Почки

230

ГЛАВА 10 ® Почки

Почка взрослого человека, фиброзная капсула удалена.

РИСУНОК 10-2 Почка в норме, KT

Ha уровне L2-L3 абдоминальной KT с контрастированием представлены правая (►) и левая (◄) почки, печень (*), жёлчный пузырь (♦), антральный отдел желудка (+), тощая кишка (■), толстая кишка (?), селезенка (t), аорта (A)₁ поясничная мышца (x) и прямая мышца живота (▼). Почки располагаются ретроперитонеально, в забрюшинном пространстве. Снаружи их окружают и защищают фиброзная капсула, жировая клетчатка и скелетные мышцы. Ha почечный кровоток приходится около 25% сердечного выброса. Выраженность кровотока в почках подтверждается поглощением контрастного вещества, предварительно введённого внутривенно. Долевые ветви почечной артерии не анастомозируют между собой, поэтому их окклюзия приводит к развитию инфаркта. Кроме того, капиллярное ложе канальцев исходит из эфферентных артерий клубочков, поэтому развитие ишемии паренхимы почек при гломерулярных болезнях связано с другой особенностью кровоснабжения — отхождением капиллярного ложа канальцев от эфферентных артерий клубочков.

РИСУНОК 10-3 Почка в норме, макропрепарат

Снаружи на разрезе почки взрослого человека определяется более светлое корковое вещество (*), или кортекс; внутри — тёмное мозговое вещество (♦), или медулла, а также центрально расположенная лоханка с прилежащей жировой тканью. Толщина коры обычно составляет 5-10 мм. B просветы чашечек выступают почечные сосочки (А). По лежащим в них собирательным трубочкам осуществляется дренаж мочи в лоханки. Способность почек компенсировать утраченные функции поразительна: возможно выживание человека при сохранении половины одной почки. Эти компенсаторные процессы препятствуют развитию почечной недостаточности при возрастной инволюции почек. Почки участвуют не только в выведении шлаков из организма, но и в поддержании кислотно-щёлочного равновесия, водного и солевого баланса, регуляции артериального давления. Выработка эритропоэтина в почках регулирует обьём эритроцитарной массы.

РИСУНОК IM Почка в норме, микропрепарат

Ha препарате представлена граница между корковым и мозговым веществом почки. Медуллярный луч (почечный столб) (♦) располагается в коре и продолжается в мозговом веществе (?). Гломерулярные тельца и канальцы находятся в корковом веществе (*). От междолевых артерий отходят дуговые артерии (A)₁ идущие по границе коры и медуллы и дающие начало междольковым артериям. И уже от них отходят афферентные артериолы, осуществляющие «персональное» снабжение кровью каждого клубочка.

РИСУНОК 10-5 Почка в норме, микропрепарат

B области сосудистого полюса клубочка (+) видна афферентная артериола (♦). B ней располагается юкстагломерулярный аппарат (ЮГА), который состоит из специализированных гладкомышечных клеток (клеток ЮГА).

РИСУНОК 10-6 Почка в норме, микропрепарат

При большом увеличении на препарате, окрашенном реактивом Шиффа (PAS-реакция), представлен клубочек, в котором выявлены тонкие, изящные петли капилляров, окружающие мезангиум (*). B норме мезангиум выражен скудно, обычно в нём определяются 2^\ мезангиальные клетки. Ббльшая часть гломерулярного фильтрата проходит через стенки капилляров в просвет капсулы Боумена (♦). Около 16% фильтрата приходится на долю мезангиума, где реализуются макрофагальные и репаративные процессы. Петли капилляров (T) клубочка покрыты висцеральными эпителиальными клетками — подоцитами, которые трудно различить при световой микроскопии. Наружный листок капсулы Боумена выстлан париетальными эпителиальными клетками.

РИСУНОК 10-7 Почка в норме, электронная микрофотография

При большом увеличении представлен фрагмент по- доцита и прилежащей петли капилляра клубочка. Отростки ножки подоцита — педикулы (♦) —имеют гребенчатый вид, прочно связаны с lamina rara exter- na (■) базальной мембраны. Между педикулами имеются щели, или фильтрационные поры (+), шириной от 20 до 30 нм.

РИСУНОК 10-8 Почка в норме, ангиограмма

Представлено нормальное распределение кровотока в почке из почечной артерии по её ветвям и далее по дуговым ветвям, расположенным на границе между корой и медуллой. Ha долю почек приходится около 25% обьема сердечного выброса, из которого 90% потребляет корковое вещество. Снижение почечного кровотока стимулирует выработку ренина с последующим превращением ангиотензина I в ангиотензин II. Повышение артериального давления происходит за счёт вазоконстрикции, приводящей к повышению общего периферического сопротивления, а также вследствие стимуляции в надпочечниках секреции альдостерона, усиливающего реабсорбцию натрия в канальцах почек.

РИСУНОК 10-9 Почка плода в норме, микропрепарат

Нефрогенная зона (*) расположена под капсулой и состоит из недифференцированных клеток-предше- ственников (синего цвета), из которых происходит развитие клубочков и канальцев и в итоге формируется новое корковое вещество почки. Ko времени рождения завершаются процессы формирования почечной структуры. Небольшие остатки нефроген- ной зоны можно выявить в почках в течение 3 последующих месяцев. Моча ребёнка после рождения значительно разведена, поскольку к этому моменту в почечной медулле ещё не функционирует полностью противоточно-множительная система.

Агенезия — отсутствие процессов формирования какой-либо части тела во время эмбриогенеза. B данном наблюдении в забрюшинном пространстве отсутствуют обе почки. Агенезия почек приводит K развитию олигогидрамниона (амниона, содержащего крайне малое количество околоплодных вод), поскольку фетальная моча является основным источником околоплодных вод.

РИСУНКИ 10-11, 10-12 Приобретённая гипоплазия (атрофия)' почки, макролрепарат и KT

Правая почка имеет относительно нормальные размеры, её наружная поверхность зернистая. B левой почке видны мелкие рубцы, расположенные в разных участках коркового вещества. Эти изменения развились вследствие окклюзии левой почечной артерии в условиях резко выраженного атеросклероза. (Почечные вены имеют яркое свечение контрастного вещества.) Поражение левой почки приводит к усиленной секреции ренина, развитию артериальной гипертензии (почка Голдблатта, Goldblatt), и в итоге — к поражению контралатеральной почки. Ha KT виден муральный тромбоз аорты как проявление тяжёлого атеросклероза. Истинная гипоплазия встречается редко, наличие рубцов не характерно, почечные доли и пирамиды редуцированы.

¹ B России гипоплазией принято называть только врожденное уменьшение размеров органа. Приобретенные изменения обозначают как атрофию. — Прим, научн. ред.

РИСУНОК 10-13 Подковообразная почка, макропрепарат ►

Подковообразная почка образуется вследствие сращения нижних полюсов обеих почек. Эта врождённая аномалия развития наиболее часто сочетается с другими пороками развития, синдромами или генетическими дефектами (например, трисомия 18). Подковообразная почка как изолированная аномалия наблюдается у 1 из 500 человек. Поскольку мочеточники на своем пути пересекают no поверхности почечную ткань, это создает предпосылки для их частичной обструкции, что может привести к гидронефрозу.

