Печень и жёлчные протоки

РИСУНОК 8-1 Печень в норме in situ, внешний вид, секция

Аутопсия. Печень располагается в верхнем отделе брюшной полости, ниже диафрагмы (А), сердца (♦) и лёгких (*).

РИСУНОК 8-2 Печень в норме, макропрепарат A

Наружная поверхность печени гладкая, коричневого цвета. Масса нормальной печени у взрослых составляет от 1400 до 1600 r. Печень имеет двойное кровоснабжение: одна треть объёма крови, насыщенной кислородом, поставляется через печёночную артерию, две трети объёма — через воротную венозную систему, собирающую кровь от кишечника. B печени образуется жёлчь, которая дренируется через канальцы печёночных долек, затем через протоки, ветвящиеся и увеличивающиеся в диаметре, с последующим формированием правого и левого печеночных протоков, соединяющихся в общий жёлчный проток в области ворот печени.

4 РИСУНОК 8-3 Печень в норме, макропрепарат

Поверхность разреза печёночной пластинки, взятой вблизи ворот печени, имеет однородный коричневый цвет. Слева от центра рисунка располагаются ветви воротной вены (■), по которым венозная кровь поступает в печень. Ветви воротной вены идут вместе с ветвями печёночной артерии и жёлчными протоками. Внизу справа видна ветвь печёночной вены (?), через которую осуществляется отток крови от печени в нижнюю полую вену. Печень выполняет большое количество метаболических функций, в том числе обмен аминокислот, углеводов и жиров, синтез многочисленных белков плазмы крови, детоксикацию, а также выведение продуктов обмена с жёлчью.

РИСУНОК 8^1 Зональность печени в норме, микропрепарат

Печёночные дольки в функциональном плане разделены на зоны, расположенные между центральной веной (вверху справа) и триадами на периферии (внизу слева).

РИСУНОК 8-5 Печень в норме, микропрепарат

При малом увеличении на препарате, импрегниро- ванном серебром, видно, что соединительная ткань в нормальной печени представлена ретикулиновыми волокнами. Печёночные балки розоватого цвета разделены тёмными синусоидными сосудами. Портальная триада видна справа, центральная вена — в центре. Гепатоциты находятся в покоящейся фазе клеточного цикла, в ответ на повреждение они могут вновь войти в цикл и подвергнуться пролиферации с целью регенерации паренхимы. Перисинусбидальные звёздчатые клетки, находящиеся в пространстве Дис- ce, могут трансформироваться в миофибробласты в ответ на воспаление.

РИСУНОК 8^ Печень в норме, KT

При KT с контрастным усилением в брюшной полости видна нормальная печень. Степень поглощения сигнала примерно одинакова и у печени, и у селезенки. Контрастное вещество, введённое перорально, содержится в желудке (на рисунке он расположен между печенью и селезёнкой). Контрастное вещество в венах печени более яркое по сравнению с окружающей паренхимой. Правая доля печени намного больше левой доли, которая расположена поперёк средней линии. Печень является самым большим органом брюшной полости и может быть повреждена при тупой травме живота с развитием поверхностных разрывов тонкой глиссоновой капсулы, что приводит к гемоперитонеуму.

РИСУНОК 8-7 Желтуха, наружный осмотр конъюнктивы глаза

Билирубин является конечным продуктом внепечё- ночного метаболического процесса деградации гема.

РИСУНОК 8-8 Желтуха, внешний вид кожных покровов

При желтухе увеличение содержания билирубина в сыворотке крови приводит к иктеричности кожных покровов, как это видно на рисунке. При гемолизе эритроцитов отмечается увеличение неконьюгиро- ванного (непрямого) билирубина с развитием желтухи. Увеличение коньюгированного (прямого) билирубина наблюдается при патологии печени, в частности при гепатите, или при нарушении оттока жёлчи. Прямой и непрямой билирубины составляют общий билирубин сыворотки крови. Повышение уровня щё- лочной фосфатазы в сыворотке крови наблюдается при нарушении оттока жёлчи, поскольку изоэнзим щёлочной фосфатазы продуцируется эпителием жёлчных протоков и мембраной гепатоцитов в области жёлчных канальцев.

РИСУНОК 8-9 Ядерная желтуха, макропрепараты

Неконъюгированный билирубин связывается с циркулирующим альбумином и не выделяется с мочой. У недоношенных младенцев незрелая печень не способна к метаболизму билирубина, в результате его уровень повышается в сыворотке крови и ткани головного мозга, что приводит к неврологическим расстройствам. Окрашивание мозга новорождённых в жёлтый цвет называют ядерной желтухой. Ha рисунке представлено жёлтое окрашивание ядерных структур в продолговатом мозге (слева) и в большом полушарии головного мозга (справа). Повышение уровня неконьюгированного билирубина, приводящее к ядерной желтухе, токсично для ткани мозга.

РИСУНОК 8-10 Холестаз, микропрепарат

Наблюдаемое справа желтое окрашивание цитоплазмы гепатоцитов обусловлено накоплением жёлчных пигментов. Внутрипечёночный холестаз может развиться вследствие дисфункции гепатоцитов или обструкции жёлчных протоков. Помимо внутрипечё- ночного застоя жёлчи на рисунке имеются признаки внутрипротокового застоя. Вданном наблюдении обструкция жёлчных протоков привела также к их пролиферации (слева). B результате катаболизма гема, связанного с процессами развития, повреждения и старения эритроцитов, образуется билирубин, который непрочно связан с альбумином крови. После поступления в гепатоциты билирубин под влиянием цитозольной глутатион-Б-трансферазы и уридин- дифосфатглюкуронилтрансферазы коньюгируется с глюкуроновой кислотой и экскретируется в желчные канальцы.

