается как основное заболевание (Т80.2 - инфекции, связанные с инфу­зией, трансфузией и лечебной инъекцией).

При септических осложнениях вследствие использования ка­тетеров (зондов) в качестве внутреннего протезного устройства (например, внутричерепного желудочкового шунта, диализного почечного, перитонеального, спинального, эпидурального и др.), чаще всего при тяжелой патологии, сепсис следует трактовать как осложнение основного заболевания.

Наибольшую сложность вызывает морфологическое выявле­ние септицемии. Как указывалось, некоторые морфологи предла­гают выделять только септикопиемию и септический шок (Пермя­ков Н.К., 1992). Считается, что только тогда, когда имеется, например, острейшее диссеминированное внутрисосудистое свер­тывание крови, в частности, при менингококкемии (А39.2 либо А39.4) или молниеносное течение сепсиса, в том числе, при аг­ранулоцитозе (D70) и других тяжелых иммунодефицитных состоя­ниях диагноз септицемии правомочен.

Вместе с тем тщательный анализ морфологических, лабора­торных и клинических данных позволяет поставить диагноз септи­цемии либо уточнить форму сепсиса.

Развернутая морфологическая картина септицемии с наличи­ем микроорганизмов в просвете сосудов и капилляров чаще на­блюдается в судебно-медицинской практике, когда больной, умерший дома, не зная о своем диагнозе, не принимает или при­нимает очень мало антибиотиков. При имевшей место клиничес­кой картине сепсиса с положительными результатами микробио­логических посевов и при отсутствии роста микроорганизмов в крови и органах умершего посмертный диагноз септицемии ставится на основании имеющихся прижизненных клинических и лабораторных данных, а также результатов морфологических исследований. В случае молниеносной микробиологически подтвержденной септи­цемии в посмертном диагнозе может фигурировать осложнение - септический шок.

Патологоанатому порой приходится сталкиваться с ситуаци­ей, когда, например, у умершего при явлениях шока больного, леченного массивными дозами антибиотиков, у которого при жиз­ни был поставлен диагноз сепсиса, подтвержденного микробио­логически, посмертно проведенные микробиологические посевы не выявили микрофлору, а метастатические септические очаги не были обнаружены. Бактериоскопическое исследование тканей дает отрицательный результат. В таких случаях при оформлении пато­логоанатомического диагноза следует опираться на клинико-ана­томические данные и расценивать эту патологию как эндотокси- ческий шок при ликвидированном сепсисе.

При этом в патологоанатомическом диагнозе необходимо обязательно сослаться на проведенные прижизненные и посмерт­ные микробиологические исследования с указанием номера ана­лиза и даты проведения.

Септицемия, развившаяся в ходе инфекционных болезней (например, септическая форма чумы, сибирской язвы и др.) яв­ляется осложнением соответствующего основного инфекционно­го заболевания, которому и присваивается код МКБ-10.

Следует подчеркнуть, что при клиническом диагнозе сепсиса отсутствие макроскопически видимых его проявлений не может считаться достаточным основанием для отрицания этого диагноза без получения результатов микробиологического и микроскопичес­кого исследований.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев сепсис занимает в патологоанатомическом, судебно-ме­дицинском (и клиническом) диагнозе место осложнения основного заболевания, при этом кодируется только ос­новное заболевание.