РИСУНКИ 10-14, 10-15 Простая киста почки, макропрепарат и KT

B области верхнего полюса правой почки имеется крупная простая киста. Также видны мелкие кисты, рассеянные в корковом веществе. Простые кисты часто выявляют у взрослых случайно при обследовании пациента или на вскрытии. Ha KT видна крупная киста (♦), которая отличается от новообразований наличием тонкой стенки и жидкого содержимого. Почти у всех пациентов с простыми кистами сохраняется адекватная почечная функция, поскольку у почечной ткани остается достаточно ресурсов для компенсации.

РИСУНКИ 10-16, 10-17 Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (поликистоз почек), макропрепарат и KT

Ha рисунке представлена увеличенная в размерах правая почка массой 3 кг. Аналогичные изменения выявлены и в левой почке. Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПБП) является двухсторонним процессом. При рождении ребенка наличие кист в почках не характерно. Образование кист (♦) является постепенным длительным процессом, и почечная недостаточность проявляется уже в более зрелом и даже пожилом возрастах. Наиболее часто первые признаки выявляют при исследовании мочи: гематурию и умеренную протеинурию (обычно не более 2 г/сут). Часто развиваются полиурия и артериальная гипертензия. B печени, поджелудочной железе и селезенке также обнаруживают кистозные изменения. У 4-10% больных АДПБП выявляют аневризмы мозговых сосудов.

РИСУНКИ 10-18, 10-19 Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (поликистоз почек), макропрепарат и KT

У 40% больных АДПБП выявляют кисты в печени (♦). Так же, как и в почках, кисты печени возникают постепенно, в течение многих лет. B большинстве наблюдений функция печени не страдает, однако выраженные кистозные изменения могут приводить к печёночной недостаточности. Возможны разрывы кист, кровоизлияния в них или инфицирование. Реже в процесс вовлекается поджелудочная железа. Более чем у 25% больных АДПБП диагностируют пролапс митрального клапана или другие врожденные аномалии сердца. Генетические дефекты гена PKDl выявляют в 80% наблюдений, гена PKD2— примерно в 10%. Генный продукт полицистин представляет собой связанный с мембранами протеин, участвующий в процессах межклеточных взаимодействий во время роста и дифференцировки эпителия канальцев.

РИСУНКИ 10-20, 10-21 Почка плода в норме (макролрепарат) и аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек (внешний вид, секция)

Ha левом рисунке представлены неизменённые почки плода на 23-й неделе развития. Они имеют признаки фетальной дольчатости, гладкую наружную поверхность, к ним прилежит небольшое количество жировой ткани. Ha разрезе органа видна чёткая граница между корой и мозговым веществом. Ha правом рисунке почти всю брюшную полость книзу от печени занимают резко увеличенные в размерах почки, что было выявлено при аутосомно-рецессивной поликистозной болезни почек (АРПБП) у ребёнка, родившегося на 23-й неделе беременности и погибшего от гипоплазии лёгких вследствие олигогидрамниона. B зависимости от особенностей мутации гена (генетическим продуктом является крупномолекулярный белок фиброцистин), времени появления симптоматики и ассоциации с поражением печени различают перинатальный, неонатальный, младенческий и подростковый варианты АРПБП. Наиболее часто встречаются первые два варианта, при которых тяжёлые проявления с развитием почечной недостаточности возникают уже к моменту рождения. Третий и четвертый варианты более совместимы с жизнью, однако у детей часто развивается врождённый фиброз печени, приводящий к портальной гипертензии. Выявлены разнообразные мутации гена PKHD1, и наблюдения АРПБП относят к сложным гетерозиготным нарушениям.

РИСУНОК 10-22 Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек, макропрепарат

Поверхность разреза одной из почек при АРПБП. Видно обилие мелких кист — от 1 до 2 мм в диаметре, равномерно распределённых в паренхиме, что придаёт почкам губчатый вид и делает невозможным выявление границы между корой и медуллой. Наиболее часто болезнь выявляют при рождении (отсюда и один из синонимов — младенческая поликистозная болезнь). При АРПБП редуцируется продукция фетальной мочи, из которой образуется амниотическая жидкость. B данном наблюдении при ультразвуковом исследовании выявлен олигогидрамнион, или точнее — ангидрамнион.

РИСУНОК 10-23 Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек, микропрепарат

Для микроскопической картины АРПБП характерны кистозные изменения собирательных трубочек, которые часто имеют вытянутую форму и радиальное расположение, однако могут быть и мешотчатыми. Отдельные клубочки рассеяны в остатках коркового вещества. Кисты выстланы однородным кубическим эпителием. Вследствие олигогидрамниона возникает цепь последовательных нарушений в развитии плода. B дополнение к гипоплазии лёгких происходит варусная деформация нижних конечностей, появляется избыточная кожа на руках, лицо становится сплющенным («лицо Поттера»),

РИСУНОК 10-24 Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек, микропрепарат

Характерная для АРПБП картина врождённого фиброза печени. Портальные тракты резко увеличены вследствие продукции коллагена и пролиферации радиально расположенных жёлчных протоков. B окружающей печёночной паренхиме имеются островки экстрамедуллярного гемопоэза, обычно наблюдаемого в печени во втором и третьем триместрах развития плода. При совместимости АРПБП в течение какого-то времени с жизнью у ребёнка развивается портальная гипертензия и как её следствие — сплено- мегалия.

От АРПБЛ следует отличать мультикистозную ренальную дисплазию (мультикистозную диспластическую почку, кистозную ренальную дисплазию), которая возникает спорадически, не связана с какими-либо генетическими аномалиями и встречается чаще. Она может быть составной частью синдрома Меккеля-Грубера (МескеМшиЬег). Bo многих наблюдениях выявляют аномалии мочевыводящих путей (мочеточнико- во-лоханочную обструкцию, агенезию или атрезию мочеточника). B отличие от АРПБП кисты при мультикистозной ренальной дисплазии крупные, различной формы. Часто поражение может быть односторонним; двухстороннее поражение обычно асимметричное, как в данном наблюдении. При двухстороннем поражении, как и при АРПБП, развивается олигоги- драмнион и все последующие осложнения.

РИСУНОК 10-26 Мультикистозная ренальная дисплазия, микропрепарат

B педиатрической терминологии под дисплазией подразумевают нарушение развития органа, а не изменения эпителия, предшествующие развитию неоплазии, как это принято в онкоморфологии. Ha препарате видно, что паренхима почки состоит из неравномерно расположенных и разных по размеру сосудистых каналов, островков хряща, недифференцированной мезенхимы и рассеянных в фиброзной строме незрелых собирательных трубочек, претерпевающих кистозные изменения. K тому же сама структурная организация долей является аномальной. При одностороннем процессе или поражении части органа развивается компенсаторная гиперплазия сохранных структур почечной ткани, что обеспечивает адекватную функцию почек без проблем для жизни. Действительно, пациенты могут жить при наличии только одной половины почки.

РИСУНОК 10-27 Врождённая обструкция мочевыводящих путей C кистозными изменениями, микропрепарат

Вследствие внутриутробной обструкции мочевыводящих путей, помимо гидронефроза, кистозные изменения развиваются также в почках. Кисты возникают вблизи нефрогенной зоны, так как развивающиеся клубочки являются очень чувствительными к повышению давления. B итоге формируются кортикальные микрокисты, как на рисунке. Среди причин, приводящих к обструкции мочевыводящих путей, можно назвать задние клапаны уретры (у плодов мужского пола) или атрезию уретры (у обоих полов). Обструкция ниже мочевого пузыря проявляется увеличением его размеров, что видно при ультразвуковом исследовании. Также выявляют уменьшение количества амниотической жидкости, поскольку снижение или отсутствие поступления фетальной мочи приводит к олигогидрамниону (или ангидрамниону).