РИСУНОК 8-11 Холестаз, микропрепарат

Наблюдаемые в ткани печени очажки желтовато-зелёного цвета представляют собой скопления жёлчных пигментов. Закупорка жёлчных протоков ведёт к застою и формированию «озёр» жёлчи. B результате хронической закупорки жёлчевыводящих путей может развиться пролиферация жёлчных протоков. B дальнейшем могут возникать портальный фиброз и

билиаений ииррез пенени. Жёлчь действует в качестве эмульгатора и является важным компонентом при переваривании липидов в просвете тонкой кишки. Недостаточное поступление жёлчи в двенадцатиперстную кишку ведет к ахоличному (цвета глины) калу, а также к стеаторее в связи с повышенным содержанием жира в кале. B результате происходит нарушение всасывания жирорастворимых витаминов A, D, E и К. Витамины D и K могут образовываться эндогенно.

РИСУНОК 8-12 Некроз ткани печени, макропрепарат

Некроз и коллапс печеночных долек определяются в равной мере как в очагах кровоизлияний, так и в участках зернистости и морщинистости ткани на поверхности разреза. Обширные некрозы могут развиться вследствие повреждения гепатоцитов токсинами, а также при инфекциях (таких как фульминантный вирусный гепатит) и при ишемии. Аланин-ами- нотрансфераза (АЛТ) и аспартат-аминотрансфераза (ACT) поступают в кровоток, и уже многие годы их выявление в крови считается специфичным признаком повреждения печени. Значительные повреждения гепатоцитов сопровождаются снижением белково-синтетической функции, развитием гипоальбуминемии, уменьшением продукции факторов свертывания II, VII, IX и X (первоначально отмечается увеличение npo- тромбинового индекса), а также снижением метаболической функции в цикле мочевины и развитием ги- пераммониемии.

Цирроз печени развивается после диффузного повреждения ткани органа. Образуются фиброзные септы, простирающиеся между портальными трактами и нарушающие нормальную архитектонику печени, и формируются узлы регенерации паренхимы. При этом нарушаются как нормальный приток крови, так и её отток от печени, что приводит к портальной гипертензии. Внешний вид микронодулярного (мелкоузлового) цирроза печени характеризуется неровностью и мелкой бугристостью капсулы печени. Фиброзные септы окружают узлы регенерации re- патоцитов. Для развития цирроза печени после хронического повреждения требуется, как минимум, 10 лет. Регресс сформировавшегося цирроза печени происходит настолько медленно, что его считают необратимым. Co временем цирротическая печень уменьшается в размерах.

РИСУНОК 8-14 Цирроз печени, макропрепарат

При мелкоузловом циррозе печени размеры узлов регенерации обычно не превышают 3 мм в диаметре.

РИСУНОК 8-1S Цирроз печени, макропрепарат

Нижняя поверхность печени. Размеры узлов регенерации более 3 мм в диаметре, что характерно для крупноузлового (макронодулярного) цирроза. Узлы окружены толстыми жёлто-коричневыми прослойками коллагеновых волокон. Это финальная стадия цирроза, характеризующаяся печёночной недостаточностью, одним из признаков которой является выраженная гипербилирубинемия. O повышенном содержании билирубина можно судить по зеленоватому опенку ткани узлов после фиксации формалином вследствие окисления билирубина в биливер- дин. Наиболее частой причиной крупноузлового цирроза печени является вирусный гепатит. B большинстве наблюдений отмечается развитие смешанного (мелкоузлового и крупноузлового) цирроза печени, поэтому только по размерам узлов нельзя установить конкретную причину цирроза.

РИСУНОК 8-16 Цирроз печени, KT

Печень уменьшена s размерах, узловатая. Паренхима печени гетерогенная, с чередованием светлых и тёмных участков, что является отличительным признаком цирроза. Нарушения кровотока в печени при циррозе приводит к повышению давления в воротной вене. При портальной гипертензии развивается спленомегалия, что видно на рисунке. Повышение кровотока по венозным коллатеральным сосудам ведет к варикозному расширению вен пищевода, поверхностных вен передней брюшной стенки и прямой кишки. Помимо хронической алкогольной интоксикации причинами цирроза печени могут быть неалкогольный стеатоз печени, вирусный гепатит B и С, заболевания жёлчных протоков, наследственный гемохроматоз, болезнь Уилсона (Wilson) и дефицит αι-антитрипсина. При неясной причине цирроза используют термин «криптогенный цирроз».

РИСУНОК 8-1 7 Цирроз печени, MPT

При MPT брюшной ПОЛОСТИ B Т2-ВЗВЄШЄНН0М режиме видна уменьшенная сморщенная цирротическая печень. Селезёнка значительно увеличена. При портальной гипертензии ее масса может достигать 1 кг. При циррозе часто наблюдается асцит, который развивается вследствие печёночной синусоидальной гипертензии, гипоальбуминемии, повышенного поступления лимфы я полость брюшинм, просачивания влаги из кишечных капилляров, а также вторичного гиперальдостеронизма, приводящего к задержке натрия и воды в почках. При гепаторенальном синдроме уменьшается кровоснабжение почек вследствие вазоконстрикции приносящих артериол, что проявляется снижением почечных функций.