РИСУНОК 10-28 Гипоплазия лёгких, внешний вид, секция

Врождённые заболевания почек и нарушения в мочевыводящих путях приводят к олигогидрамниону, что, в свою очередь, затрудняет развитие лёгких и приводит к их гипоплазии. Здесь показана вскрытая на секции грудная полость, в которой располагаются сердце нормальных размеров и очень маленькие лёгкие, возможности послеродового развития которых ограничены. Другими признаками олигогидрам- ниона являются своеобразная деформация лица («лицо Поттера») — сплющенный нос, выраженные подглазничные складки, также возможны деформации конечностей в виде косолапости и контрактур суставов.

РИСУНОК 10-29 Спонгиозная трансформация мозгового вещества почки, макропрепарат

B результате непрогрессирующей дилатации дистальных отделов собирательных трубочек и канальцев в почечных сосочках образовались множественные кисты мозгового вещества, имеющие размеры от 1 до 7 мм в диаметре. B большинстве наблюдений процесс двухсторонний, однако корковое вещество не поражается, почечная функция остаётся сохранной, и спонгиозная трансформация почек может быть случайной находкой при ультразвуковом или компьютерном исследовании. Около 20¾ наблюдений проявляются в среднем возрасте в связи с образованием камней, пиелонефритом и гематурией. Иногда такие поражения почек встречаются при синдромах Марфана (Marfan), Элерса-Данлоса (Ehlers-Danlos), болезни Кароли (Caroli).

РИСУНОК 10-30 Приобретённая кистозная болезнь почек, макропрепарат

У пациентов с хронической почечной недостаточностью, получавших гемодиализ в течение многих лет, развиваются множественные кисты в корковом веществе. He исключено, что это может быть результатом обструкции канальцев вследствие интерстициального фиброза в конечной стадии почечной болезни. Количество кист намного больше, чем при простых кистах почек, и меньше, чем при АДПБП. Размеры почек увеличены не столь значительно, как при АДПБП, поскольку происходит наложение процесса образования кист на хроническое заболевание почек. Возможны кровоизлияния в кисты. Повышается риск возникновения рака почки.

Гиперцеллюлярность (повышенная клеточность) клубочка связана с увеличением числа клеток воспаления. Контуры петель капилляров клубочка плохо выражены. Данную разновидность острого пролиферативного гломерулонефрита (ГН) обозначают как постинфекционный ГН, однако он более известен под названием постстрептококковый ГН. B ретроспективе было показано, что большинство случаев заболеваний ГП развивались как последствие именно стрептококкового фарингита (стрептококки другого штамма, чем при остром ревматизме). Постинфекционный ГН также может развиться при стафилококковом эндокардите, пневмококковой пневмонии, гепатите B или С, ВИЧ-инфекции, малярии. Под влиянием возбудителя инфекции образуются антитела, которые перекрестно реагируют с антигенами клубочков, или происходит образование комплекса «антиген-антитело» с последующим отложением гломерулярных депозитов.

РИСУНОК 10-32 Посгинфекциониый гломерулонефрит, микропрепарат

При большем увеличении видно, что гиперцеллюлярность клубочков, характерная для постинфекционного ГН, обьясняется увеличением числа эпителиальных, эндотелиальных и мезангиальных клеток, а также скоплением нейтрофильных гранулоцитов в просветах капиллярных петель и вокруг них. Заболевание развивается через 1-4 недели после перенесённой инфекции, вызванной нефритогенными штаммами β-гемолитического стрептококка группы А, с поражением глотки (острый фарингит) или кожи (импетиго). Характерным признаком является повышение в крови больных титров антистрептолизина О, антидезоксирибонуклеазы B и антигиалуронидазы. Также отмечаются микрогематурия, небольшая протеинурия и умеренная артериальная гипертензия.

РИСУНОК 10-33 Постинфекционный гломерулонефрит, электронная микрофотография

При иммунофлюоресцентном исследовании установлено, что иммунные депозиты, имеющие бугристую, гранулярную структуру, состоят из иммуноглобулинов (lgG, lgM) и комплемента C3. Ha рисунке видно, что иммунные депозиты располагаются преимущественно под эпителием в виде оптически плотных субэпителиальных округлых выпуклостей, «горбов» (*), над базальной мембраной и под отростками ножек подоцитов (A). B просвете капилляра виден нейтрофильный гранулоцит (♦). Полное выздоровление после постинфекционного ГН наступает более чем у 95% детей, однако иногда может наблюдаться развитие быстро прогрессирующего гломерулонефрита (БПГН). У взрослых переход в хроническую форму происходит примерно в 40% наблюдений.

РИСѴНОК 10-34 Быстро прогрессирующий гломерулонефрит, микропрепарат

B каждом из трёх почечных телец, представленных на рисунке, видны полулуния (*), состоящие из пролиферирующих эпителиоцитов. Эта форма ГН получила название «быстро прогрессирующий гломерулонефрит» в связи с очень быстрым, молниеносным течением. БПГН может быть идиопатическим или развиваться при заболеваниях, сопровождающихся выработкой антител к базальной мембране клубочков, таких как синдром Гудпасчера (Goodpasture). Это первый вариант БПГН. Ko второму варианту относят БПГН, развивающийся при заболеваниях, при которых наблюдается отложение иммунных комплексов, депозитов (системная красная волчанка, постинфекционный ГН). Третий вариант развивается при разных видах васкулитов. Часто встречаются виды БПГН с малыми иммунными проявлениями. Обратите внимание на изменения капилляров в нижнем левом клубочке, их стенки значительно утолщены и имеют вид «проволочных петель», характерных для люпус-нефрита.

РИСУНОК 10-35 Быстро прогрессирующий гломерулонефрит, иммунофлюоресцентный метод

При иммунофлюоресцентном методе с использованием антител к фибриногену в почечном тельце (а именно в просвете капсулы клубочка) выявлено яркое зелёное свечение, соответствующее местам его отложения. При БПГН поражение клубочка настолько выражено, что фибриноген пропотевает в просвет капсулы Боумена с последующей пролиферацией эпителиоцитов и образованием полулуний. Развитие БПГН происходит в течение нескольких дней. Клиническими симптомами являются гематурия, умеренная или тяжёлая протеинурия, отёки, артериальная гипертензия. Для синдрома Гудпасчера (Coodpasture) характерно кровохарканье и выявление антител к базальной мембране капилляров клубочков. У пациентов, страдающих системными васкулитами, могут определяться циркулирующие антинейтрофильные антитела.

РИСУНОК 10-36 Быстро прогрессирующий гломерулонефрит, иммунофлюоресцентный метод

Ha данном препарате зелёное свечение, имеющее однородный линейный характер, соответствует положительной реакции с антителами к lgG. Это характерно для БПГН при синдроме Гудпасчера (Goodpasture), при котором выявляют циркулирующие антитела к базальной мембране клубочков. Антитела действуют непосредственно на неколлагеновый домен а₃-цепей IV типа коллагена. B этих условиях развивается реакция гиперчувствительности Il типа. У больных наблюдается быстрое повышение уровня азота мочевины и креатинина в крови, олигурия и наличие в мочевом осадке эритроцитов и их фрагментов. Последние признаки являются типичными для нефритического синдрома.

Имеется диффузное и выраженное утолщение стенок капиллярных петель (А), однако отсутствует увеличение числа клеток в клубочке (гиперцеллюляр- ность). Мембранозный ГН является наиболее частой причиной развития нефротического синдрома у взрослых. O развитии нефротического синдрома свидетельствует наличие белка в моче (главным образом, альбуминов) более 3,5 г на 1,62 м²поверх- ности тела. При так называемом «чистом» нефротическом синдроме эритроциты в моче отсутствуют. B ряде случаев мембранозный ГН является вторичным заболеванием, развивающимся при хронических инфекциях (гепатитах B и С), злокачественных новообразованиях, системной красной волчанке, а также может быть побочной реакцией на прием лекарственных средств (в частности, нестероидных противовоспалительных препаратов). B то же время многие наблюдения мембранозного ГН являются идиопатическими. Они имеют определённое СХОДСТВО C экспериментальным нефритом Хейманна (Heymann).

РИСУНОК 10-38 Мембранозный гломерулонефрит, микропрепарат

C помощью метода серебрения по Джонсу импрег- нированы базальные мембраны петель капилляров клубочков и выявлены их типичные изменения при мембранозном ГН. Видны выступы базальной мембраны в просвет капилляров в виде шипиков, или «пичков» (spikes) (V). Иммунные комплексы, которые не выявляют при серебрении по Джонсу, располагаются именно между этими черными «пичками» базальной мембраны. При нефрозе происходит потеря антикоагулянтных протеинов, что приводит к развитию тромбоза, в том числе тромбоза почечной вены. B моче выявляют липиды и белок (липидурия и протеинурия), а в крови отмечается повышение уровня липидов (холестерина и триглицеридов).

РИСУНОК 10-39 Мембранозный гломерулонефрит, иммунофлюоресцентный метод

При мембранозном гломерулонефрите происходит неравномерное отложение иммунных комплексов в базальной мембране капилляров клубочка. Это придает базальной мембране своеобразный бугорчатый или гранулярный вид при иммунофлюоресцентной реакции. Для диагностики используют разные антитела с флюоресцентной меткой, напрямую реагирующие с иммуноглобулинами и компонентами комплемента, которые входят в состав депозитов иммунных комплексов. Часто мембранозный ГН развивается постепенно, с появлением симптомов, подобных признакам нефротического синдрома. У некоторых пациентов может наблюдаться артериальная гипертензия, однако гематурия встречается крайне редко. Примерно у 10%больных в течение 10 лет развивается хроническая почечная недостаточность.

РИСУНОК IO^O Мембранозный

гломерулонефрит, электронная

ми крофотография

Тёмные электронно-плотные депозиты (*) иммунных комплексов рассеяны в утолщенной базальной мембране капилляра клубочка. «Пички», которые были видны при импрегнации серебром, на электронной микрофотографии имеют вид просветлённых участков (♦), соответствующих местам вклинения увеличенного матрикса базальной мембраны междудепо- зитами иммунных комплексов. Нарушение функции базальной мембраны приводит к развитию протеинурии, часто «избирательной», поскольку теряются главным образом низкомолекулярные белки, в частности альбумин.

РИСУНОК IO^I Минимальные изменения, электронная микрофотография

При нефротическом синдроме у детей очень часто клубочки при обычной световой микроскопии выглядят неизмененными, что послужило основанием для обозначения данного состояния как болезни минимальных изменений (БМИ). Ha электронной микрофотографии в просвете нижней капиллярной петли расположены два эритроцита (*), тесно прилежащие друг к другу. Эндотелиоциты обычной структуры, с фенестрами (▲). Базальная мембрана (♦) не утолщена и не содержит отложений иммунных комплексов. Однако отростки ножек эпителиоцитов (по- доцитов) отсутствуют, они как будто расплавлены или слиты между собой (+), что нарушает функционирование барьера для потери белков. Возникает селективная утечка альбуминов и как следствие — протеинурия. У большинства пациентов после курса лечения кортикостероидами может наступить полное выздоровление.

РИСУНОК 1M2 Фокальный сегментарный гломерулонефрит, микропрепарат

При исследовании биоптата почки было установлено, что поражение имеет очаговый характер и в него вовлечены только 3 клубочка из 10. Участок склеротических изменений (*) захватывает средний сегмент этого клубочка. B отличие от БМИ у пациентов с фокальным сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) при неселективной протеинурии (больше протеинов, чем альбуминов), гематурии и прогрессировании хронической почечной недостаточности (ХПН) кортикостероидная терапия будет неэффективной. При ФСГС более чем у 50¾ пациентов происходит прогрессирование и развитие ХПН в течение 10 лет.

РИСУНОК 10-43 Фокальный сегментарный

©г

гломерулосклероз, микропрепарат

Отложения коллагена в клубочке у больного ФСГС окрашены с помощью трёхцветной методики в голубой цвет. ФСГС наблюдается в каждом шестом случае нефротического синдрома у взрослых и детей. Это заболевание характеризуется как фокальным повреждением, когда поражаются отдельные клубочки, так и сегментарным, когда поражается часть (сегмент) клубочка. Клинические проявления у больных могут быть представлены нефротическим или нефритическим синдромом. B одних случаях под влиянием мутировавшего гена NPHSI продуцировался патологический белок нефрин. B других случаях патологический ген NPHS2 имел отношение к продукции патологического белка подоцина. Оба белка являются компонентами мембраны между отростками ножек подоцитов. Рецидив ФСГС после трансплантации почек наблюдается довольно часто.

РИСУНОК 10-44 Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, микропрепарат

B этом клубочке определяется повышенное число клеток, главным образом мезангиальных. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН), как и мембранозный ГН, можно назвать вторичным, поскольку он обычно сопутствует таким инфекциям, как гепатит B или С, а также злокачественным новообразованиям и болезням иммунных комплексов, например СКВ. Однако большинство наблюдений МПГН являются идиопатическими. B зависимости от морфологических признаков МПГН подразделяют на два типа. При обычной световой микроскопии изменения клубочков сходны у обоих типов: мезангиальная пролиферация, увеличение мезангиального матрикса, подчёркнутая дольчатость строения, повышенное количество лейкоцитов. Рецидивы МПГН после трансплантации почек встречаются часто.

РИСУНОК 10-45 Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит I типа, микропрепарат

При серебрении препарата по методу Джонса определяется двойной контур (A) большинства базальных мембран капилляров клубочков (так называемые «трамвайные пути»). Это характерно для МПГН I типа, при котором происходит редупликация базальной мембраны. При развитии МПГН вслед за активацией комплемента по классическому или альтернативному пути в клубочках под эндотелием появляются отложения иммунных комплексов. Однако антигены, которые стимулируют данный процесс, часто остаются не установленными. У пациентов с МПГН может быть выявлено инфицирование гепатитом B или С. Около 65% всех наблюдений МПГН относятся к I типу. У большинства пациентов наблюдается нефротический синдром, однако встречаются нефритические проявления и даже БПГН. B течение 10 лет примерно у 50% больных развивается ХПН.