РИСУНОК 8-18 Цирроз печени, микропрепарат, малое увеличение

При мелкоузловом циррозе печени узлы регенерации гепатоцитов окружены толстыми фиброзными пучками. Среди фиброзной ткани располагаются лимфоцитарные инфильтраты и пролиферирующие жёлчные протоки. Усиление пролиферации гепатоцитов в узлах-регенератах увеличивает риск развития гепатоцеллюлярной и холангиоцеллюлярной (в меньшей степени) карцином. Повреждение печени ведёт к активации клеток Купфера с высвобождением из них цитокинов — тромбоцитарного фактора роста и фактора некроза опухоли. Эти факторы стимулируют трансформацию звёздчатых клеток, расположенных в пространстве Диссе, в миофибробласты, что приводит к повышенной продукции коллагена.

При KT в брюшной полости видно большое количество жидкости (♦). Асцит развивается как проявление портальной гипертензии, осложняющей течение цирроза печени. Белково-синтетическая функция гепатоцитов при циррозе печени снижается, что ведёт к гипоальбумине- мии и понижению внутрисосудистого онкотического давления. B сочетании с задержкой натрия и воды почками, повышением гидростатического давления в венах и капиллярах это приводит к увеличению обьема внесосуди- стой жидкости. У пациента увеличивается обьём живота, а при пальпации живота может наблюдаться симптом флюктуации.

РИСУНОК 8-20 Портальная гипертензия, внешний вид кожи в области пупка

Портальная гипертензия возникает при циррозе в результате нарушения кровотока в печени. Повышенное давление распространяется на коллатеральные венозные сосуды, которые постепенно расширяются. У пациента с циррозом печени видна так называемая «голова медузы», представленная расширенными венами, идущими радиально от пупочной области к рёберным дугам. Другими коллатералями, которые проявляются при портальной гипертензии, являются вены пищеводного сплетения и прямокишечные вены. Помимо цирроза печени портальная гипертензия может возникать при инфильтративных гранулёматозных болезнях, шистосомозе и выраженном стеа- тозе печени.

РИСУНОК 8-21 Печёночная энцефалопатия, микролреларат

При печёночной энцефалопатии в ткани головного мозга присутствуют клетки Альцгеймера второго типа (в более глубоких слоях коры и в области базальных ядер). Цитоплазма астроцитов увеличена в объёме, что связано с токсическими воздействиями (прежде всего аммиака), поскольку нарушены процессы детоксикации в поражённой печени. У этих клеток также увеличены и гидропически изменены ядра, в которых определяются ядрышки, а крупная вакуоль скрывает значительную часть цитоплазмы. Предвестниками приступа помрачения сознания у пациентов, прогрессирующего вплоть до наступления ступора и комы, могут служить ригидность мышц, гиперрефлексия и тремор «бьющихся крыльев».

РИСУНОК 8-22 Вирусный гепатит, макропрепарат

Ha разрезе видны участки некроза печени и коллапса печёночных долек при остром вирусном гепатите. Очаги некроза бледно-жёлтого цвета перемежаются со светло-коричневыми участками более сохранной печёночной паренхимы. Поверхность капсулы печени (справа) неровная вследствие коллапса долек. Диффузный массивный некроз, при котором погибает значительная часть паренхимы печени, является редким осложнением для обычного субклинического течения гепатита A и некоторых наблюдений гепатита В. Печень при массивном некрозе имеет бледную и морщинистую поверхность. У пациентов C острым вирусным гепатитом A может отмечаться тошнота, анорексия, недомогание, лихорадка, затем развиваются желтуха и печёночная энцефалопатия.

РИСУНОК 8-23 Вирусный гепатит, микропрепарат

При фульминантном гепатите, который протекает более остро, наблюдается баллонная дегенерация большого числа гепатоцитов (стрелки). Такое повреждение клеток отражает манифестацию процессов апоптоза (гибели отдельных клеток). При гепатите A повреждение может возникать в связи с прямым цитотоксическим эффектом пикорнавируса, содержащего одиоцепочечнуго PHK в капсиде, При гепатите В, вызванном вирусом с двухспиральной ДНК, или гепатите С, вызванном вирусом с одноцепочечной PHK в геноме, некроз инфицированных вирусом гепатоцитов может быть обусловлен цитотоксическим эффектом С08-лимфоцитов. Лекарственные средства и токсические вещества, например фторотан и изониазид, приводят к некрозу гепатоцитов в результате прямого цитотоксического эффекта.

РИСУНОК 8-24 Вирусный гепатит, микролрепарат

При хроническом гепатите отмечается нарушение строения долек и структуры печени в целом, признаки фиброза и воспаления между дольками. B данном случае это вирусный гепатит С, при котором также имеются слабо выраженные признаки стеатоза. Ha рисунке виден распространённый фиброз и начинающееся формирование крупноузлового цирроза печени, что свидетельствует о высокой активности процесса. Справа от центра располагается крупный узел регенерации. Для диагностики этой формы вирусного гепатита применяют серологическое исследование — выявление антител к вирусу гепатита C (HCV). Полимеразная цепная реакция с PHK HCV позволяет идентифицировать подтип HCV. Большинство (но не все) наблюдений так называемого гепатита ни A ни B являются гепатитом С. Около 85% выявлений HCV относятся к хроническому гепатиту, течение которого у 80% пациентов стабильное, а у 20%— приводит к циррозу печени.

РИСУНОК 8-25 Вирусный гепатит, микролрепарат

При среднем увеличении показан участок портального тракта в области триады, который расширен и утолщен главным образом вследствие воспалительного инфильтрата из мононуклеарных клеток. Прилежащая к триаде пограничная пластинка пронизана воспалительными инфильтратами, которые проникают в печёночную паренхиму, повреждают гепатоциты и разрушают печёночные балки. Такие очаговые некрозы гепатоцитов, при которых происходит постепенное разьедание балок, называют piecemeal necrosis. Их выявление характерно для активных форм хронического гепатита. B сыворотке крови таких пациентов отмечается повышенный уровень ферментов (ACT и АЛТ). B данном наблюдении выявлены поверхностный антиген гепатита B (HBsAg) и антитела к антигену гепатита B (HBcAb). При хроническом гепатите C могут наблюдаться сходные морфологические изменения печени.