B базальной мембране определяется интерпозиция цитоплазмы мезангиальной клетки (стрелка). Вследствие интерпозиции происходят расщепление и редупликация базальной мембраны, нагромождения которой располагаются над цитоплазмой мезангиоцита. Такие характерные ультраструктурные изменения возникают вследствие попыток мезангиальных клеток, обладающих макрофагальными функциями, фагоцитировать субэндотелиальные иммунные комплексы, однако при этом как будто по ошибке в процесс вовлекается гломерулярная базальная мембрана. Вторичные МПГН I типа могут быть осложнениями СКВ, гепатитов B и С, протекающих с криоглобулинемией, бактериального эндокардита, ВИЧ-инфекции, неходж- кинских лимфом/лейкозов, врождённых дефицитов комплемента, дефицита агантитрипсина.

РИСУНОК 10^7 Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит Il типа, электронная микрофотография

Для МПГН Il типа характерными являются плотные депозиты (Ж) в базальной мембране (так называемая «болезнь плотных депозитов»). Такие отложения часто сливаются между собой в лентовидные депозиты. Они образуются вследствие активации комплемента по альтернативному пути, что подтверждается редукцией сывороточного C3 при нормальном уровне Cl и C4. У больных МПГН Il типа часто выявляют связанный с C3 нефритогенный фактор (C3NeF)-

РИСУНОК 10-48 Мембранозно-пролифератив- ный гломерулонефрит Il типа, иммунофлюоресцентный метод

При иммунофлюоресцентной микроскопии с антителами к C3 выявлены разрозненные гранулярные и линейные очаги ярких интрамембранозных депозитов по ходу стенок капилляров и в мезангиуме клубочка. Такого вида депозиты типичны для МПГН Il типа. У пациентов часто могут наблюдаться признаки нефритического синдрома. МПГН Il типа может сопровождаться редким состоянием, которое называют парциальной липодистрофией с активацией нефритогенного фактора C3NeF.

Депозиты IgA выявляют главным образом в мезанги- уме, где также отмечается увеличение числа клеток (стрелка). Пациентами с lgA-нефропатией, или болезнью Берже 0- Berger), как правило, являются молодые мужчины, у которых возникает гематурия после перенесённых лёгочных, желудочно-кишечных инфекций или инфекций мочевыводящих путей. Часто диагностируют протеинурию, которая может быть настолько тяжёлой, что её квалифицируют как нефротический синдром. B основе патогенеза лежат нарушения иммунной регуляции, при которых возникает повышенная продукция IgA или уменьшение его клиренса. Существует семейная предрасположенность к lgA-нефропатии, связанная с некоторыми типами лейкоцит-ассоциированного антигена (HLA). Иногда она наблюдается у пациентов с целиакией или с хроническими заболеваниями печени, что обусловлено сниженным клиренсом IgA. B настоящее время lgA-нефропатия стала самой частой формой гломерулонефрита.

РИСУНОК 10-50 ІдА-нефропатия, иммунофлюоресцентный метод

B результате реакции с антителами к IgA (подкласса IgAl) в мезангиуме выявляют свечение отложений иммунных комплексов, часто сочетающихся с депозитами C3. Это заболевание нередко имеет тенденцию к слабовыраженному, но рецидивирующему течению, при котором сохраняется нормальная функция почек в течение нескольких лет. ХПН развивается у 25-50% пациентов в течение 20 лет. У пожилых пациентов имеется тенденция к развитию артериальной гипертензии или более выраженной протеинурии, причем для них более вероятен худший прогноз и раннее развитие ХПН. БПГН возникает редко. У некоторых детей может возникать системное заболевание — пурпура ШенлейнЧеноха (SchOlein-Henoch).

РИСУНОК 10-51 Фокальный пролиферативный гломерулонефрит, микропрепарат

При пролиферативном гломерулонефрите в процесс одновременно вовлекается только часть клубочков. Он может быть идиопатическим или развиваться при васкулитах, СКВ, синдроме Гудпасчера (Coodpasture), lgA-нефропатии, инфекциях. Гломерулярные поражения при CKB встречаются часто. Люпус-нефрит в биоптатах почек может иметь разнообразные морфологические проявления. Основными признакамидля неблагоприятного течения болезни являются значительное отложение иммунных комплексов и выраженная клеточная пролиферация. B данном наблюдении имеется интенсивное отложение иммунных комплексов в утолщенных капиллярах клубочков в виде «проволочных петель». B то же время часть клубочков остается интактной.

Заболевание является одной из форм врождённого нефрита, сочетающегося с глухотой, дислокацией хрусталика, катарактой и дистрофией роговицы. Мальчики и мужчины страдают им чаще и более тяжело. При заболеваниях, связанных с Х-хромосо- мой, развивается мутация гена, кодирующего сх_г-це- пи коллагена IV типа (COLA45). Несмотря на то, что гематурия или протеинурия появляется в детском возрасте, развитие почечной недостаточности более вероятно у взрослых. Цитоплазма эпителиоцитов почечных канальцев мелкоячеистая, пенистая (♦) вследствие аккумуляции нейтральных жиров и муко- полисахаридов. При окраске на жир клетки становятся бледно-красными. При заболевании, ассоциированном с Х-хромосомой, имеются дефекты синтеза структур гломерулярной базальной мембраны, в результате выявляют участки её утолщения, истончения и расщепления.

РИСУНОК 10-53 Гематурия, микроскопия мочи

При заболеваниях почек с нефритическими проявлениями в моче выявляют эритроциты, которые могут иметь вид слепков. При нефротических проявлениях характерно выявление белка в моче. B ряде почечных болезней имеются как нефритические, так и нефротические проявления. Ha левом рисунке представлен слепок эритроцитов, образовавшийся в дистальном извитом канальце или в собирательной трубочке. Ha правом рисунке при большом увеличении видны дисморфные, или деформированные, эритроциты. Выявление в моче дисморфных эритроцитов позволяет заподозрить гломерулонефрит. Изменение формы эритроцитов обусловлено их повреждением при прохождении через патологические гломерулярные структуры.

РИСУНОК 10-54 Хронический гломерулонефрит, макропрепарат

Здесь представлен ответ на вопрос о причине многих заболеваний ХПН. B случае если причина ХПН ещё не выяснена, заболевание получает название «хронический гломерулонефрит». Ha вскрытии умершего от ХПН были выявлены уменьшенные в размерах атрофичные почки с истончённым корковым веществом. Примерно у 30-50¾ больных ХПН конечная стадия заболевания почек имеет затяжное течение без каких-либо важных признаков или симптомов, поэтому биопсийное исследование не проводят своевременно. Постоянный подьём сывороточного креатинина и азота мочевины является ключевым признаком в диагностике прогрессирования ХПН. У большинства пациентов также диагностируют артериальную гипертензию. B почках видны простые кисты, не имеющие отношения к данному заболеванию, выявленные на вскрытии случайно и поэтому обозначаемые как инцидентальные.

Микроскопическая картина конечной стадии болезни почек позволяет объяснить, почему биопсия у пациентов с ХПН может дать мало полезной информации о причине болезни. Корковое вещество фиброзировано, почечные тельца склерозированы и ги- алинизированы с облитерацией просвета капсулы клубочков, в интерстициуме рассеяны хронические воспалительные клеточные инфильтраты, стенки артерий утолщены, многие канальцы расширены и содержат белковые слепки. Такая картина получила название «тиреоидизация почек». У пациентов, получавших сеансы гемодиализа, могут возникать интенсивные отложения кристаллов оксалата кальция в канальцах и интерстиции. Снижение почечного клиренса фосфатов способствует возникновению вторичного гиперпаратиреоидизма.

РИСУНОК 10-56 Очаговый гломерулосклероз, микропрепарат

Очаговый гломерулосклероз, или болезнь Киммел- стила-Уилсона (Kimmelstiel-Wilson), при сахарном диабете любого типа характеризуется образованием скоплений гиалина в мезангиуме клубочка между петлями капилляров. Гиалин при проведении PAS-pe- акции окрашивается в розовый цвет. Эти изменения являются следствием метаболических повреждений, обусловленных гипергликемией, приводящей к значительному накоплению в мезангиуме поврежденных клеток и продуктов неэнзиматического гликози- лирования протеинов. Справа внизу видна артерио- ла с утолщенной гиалинизированной стенкой, что является типичным для артериолосклероза и арте- риологиалиноза в диабетической почке. B раннюю стадию диабетического гломерулосклероза наблюдается микроальбуминемия, однако появление явной протеинурии является началом развития почечной недостаточности. Артериальная гипертензия является обычным проявлением болезни.

РИСУНОК 10-57 Диффузный гломерулосклероз, микропрепарат

PAS-реакция позволяет выявить изменения при диффузном гломерулосклерозе, связанном с длительно текущим сахарным диабетом I или Il типа. Ha рисунке видны значительное увеличение мезангиального матрикса, небольшое повышение числа клеток в мезангиуме, а также утолщения базальной мембраны капилляров. Эти изменения постепенно нарастают вплоть до полного склерозирования клубочка. Изменения при диабетическом гломерулосклерозе длятся десятилетиями до постепенного ухудшения состояния больного. У пациентов, страдающих сахарным диабетом I или Il типа, в дополнение к гломеруло- склерозу имеется повышенный риск развития других заболеваний почек, таких как нефросклероз, пиелонефрит, папиллярный некроз. Однако главным осложнением диабета является ХПН.

Быстро развивающийся и распространённый атеросклероз у пациента с сахарным диабетом привел к выраженному вовлечению аорты и её ветвей, в том числе к стенозу почечных артерий, а также к нефросклерозу. O конечной стадии заболевания почек можно судить по резко уменьшенным нативным (собственным) почкам с зернистой поверхностью, что ПО- требовалотрансплантации почки. Трансплантированная почка располагается в малом тазу, что определяется техникой операции и позволяет сохранить собственные почки, которые продолжают синтезировать эритропоэтин. B данном наблюдении возникла хроническая реакция отторжения, вследствие этого трансплантированная почка слегка набухшая, с очаговыми кровоизлияниями.

РИСУНОК 10-59 Амилоидоз, макропрепарат

При этом хроническом заболевании размеры почек могут быть значительно увеличены. Бледные отложения амилоида (♦) наблюдаются в корковом веществе, в наибольшей степени — на границе с мозговым веществом. Наиболее частыми типами амилои- доза с вовлечением почек являются амилоид AL, ассоциированный с множественной миеломой и интенсивной продукцией лёгких цепей, и сывороточный амилоид AA, ассоциированный с хроническим воспалением и инфекциями. Нефротический синдром является характерным для амилоидоза почек.

РИСУНОК 10 Амилоидоз, микропрепарат

Видны бледно-розовые отложения амилоида (♦) в корковом веществе почек. Отложения локализуются в клубочках, а также в утолщенных стенках мелких ветвей почечной артерии. Аморфные розовые отложения масс амилоида можно найти в стенках артерий и вокруг них, в интерстиции, в почечных тельцах. Окраска конго красным позволяет чётко установить амилоидную природу этого материала. При таком накоплении амилоида функции почек будут ослабевать, что приведет к уремии, определяемой на основании повышения уровня сывороточного креатинина и азота мочевины. Уремия при ХПН любой этиологии характеризуется недомоганием, тошнотой, психическими расстройствами, развитием фибринозного перитонита.

РИСУНОК 10^>1 Острый тубулярный некроз,

микропрепарат

B данном наблюдении острый тубулярный некроз (OTH) обусловлен ишемией, развившейся в связи с гипотензией у пациента с сердечной недостаточностью. Эпителий почечных канальцев имеет повреждённую, как будто разодранную (*) структуру в связи с развитием некроза. При ишемических повреждениях некроз и апоптоз характеризуются преимущественно сегментарным характером поражения. Ha рисунке видны канальцы, в которых остаётся интактный эпителий (♦), в то время как в других отмечаются значительные повреждения. Более частыми являются не столь значительные повреждения, а разрушение щёточной каймы и набухание клеток. Острые тубулярные повреждения вследствие гипотензии наиболее часто развиваются при сердечной недостаточности, сепсисе или синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. OTH считается потенциально обратимым заболеванием.

РИСУНОК l2 Острый тубулярный некроз, микропрепарат

Для OTH вследствие нефротоксических воздействий более вероятно развитие диффузных поражений проксимальных канальцев. Ha рисунке представлена вакуолизация (♦) нефроцитов и дилатация (*) канальцев вследствие воздействия этиленгликоля, являющегося типичным для развития OTH. Клинические проявления OTH наступают в течение первого или второго дня от начала повреждения в связи со снижением мочеотделения. Пациент может находиться на диализе до фазы восстановления, характеризующейся полиурией. Формы OTH без олигурии могут наблюдаться примерно в 50% наблюдений OTH, связанного с нефротоксическими воздействиями.

РИСУНОК 10-6B Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, урография ►

Ha внутривенной урограмме видно расширение левого мочеточника, начинающееся от его устья (♦) и распространяющееся до лоханки (■), которая также расширена вплоть до чашечек. Функциональная недостаточность пузырно-мочеточникового клапана может провоцировать развитие рефлюкса и ретроградный ток мочи. У детей самая частая причина такого рефлюкса связана с врождённым укорочением внутрипузырного отдела мочеточника. У взрослых рефлюкс может развиться при снижении сократительной способности стенки пузыря вследствие автономной нейропатической атонии или повреждений спинного мозга. Независимо от причины имеется повышенный риск инфекции мочевыводящих путей, а развитие воспаления приводит к дальнейшему прогрессированию рефлюкса.

Известны несколько форм тубулоинтерстициального нефрита. Ha рисунке представлено большое количество клеток воспаления, главным образом нейтро- фильных лейкоцитов, которые заполняют почечные канальцы и инфильтрируют интерстиций. B данном наблюдении речь идёт об остром восходящем пиелонефрите, развившемся вследствие распространения инфекции из мочевого пузыря. Ббльшая часть возбудителей относится к семейству энтеробактерий (Bscherichia, Klebsiella, Proteus, Providenda_t Edward- siella, Enterobacter), а также к стрептококкам и стафилококкам. Застой мочи, возникающий при врождённых аномалиях, обструктивной уропатии или нарушениях опорожнения пузыря, предрасполагает к возникновению восходящей инфекции мочевыводящих путей.

РИСУНОК 1СМэ5 Острый пиелонефрит, макропрепарат

Ha поверхности разреза набухшей ткани почки выявлено множество мелких желтоватых микроабсцессов, располагающихся как в корковом веществе, так и в мозговом. Данный препарат острого пиелонефрита наиболее типичен для гематогенного распространения инфекции в почках при сепсисе. Восходящий путь развития острого пиелонефрита встречается чаще, чем гематогенный. Клинические проявления острого пиелонефрита — лихорадка, недомогание, боль в боку. При физикальном обследовании определяется повышенная чувствительность в области костовертебрального угла. Редким осложнением, которое не показано на данном рисунке, является папиллярный некроз, чаще наблюдаемый у пациентов с сахарным диабетом или обструкцией мочевыводящих путей.