РИСУНОК 8-26 Вирусный гепатит, микропрепарат

При иммуногистохимическом исследовании с антителами к вирусу гепатита B (HBV) выявлено окрашивание ядер гепатоцитов. HBV относят к гепаднавирусам. Геном характеризуется наличием двухспиральной ДНК нарядус нуклеокапсидным белком, который выявляют при серологическом определении HBcAb. Окружающий гликопротеин оболочки выявляют как поверхностный антиген (HBsAg). Выявление антител свидетельствует о предшествующем инфицировании вирусом гепатита B или ранее проведенной вакцинации, его обозначают как HBsAb. Вакцинация приводит к иммунитету от HBV, что важно для работников здравоохранения, имеющих повышенный риск контакта с кровью и жидкостями организма больных. HBV и HCV могут передаваться при половых контактах и иньекциях лекарственных препаратов.

РИСУНОК 8-27 Вирусный гепатит, микропрепарат

Прогрессирующий хронический гепатит С. Выраженность хронического гепатита можно оценить по степеням активности (в зависимости от показателей некроза и воспаления) и по стадиям (в зависимости от развития фиброза). B данном случае некроз и воспаление выступают на первый план, также имеются признаки стеатоза. Независимо от степени и стадии необходимо выяснять этиологию гепатита, поскольку лечение может зависеть от причины. Хронические заболевания печени различной этиологии могут иметь сходные макроскопические и микроскопические изменения. При HCV может быть полезна терапия ос-ин- терфероном.

РИСУНОК 8-28 Абсцессы печени, макропрепарат и микропрепарат

Пиогенные абсцессы печени чаще имеют бактериальную этиологию. Они возникают в результате инфицирования паренхимы печени при сепсисе через артериальное русло, при абдоминальной инфекции — через воротную вену, при восходящей инфекции желчных протоков (холангит), при прямом распространении от поражённых гнойной инфекцией прилежащих органов или вследствие прямого попадания микроорганизмов при проникающих травмах. Ha левом рисунке — многочисленные микроабсцессы (▲) у больного сепсисом. Ha правом рисунке виден микроабсцесс, содержащий большое количество нейтрофилов, формирующих участок колликвационного некроза. Также видны начальные признаки организации абсцесса с наличием фибрина розового цвета. У пациентов с абсцессами может отмечаться лихорадка, боль в правом верхнем квадранте живота, гепатомегалия. Паразитарные и гель- минтные инфекции также могут быть причиной абсцессов печени.

РИСУНОК 8-29 Печень при воздействии ацетаминофеном, микропрепарат

Уровень повышения ACT и АЛТ в сыворотке крови указывает на выраженность некрозов печени. Токсический эффект ацетаминофена может быть более выраженным при случайной передозировке в случае дополнительного фактора риска — хронического злоѵпотпвблеыиа алкпгплем. Тепапівтииескив лоіы препарата метаболизируются в печени путём конъю- гирования, глюкуронидации и сульфатирования, однако разовый приём более 140 мг/кг превышает возможности нормальных метаболических механизмов, поэтому большое количество ацетаминофена под действием цитохрома Р-450 превращается в токсическое вещество N-ацетил-р-бензоквинонеимин (N-ace- tyl-p-benzoquinoneimine, NAPQI). B нормальных условиях NAPQt детоксицируется при участии глутатиона, но при хроническом алкоголизме и нарушениях питания токсическое воздействие NAPQI бывает более сильным вследствие снижения запасов глутатиона и активизации Р-450.

РИСУНОК 8-30 Синдром Рейе (Reye>, микропрепарат

B цитоплазме гепатоцитов наблюдается множество мелких капель липидов (♦) (мелкопузырьковый, или микровезикулярный, стеатоз). Синдром Рейе является редким заболеванием, в основе которого лежит дисфункция митохондрий, ассоциированная с пероральным приёмом лекарственных препаратов, особенно аспирина, назначаемого детям при повышении температуры тела. При лабораторных исследованиях отмечаются гипогликемия, повышение уровня трансаминаз, гипопротромбинемия и гиперазотемия. Билирубин сыворотки крови обычно не повышен. Аналогичные изменения могут наблюдаться при остром жировом гепатозе у беременных, что является редким осложнением, обусловленным преэклампсией и нарушениями внутримитохондриаль- ного окисления жирных кислот.

« X

Печень при стеатозе (жировая инфильтрация печени, жировая дистрофия или дегенерация печени) имеет более бледный жёлто-коричневый цвет из-за повышенного содержания липидов в гепатоцитах. Капсула гладкая, поверхность разреза однородной структуры. Масса печени в 2-3 раза превышает нормальные показатели (гепатомегалия). Стеатоз печени развивается вследствие повышенного биосинтеза липидов из-за большего образования NADH, нарушения синтеза и секреции липопротеинов, а также увеличения катаболизма периферического жира. Наиболее частой причиной является чрезмерное употребление алкоголя. Токсическое воздействие метотрексата или кортикостероидов также может привести к стеатозу. B исходе стеатоза может отмечаться снижение функции гепатоцитов, определяемое на основании гипоальбу- минемии и гипопротромбинемии.

РИСУНОК 8-32 Стеатоз печени, микропрепарат

Цитоплазма большинства гепатоцитов заполнена крупными оптически пустыми вакуолями, соответствующими локализации липидов. Это крупнопузырьковый (макровезикулярный) стеатоз. Данный процесс обратим в течение нескольких недель или месяцев после прекращения употребления алкоголя и токсических препаратов. Хроническое повреждение может сопровождаться портальным фиброзом различной степени выраженности. Признаки стеатоза отмечаются во всех случаях хронического употребления алкоголя, но только у приблизительно 10-1 5% пациентов процесс переходит в цирроз печени.

РИСУНОК 8-33 Стеатоз печени, KT

Ha KT брюшной полости представлена жировая инфильтрация печени, характеризующаяся гепатоме- галией, уменьшением интенсивности сигнала из-за повышенного содержания липидов (сравните с интенсивностью сигнала от селезенки). Изменения при стеатозе, обусловленном алкогольным поражением, аналогичны таковым при так называемом неалкогольном ожирении печени (НАОП), встречающемся при сахарном диабете Il типа и общем ожирении. Более выраженное повреждение может вести к неалкогольному стеатогепатиту (HACO, а также к развитию цирроза. Прекращение употребления алкоголя и уменьшение массы тела может привести к редукции стеатоза.

РИСУНОК 8-34 Неалкогольный стеатогелатит, микропрепарат

Ha препарате НАСГ при трёхцветной окраске представлены фиброзные прослойки (синего цвета) 8 паренхиме печени. Индекс массы тела (ИМТ) у данного пациента был равен 30, что соответствует уровню ожирения, при котором повышен риск развития НАОП. ИМТ более 25 указывает на ожирение. Следует обратить внимание, что практически все гепатоциты содержат крупные жировые вакуоли (крупнопузырьковый стеатоз). Ha протяжении многих лет течение болезни может быть бессимптомным, выявляют лишь умеренное повышение уровней АЛТ И ACT B сыворотке крови.

РИСУНОК 8-3S Алкогольный гепатит, м икропрепараты

Острый алкогольный гепатит является одним из осложнений алкогольной болезни печени у пациентов, длительное время злоупотребляющих алкоголем. Ha препарате видны гиалин Маллори (MaIIory) в цитоплазме гепатоцитов, стеатоз и некроз гепатоци- тов, а также инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами и отложения коллагена. Подобное воспаление может быть у пациентов, длительное время злоупотребляющих алкоголем в больших дозах. B данном наблюдении слева показаны толстые пучки фиброзной ткани, справа — инфильтрация нейтрофилами паренхимы печени. У таких больных наблюдается повышение уровня ACT и АЛТ в сыворотке крови.

РИСУНОК 8-36 Алкогольный гепатит, микропрепарат

При остром алкогольном гепатите видны внутриклеточные шаровидные включения алкогольного гиалина красноватого цвета, получившие название телец Маллори (Mallory). Они образуются при токсических печеночно-клеточных повреждениях и представляют собой внутриклеточные скопления элементов цитоскелета, включая цитокератины. Гиалин Маллори известен также как алкогольный гиалин, поскольку чаще всего он наблюдается в печени при хроническом злоупотреблении алкоголем. Также он может встречаться при болезни Уилсона OMIson), первичном билиарном циррозе, хроническом холестазе и гепато- целлюлярных опухолях.

Тёмно-коричневый цвет печени, а также поджелудочной железы и лимфатических узлов на поперечных срезах, обусловлен обширными накоплениями железа при наследственном гемохроматозе (НГХ). Причиной НГХ является мутация гена гемохроматоза (HFE), вследствие этого происходит повышенное всасывание железа в кишечнике. Распространённость заболевания в США колеблется в пределах 1 : 200-500 чел. Примерно 1 из 10 жителей северной части Европы имеет рецессивный ген HFE. большинство из них имеют одиночную мутацию C282Y, некоторые — мутации H63D или S65C, связанные с умеренными изменениями. Повышенное накопление железа в тканях приводит к активации свободных радикалов при перекисном окислении липидов, фиброзу и повреждениям ДНК.

РИСУНОК 8-38 Гемохроматоз, MPT

У пациента с наследственным гемохроматозом при MPT брюшной полости в Tl-взвешенном режиме заметно уменьшена интенсивность сигнала в ткани печени вследствие накопления железа. Следует сравнить уменьшение яркости печени по сравнению C нормальным изображением селезенки. Общее содержание железа у взрослого человека составляет в среднем 3^> г. При НГХ его содержание может превышать 20 r у 40-летних мужчин и 60-летних женщин и приводить к органной дисфункции. B норме протеин HFE образует комплекс с ргмикроглобулином и трансферрином. Вследствие мутации этот процесс блокируется, остатки мутантного протеина HFE задерживаются внутри клетки, что приводит к редукции трансферрин-рецепторзависимого поглощения железа интестинальными ямочными клетками. B результате нарушается регуляция дивалентного транспорта металлов (DMT-I) щёточной каймы энтероцитов, что приводит к неадекватному поглощению железа.

РИСУНОК 8-39 Гемохроматоз, микропрепарат

Окраска препаратов печени берлинской лазурью для выявления железа при НГХ выявляет отложения ге- мосидерина (синий цвет). Характерным также является наличие признаков цирроза. Повышенное накопление железа у пациентов с НГХ оказывает токсическое влияние на многие органы. Однако наиболее часто поражаются сердце (застойная недостаточность), поджелудочная железа (сахарный диабет), печень (цирроз и печёночная недостаточность), суставы (псевдоподагра с полиартропатией), кожа (гиперпиг- ментация), гипофиз и половые железы (снижение либидо, импотенция, аменорея, атрофия яичек, гинекомастия). Для лечения применяют периодические кровопускания, во время которых за один раз удаляют порцию крови, содержащую 250 мг железа. Родственникам больных необходимо провести скрининговый анализ мутаций гена HFE.