РИСУНОК 10-66 Острый пиелонефрит, микроскопия мочи

Характерным признаком острого пиелонефрита, выявляемым при микроскопическом исследовании мочи, является наличие слепков из лейкоцитов (лейкоцитарных цилиндров). При биохимическом исследовании выявляют положительную реакцию на эстеразу лейкоцитов (несмотря на то, что они лизируются и уже неинтактны), а также положительный нитритный тест. Мочевые цилиндры образуются в дистальных канальцах, поскольку нейтрофильные лейкоциты могут проникать в мочевыводящий тракт отовсюду из локализующихся здесь острых воспалительных инфильтратов. Одной из «цементирующих» субстанций при образовании цилиндров является протеин Тамма-Горсфалла (Tamm-Horsfall), который в норме продуцируется в небольшом количестве клетками тубулярного эпителия. Определение чувствительности микробов, выделенных из мочи, к антибиотикам помогает проведению обоснованной антибактериальной терапии.

РИСУНОК 10-67 Папиллярный некроз (некроз почечных сосочков), макропрепарат

Папиллярный некроз является формой очагового коагуляционного некроза. Ha рисунке видны бледные беловатые очаги, захватывающие почечные сосочки (верхушки почечных пирамид, выступающие в малые чашечки. — Прим, научн. ped.). Папиллярный некроз является редким, но крайне тяжёлым осложнением острого пиелонефрита, особенно у пациентов с сахарным диабетом или обструкцией мочевыводящих путей. Некроз почечных сосочков может также наблюдаться при нефропатии, обусловленной приёмом анальгетиков, а также при серповидно-клеточной болезни. Некротизированные массы почечных сосочков могут отторгаться и выявляться в моче. У больных может возникнуть острая почечная недостаточность.

РИСУНОК 10-68 Перинефральный абсцесс, KT

Ha абдоминальной KT с контрастированием показан камень (A) в виде рога, заполняющий расширенную чашку в увеличенной правой почке. B почке имеется выраженный гидронефроз (♦), являющийся последствием хронической обструкции мочевыводящих путей в связи с наличием камней. Процесс осложнился выраженным острым пиелонефритом, а затем перине- фритическим абсцессом, распространяющимся в правую поясничную область. Здесь видны неравномерные очаги сниженного сигнала в задних и боковых отделах справа.

РИСУНОК 104>9 Пионефроз, макропрепарат

Иногда очень крупные камни почти целиком заполняют чашечно-лоханочную систему с выростами в виде «оленьих рогов» в просветы чашечек. Отсюда происходит название «роговидные камни». Подобный камень располагается в расширенной чашечке, к которому прилежит плохо структурированное корковое вещество бледно-жёлтого или желтовато-коричневого цвета вследствие выраженного воспаления и атрофии, что характерно как для гидронефроза, так и для пиелонефрита. Очевидно, здесь имеет место почти полная или тотальная обструкция с интенсивным воспалением, разрушившим почечную паренхиму. Имеются лишь истончённые остатки коры и мозгового вещества. При пионефрозе можно провести нефрэктомию, поскольку почка теряет свою функцию и является источником продолжающегося инфекционного процесса.

РИСУНКИ 10-70, 10-71 Хронический пиелонефрит, макропрепарат и KT

B правой почке — распространённый хронический пиелонефрит, рефлюкс и, как следствие, — гидронефроз (♦). Виден лишь тонкий ободок оставшейся коры почки. При одностороннем процессе происходит вовлечение структур мочеточника от его устья до почечной лоханки. B данном наблюдении пациент страдал обструктивной мочекаменной болезнью в течение многих лет. Часто наблюдаемый у детей пу- зырно-мочеточниковый рефлюкс также может способствовать развитию подобных изменений. При двухстороннем обструктивном процессе предрасполагающими заболеваниями могут быть поражения в области треугольника мочевого пузыря или уретры либо простатической части уретры у мужчин, а также состояния (например, большие новообразования), при которых поражаются оба мочеточника или ббльшая часть мочевого пузыря либо нарушается проходимость уретры. Двухсторонний хронический пиелонефрит является частой причиной конечной стадии заболеваний почек.

РИСУНКИ 10-72, 10-73 Хронический пиелонефрит, микропрепараты

Ha левом рисунке при малом увеличении видны крупные скопления клеток хронического воспаления у больного с длительным анамнезом рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей. Ha правом рисунке при большем увеличении видны лимфоциты и плазматические клетки, характерные для хронического пиелонефрита. Выявление лимфоцитов при различных хронических заболеваниях почек (гломерулонефрите, нефросклерозе, пиелонефрите) не является чем-то особенным. Однако для хронического пиелонефрита характерны именно плазматические клетки. Co временем происходит усиление атрофии канальцев с выраженным образованием белковых цилиндров в их расширенных просветах (так называемая тиреоидизация). Интерстициальный фиброз в итоге приводит к затруднению почечного кровотока, и развивается прогрессирующий склероз клубочков, приводящий K ХПН.

РИСУНОК 10-74 Интерстициальный нефрит,

микропрепарат

Возникновение интерстициального нефрита может быть следствием почечных повреждений, обусловленных побочным действием лекарственных препаратов. Ha рисунке в воспалённом интерстиции видны рассеянные эозинофильные лейкоциты, нейтрофилы и мононуклеарные клетки. У пациентов могут наблюдаться такие симптомы, как лихорадка, кожные высыпания, а также олигурия, гематурия, протеинурия. B 50% наблюдений развивается острая почечная недостаточность с повышением уровня сывороточного азота крови и креатинина. Данные изменения могут отражать реакцию гиперчувствительно- сти I типа. При более длительном, хроническом течении могут образоваться гранулёмы как проявления реакции гиперчувствительности IV типа. Причиной могут стать антибиотики (метициллин), нестероидные противовоспалительные препараты и др., например циметидин. Примерно в 30% наблюдений причина остаётся невыясненной.

РИСУНОК 10-75 Анальгетическая нефропатия, макропрепарат

Интенсивное употребление в течение многих лет анальгетиков, содержащих фенацетин и аспирин, может привести к возникновению тубулоинтерстициального нефрита с последующим папиллярным некрозом. Эти изменения представлены на рисунке. Под влиянием аспирина угнетается сосудорасширяющий эффект простагландинов, что усиливает ишемические повреждения. Фенацетин превращается в ацетаминофен, обладающий нефротоксичностью. B 50% наблюдений выявляют инфицирование мочевыводящих путей. У некоторых пациентов развивается переходно-клеточная карцинома почечной лоханки. Под влиянием нестероидных противовоспалительных препаратов, особенно ингибиторов циклогеназы-2, происходит редукция синтеза простагландинов, что приводит к острой или хронической почечной недостаточности.

РИСУНОК 10-76 Мочекислая нефропатия, макропрепарат

При хронической мочекислой нефропатии B мозговом веществе почек образуются бледно-желтые или коричневатые отложения — подагрические узлы, или тофусы. Такие поражения наиболее часто наблюдаются у больных хронической подагрой. Также может возникать острая мочекислая нефропатия при лейкозах и лимфомах вследствие массивного некроза опухолевых клеток под влиянием химиотерапии и развития так называемого «лизис-синдрома». При метаболическом разрушении большого количества клеточных ядер образуется большое количество ypa- тов, которые при выделении закупоривают почечные канальцы. Преципитация мочевой кислоты усилена при кислом значении pH мочи. Кроме того, осложнением гиперурикемии является развитие нефролитиа- за, при котором камни состоят из мочевой кислоты.