РИСУНОК 8^0 Болезнь Уилсона (Wilson), микропрепарат

Болезнь Уилсона — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, которое развивается вследствие мутации гена WD, кодирующего АТФ-азу транспорта меди из гепатоцитов. Медь из гепатоцитов не выделяется, экстенсивно накапливается в лизосомах в виде красновато-коричневых гранул, как это представлено на рисунке. Вследствие снижения экскреции меди B жёлчь происходит чрезмерное накопление меди B головном мозге, глазах и печени. Нейроны базальных ядер головного мозга, особенно скорлупы (наиболее латерально расположенной части чечевицеобразного ядра), претерпевают дегенеративные изменения. C помощью щелевой лампы определяется кольцо Кайзера^лейшера (Kayser-FIeischer) в виде желтовато-зеленоватой пигментации периферии роговицы. Накопление меди в ткани печени приводит к жировой инфильтрации, холестазам, острому или хроническому гепатиту и, возможно, циррозу. Выделение меди с мочой повышено, уровень церулоплазмина в сыворотке крови снижен. Для удаления избытков меди применяют хелатирование.

РИСУНОК 8^1 Недостаточность оц-антитрипсина, микропрепарат

B перипортальных гепатоцитах с помощью PAS-реак- ции выявлены округлые скопления гиалина (маленькие сферические структуры, тельца, глобули, шарики) красного цвета, что является характерным признаком недостаточности α,-антитрипсина. B сыворотке крови уровень apAT низкий. Нормальным аллельным геном является PiM₁ однонаправленная генная мутация приводит к образованию PtZ или PtS. Y каждого десятого коренного европейца может быть аномальный фенотип (нормальным является PiMM). У людей, гомозиготных по PiSS и PiZZ, а также у гетерозиготных no PiSZ, имеется ббльшая вероятность развития панацинарной эмфиземы и/или хронических заболеваний печени по сравнению с гетерозиготными по PiMS и PiMZ. Гиалиновые тельца в гепатоцитах представляют собой патологические накопления a,-AT, который подвергается полимеризации и не выделяется из клеток, приводя к развитию хронического гепатита, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Недостаточность a,-AT иногда может приводить к развитию неонатального гепатита, который может перейти в цирроз печени.

РИСУНОК 8^t2 Неонатальный холестаз с гепатитом, микропрепарат

При неонатальном холестазе с гепатитом в печёночных дольках происходят выраженные нарушения, которые представлены на рисунке: очаговые некрозы гепатоцитов, гигантоклеточная трансформация гепатоцитов, лимфоцитарная инфильтрация, гиперплазия клеток Купфера, холестазы. Неонатальный холестаз с гепатитом может быть идиопатическим, а также возникать вследствие вирусной инфекции или врождённого нарушения метаболизма. При идиопатическом или вирусном поражении большинство новорождённых выздоравливают в течение нескольких месяцев. Основную дифференциальную диагностику неонатального гепатита следует проводить с атре- зией жёлчных протоков и недостаточностью a>-AT. Bce эти заболевания встречаются редко и могут проявляться желтухой и печёночной недостаточностью.

РИСУНОК 8^3 Атрезия внепеченочных жёлчных протоков, микропрепарат

Вторичный билиарный цирроз печени развивается вследствие длительной обструкции внепечёночных жёлчных протоков с появлением множественных коричневато-зеленых масс жёлчи, переполняющих внутрипечёночные протоки (так называемые жёлчные тромбы). B центре рисунка видны пролиферация жёлчных протоков (особенно в нижних отделах) и выраженный фиброз. B отличие от неонатального гепатита многоядерные клетки встречаются редко. При наличии достаточно крупного жёлчного протока, обеспечивающего отток жёлчи, можно осуществить хирургическое вмешательство. Осложнением обструкции протоков может быть восходящий холангит. B случаях отсутствия оттока жёлчи развивается вторичный билиарный цирроз печени.

РИСУНОК 8^44 Первичный билиарный цирроз печени, микропрепарат

Первичный билиарный цирроз — это аутоиммунное заболевание, которое встречается редко, главным образом у женщин средних лет. Оно проявляется выраженным кожным зудом, гепатомегалией и образованием ксантом. Ha рисунке представленадеструк- ция жёлчных протоков в области триад печени, которая сочетается с выраженной мононуклеарной инфильтрацией. Иногда воспаление бывает гранулёматозным. Часто в сыворотке крови выявляют анти- митохондриальные антитела. Кроме того, в сыворотке крови выявляют значительное повышение уровня щёлочной фосфатазы, холестерина и глобулинов. B исходе развивается мелкоузловой цирроз печени. Желтуха относится к поздним осложнениям, указывающим на начало печёночной недостаточности. У больных иногда можно выявить и другие аутоиммунные синдромы.

РИСУНКИ 8^5, 8-46 Первичный склерозирующий холаигит, рентгенограмма и микропрепарат

Ha холангиограмме желчные протоки имеют вид чёток с участками неравномерных сегментарных стриктур, сужены (♦) или обрываются, как будто срезаны или «ампутированы» (■). Эти изменения обусловлены фиброзированием внепечёночных и внутрипечёночных жёлчных протоков вплоть до облитерации. Ha микропрепарате представлен жёлчный проток, плотно окружённый соединительной тканью, содержащей большое количество коллагеновых волокон. Просвет протока сужен, эпителий претерпевает атрофические изменения. У больных может наблюдаться значительное повышение уровня щёлочной фосфатазы в сыворотке крови, а также желтушность и кожный зуд. Наиболее часто идиопатическое поражение отмечается у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. Примерно 70¾ наблюдений совпадает с идиопатическими воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно с язвенным колитом.

РИСУНОК 8^7 Центрилобулярный застой крови, макропрепарат

Это препарат «мускатной» печени при хроническом венозном застое. Следует обратить внимание на тёмно-красные участки, соответствующие повышенному кровенаполнению сосудов в центрилобулярных областях. Вид мускатного ореха обусловлен застоем крови в центральных венах и прилежащих синусоидных капиллярах, связанным с правожелудочковой сердечной недостаточностью. При резко выраженном венозном застое, обусловленном прогрессированием сердечной недостаточности, развивается ишемия и центрилобулярные некрозы, поскольку резко уменьшается оксигенация третьей зоны печёночных долек. При этом повышается уровень ACT и АЛТ в сыворотке крови. Иногда хронический застой крови приводит к фиброзу в области центральных вен — так называемому кардиальному, или сердечному, циррозу. Выраженный застой крови в печени может наблюдаться при диссеминированном внутрисосудистом свёртывании крови и гемоглобинопатиях, например серповидно-клеточной анемии.

РИСУНОК 8-48 Инфаркт печени, MPT

При MPT брюшной полости в Tl-взвешенном режиме видна яркая область инфаркта печени (♦), вызванного тромбозом воротной вены. Инфаркт печени является редким состоянием, поскольку орган имеет двойное кровоснабжение: системой воротной вены и системой печеночной артерии. Инфаркт печени обычно имеет неровные границы с окружающей зоной гиперемии. Примерно половина инфарктов печени развивается вследствие поражения печеночной артерии и её ветвей при артериитах, вчастности при классическом узелковом ne- ри»рт*риит*. Причины другим инфарктов печени pav личные.

РИСУНОК 8^19 Синдром Бадда-Киари (Bud0, 8451 Метастазы опухоли в печень, KT

При KT брюшной полости без внутривенного использования контрастного вещества видны множественные очаги поражения (♦) с более тёмными участками некроза в центре. Это метастазы аденокарциномы, первичная локализация которой выявлена в толстой кишке. Размеры печени увеличены (левый рисунок), она простирается от правой боковой стенки до левой в верхних отделах брюшной полости. Селезенка имеет нормальные размеры (располагается на обоих рисунках внизу слева).

РИСУНОК 8 62 Метастазы опухоли в печень, микропрепарат

Метастаз инфильтрирующего долькового рака молочной железы (справа) и нормальная ткань печени (слева). B связи с увеличением размеров метастазов в последних отмечается недостаточность кровоснабжения с развитием центральных некрозов.

Обычный вид желчного пузыря, стенка тонкая, слизистая оболочка бархатистая, тёмно-зелёная. Маленьким отклонением является небольшое желтоватое утолщение справа в виде выступа или луковички. Образование формируется вследствие складывания стенки пузыря в области дна и известно под названием «фригийский колпак»'. Жёлчный пузырь осуществляет депонирование жёлчи, поступающей из печени. Мышечная оболочка желчного пузыря сокращается под действием холецистокинина, секретируемого эн- тероэндокриноцитами тонкой кишки при прохождении пищи (особенно жирной) из желудка в двенадцатиперстную кишку. Можно заключить, что жёлчные пузыри в наше время функционируют в худших условиях, чем у предков, в связи с увеличением в пище жира из продуктов быстрого питания и мороженого.

¹ Высокий колпак с загнутым вперед верхом — символ свободы времён Великой французской революции. B Древнем Риме такие колпаки получали освобождённые рабы.— Прим, научн. ред.

РИСУНОК iM>4 Жёлчный пузырь в норме, KT

При KT брюшной полости с контрастным усилением на уровне L2-L3 видны нормальные структуры печени (*), жёлчный пузырь (♦), антральный отдел желудка (+), тощая кишка (■), толстая кишка (?), правая почка (►), левая почка (4), селезёнка (t), аорта (A)₁ поясничная мышца (T) и прямые мышцы живота (X). B жёлчном пузыре обычно содержится 50 мл концентрированной жёлчи. Нормальная локализация жёлчного пузыря на нижней поверхности правой доли печени варьирует у 5-10% населения, но врождённые аномалии жёлчного пузыря, такие как агенезия, встречаются редко. Гипоплазия всего или части билиарного тракта может привести к атрезии.

РИСУНОК 8 65 Жёлчный пузырь в норме, микропрепарат

Слизистая оболочка, выстланная призматическим эпителием, образует упорядоченные складки над собственной пластинкой, что позволяет жёлчному пузырю расширяться при наполнении его жёлчью. Под собственной пластинкой располагается мышечная оболочка, а слой соединительной ткани и серозная оболочка на рисунке не представлены. Слизистая оболочка жёлчного пузыря осуществляет транспорт ионов натрия из жёлчи, сопровождаемый пассивным переносом ионов хлора и воды, что приводит к концентрации жёлчи. Таким образом, жёлчь выделяется из печени и накапливается в жёлчном пузыре, где становится более концентрированной. B состав жёлчи входят жёлчные кислоты, такие как холевая и xe- нодезоксихолевая, лецитин, билирубинат кальция и холестерин. Нарушение относительных концентраций этих компонентов жёлчи предрасполагает к преципитации компонентов и образованию камней.

РИСУНОК 8^56 Холестероз жёлчного пузыря, макропрепарат (A) и микропрепарат (Б)

B собственной пластинке слизистой оболочки присутствует большое количество пенистых макрофагов (Б), в результате при макроскопическом исследовании рисунок слизистой оболочки напоминает по внешнему виду землянику (A). Ha слизистой оболочке располагается одиночный желчный камень.

РИСУНКИ 8^7, 8-68 Холелитиаз, KT

Ha левом рисунке виден одиночный камень в просвете расширенного жёлчного пузыря. Камни состоят из различных пропорций холестерина, кальция и билирубина. Часто они образуются в результате наслоения различных компонентов, что придает им слоистый вид, как это видно на рисунке. Справа видны множественные мелкие камни в просвете желчного пузыря. Мелкие камни или части камня могут перемещаться в шейку пузыря и ущемляться в ней либо могут проходить по пузырному протоку и застревать в ампулярном отделе холедоха.

РИСУНКИ 8^>9, 8-70 Холелитиаз (УЗИ) и холедохолитиаз (рентгенограмма)

Следует обратить внимание на камни (A) в желчном пузыре, выявленные при УЗИ брюшной полости (левый рисунок). Курсорами отмечена утолщенная стенка жёлчного пузыря, обусловленная хроническим холециститом. Ha холангиограмме (правый рисунок) виден обтурирующий камень (A) в дистальной части расширенного общего жёлчного протока вблизи ампулы.

РИСУНОК 8-71 Холелитиаз, макропрепарат

Желто-коричневые фасетированные камни располагаются в жёлчном пузыре, в котором также имеются признаки хронического холецистита, поскольку слизистая оболочка имеет коричневатый цвет, а наружная поверхность и стенка на разрезе — бледная вследствие фиброза в исходе хронического воспаления. Повторные атаки острого холецистита могут привести к хроническому холециститу. Около 10-20% взрослых имеют жёлчные камни, но в большинстве случаев их присутствие бессимптомно. B составе большей части жёлчных камней преобладает холестерин, придавая им жёлтый цвет. Если в состав камней входит билирубинат кальция, их называют смешанными камнями. Камни, состоящие в основном из билируби- ната кальция, могут быть от тёмно-зеленого цвета до чёрного. Их называют пигментными камнями.

РИСУНОК 8-72 Холедохолитиаз, макропрепарат

B левой части рисунка виден вскрытый общий жёлчный проток, впадающий в двенадцатиперстную кишку и содержащий в своем просвете несколько мелких камней (А). Справа располагается расширенный жёлчный пузырь вследствие обструкции камнями его шейки. Мелкие камни жёлчного пузыря могут проходить через шейку (или ущемляться в ней) и попадать в общий жёлчный проток. Наличие камней в общем жёлчном протоке называют холедохолитиа- зом. Закупорка желчных протоков камнями может привести к колике в верхнем правом квадранте живота. Примерно у 65% населения общий жёлчный проток соединяется с главным панкреатическим протоком до ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Это объясняет возможность закупорки панкреатического протока с развитием панкреатита при холедохолитиазе.

РИСУНОК 8-73 Хронический холецистит, микропрепарат

Хронический холецистит почти всегда сочетается с камнями в жёлчном пузыре, хотя и одной преципитации жёлчи достаточно для развития воспаления. Термин «акаликулезный холецистит» применяют, когда в жёлчном пузыре имеется воспаление, но отсутствуют камни. B анамнезе могут отсутствовать указания на перенесённые эпизоды острого холецистита. Ha рисунке видна утолщенная стенка жёлчного пузыря под слизистой оболочкой, хронические воспалительные инфильтраты и синусы Рокитанско- го-Ашбффа (Rokitansky-Aschoff), представляющие собой своеобразные впячивания слизистой оболочки. Острый холецистит отличается от хронического наличием лейкоцитарной инфильтрации. Для острого и хронического холецистита характерно отсутствие бактериального инфицирования.

РИСУНОК 8-74 Аденокарцинома, макропрепарат

Вскрытый жёлчный пузырь. Слева от бледных, похожих на фарфор камней Счиаметром около 1 см) наблюдается опухолевидное образование грибовидной формы, выступающее в просвет пузыря и прорастающее в его стенку. Это первичная аденокарцинома жёлчного пузыря. B 60-90% наблюдений таких опухолей имеются камни. Аденокарцинома жёлчных протоков является редкой опухолью и встречается в основном у пожилых пациентов. Опухоли больших размеров или локализующиеся во внепечёночных жёлчных протоках могут приводить к закупорке последних и проявляться повышением уровней прямого билирубина и щёлочной фосфатазы в сыворотке крови.

РИСУНОК 8-75 Аденокарцинома, KT

Ha KT брюшной полости видно образование неоднородной плотности (▲), локализующееся в нижней части жёлчного пузыря и граничащее с правой долей печени. Это образование — аденокарцинома жёлчного пузыря. Очень часто заболевание протекает бессимптомно, поэтому большинство выявляемых в клинике аденокарцином жёлчного пузыря оказываются неоперабельными и имеют плохой прогноз. Могут наблюдаться клинические признаки и симптомы, подобные холелитиазу с холециститом.

РИСУНОК 8-76 Аденокарцинома, микропрепарат

Видна дисплазия эпителия [слева) и опухолевые железистые структуры, инфильтрирующие мышечную оболочку. Аденокарцинома жёлчного пузыря обычно встречается у пожилых пациентов, чаще у женщин. Карциномы могут наблюдаться в жёлчевыводящих протоках, но только в 30% наблюдений они сочетаются с камнями (в основном у мужчин).