Патогномоничным признаком множественной миеломы является появление в моче патологического моноклонального белка — так называемая протеинурия Бенс-Джонса (Bence-Jones). B почках происходит преципитация иммуноглобулинов лёгких цепей, которые образуют белковые цилиндры в расширенных почечных канальцах, как это представлено на рисунке. Эти изменения ведут к развитию нефропатии и почечной недостаточности. Светло-розовые белковые массы могут восприниматься как инородные тела и окружаться гигантскими клетками. При множественной миеломе наблюдаются и другие изменения в почках: амилоидоз, гломерулопатия лёгких цепей, гиперкальциемия с нефрокальцинозом, гиперурикемия с уратной нефропатией, инфекция мочевыводящих путей с пиелонефритом.

РИСУНОК 10-78 Доброкачественный нефросклероз, макропрепарат

Распространённое заболевание сосудов почек с развитием склерозирования и прогрессирующего сужения их просвета, приводящее к мелкоочаговой ишемической атрофии паренхимы, придаёт наружной поверхности органа характерный зернистый вид. Почки обычно слегка уменьшены по сравнению с нормой. Процесс называют доброкачественным, поскольку у большинства больных он продолжается на протяжении многих лет и при этом нормальная функция почек сохраняется. Это подтверждается уровнями сывороточного креатинина и азота мочевины, которые остаются в пределах нормы. Может наблюдаться небольшое снижение уровня гломерулярной фильтрации, а также слабая протеинурия. У пациентов, страдающих артериальной гипертензией и сахарным диабетом, существует повышенный риск развития почечной недостаточности.

РИСУНОК 10-79 Доброкачественный нефросклероз, микропрепарат

Стенки мелких артерий и артериол почек утолщены, просветы сужены. Именно утолщение средней оболочки мелких артерий приводит к прогрессирующему сужению просвета. Вслед за нефросклерозом развивается интерстициальный фиброз. Атрофия канальцев и образование цилиндров встречаются часто. B почечных тельцах сначала происходит отложение коллагена в просвете капсулы Боумена, а также перигломерулярно; в дальнейшем развивается тотальный гломерулярный склероз. При артериальной гипертензии или сахарном диабете также обычно наблюдается ap- териологиалиноз.

РИСУНОК 10-80 Злокачественный

нефросклероз, макропрепарат

B почках видны множественные мелкие очаговые кровоизлияния в коре и мозговом веществе, граница между которыми выражена нечётко. Такие изменения развиваются при обострении артериальной гипертензии, когда происходит значительное повышение артериального давления, а уровень диастолического давления становится выше 130 мм рт. а. (например, 300/150 мм рт. ст.). Такое обострение может как осложнять длительно текущую артериальную гипертензию, так и развиться de novo. Иногда выявляют системный склероз (склеродермию). У больных наблюдаются головные боли, тошнота, рвота, расстройства зрения. Может развиться отёк соска зрительного нерва. Частыми признаками являются протеинурия и гематурия.

РИСУНОК 10-81 Злокачественный нефросклероз, микропрепарат

При злокачественной артериальной гипертензии повреждается эндотелий и повышается сосудистая проницаемость для белков плазмы, что совместно с активацией тромбоцитов приводит к фибриноидному некрозу (*) стенок мелких артерий, как это представлено на рисунке. Повреждение артерии характеризуется образованием розовых масс фибрина (этим обьясняется термин «фибриноидный»). Наблюдается стимуляция системы «ренин-ангиотензин», и вследствие высокого уровня ренина развивается гипертензия. Продукция альдостерона способствует задержке натрия, что, в свою очередь, провоцирует повышение артериального давления. Продукция повышенного количества ангиотензина 11 приводит к дальнейшей Базоконстрикции и ишемическим повреждениям.

РИСУНОК 10-82 Злокачественный нефросклероз, микропрепарат

Утолщение артериальной стенки при злокачественной гипертензии приводит также к гиперпластическому артериолиту. Вследствие пролиферации гладкомышечных клеток и отложений коллагена стенка артериолы становится концентрически слоистой и напоминает луковую кожуру. Просвет артериолы почти полностью облитерирован, что способствует развитию ишемических повреждений. Злокачественная артериальная гипертензия требует неотложной медицинской помощи. У пациентов могут развиться острая почечная недостаточность, сердечная недостаточность, ретинопатия, инсульт, энцефалопатия. При отсутствии лечения летальный исход наступает в течение 3 месяцев.

РИСУНОК 10-83 Нефросклероз, KT

У данного пациента индекс массы тела равен 34; обратите внимание на толщину подкожно-жирового слоя (*). Больной длительное время страдает сахарным диабетом, плохо поддающимся контролю, у него произошло снижение почечной функции, сопровождаемое повышением уровня азота мочевины и креатинина в крови. Обе почки уменьшены в размерах, причем правая почка (A) — значительно. Основные изменения обусловлены нефросклерозом. У пациентов с сосудистыми поражениями, которые проявляются артериальным или артериолярным нефросклерозом, может происходить подобная фатальная и растянутая во времени потеря почечной паренхимы. Большинство причин хронических почечных заболеваний приводят к уменьшению размеров почек. Исключение составляют поликистозная болезнь почек, амилоидоз и гломерулосклероз.

РИСУНОК 10-84 Фиброзно-мышечная дисплазия, микропрепарат

При фиброзно-мышечной дисплазии возникает редкая форма сосудистой обструкции с поражением артерий мышечного типа среднего калибра. Ha рисунке при малом увеличении представлен срез сонной артерии, окрашенный по трёхцветной методике. Видны участки неравномерного фиброзного утолщения (*) с преимущественным поражением средней оболочки, что приводит к неоднородности артериальной стенки и очаговому сужению просвета. B то же время наиболее часто поражаются почечные артерии. Данное заболевание является одной из причин артериальной гипертензии, которую устраняют методом хирургической коррекции.

РИСУНОК 10-85 Тромботическая микроангиопатия, микропрепарат

При тромботической микроангиопатии, или тромботической тромбоцитопенической пурпуре СГТП), происходит преимущественное поражение почек, сердца, головного мозга с образованием тромбов в мелких артериолах. Ha препарате, окрашенном по трёхцветной методике, видны тромбы (A) в капиллярах клубочка, состоящие из фибрина и тромбоцитов. Может быть острая почечная недостаточность. Имеются трудности в дифференциальной диагностике ТТП и гемолитико-уремического синдрома (ГУС). ГУС — основная причина острой почечной недостаточности у детей. Употребление в пищу мясного фарша без должной термической обработки может быть причиной инфицирования желудочно-кишечного тракта Escherichia coli, продуцирующей веротоксин. Такие штаммы часто идентифицируют при серотипировании, характерным является тип 01 57:H7. Кровавый стул вте- чение нескольких дней сопровождается развитием почечной недостаточности в результате повреждения токсином эндотелия сосудов, что приводит к образованию фибринных тромбов в гломерулярных и интестинальных капиллярах. Большинство пациентов выздоравливают в течение нескольких недель при условии поддерживающего гемодиализа.

РИСУНОК 10^86 Атероэмболическая болезнь почек (холестериновая эмболия), микропрепарат

Несмотря на частоту атеросклероза аорты, холестериновая эмболия сосудов почек бывает редко, либо эмболы настолько малы, что не имеют существенного значения. B просвете ветви почечной артерии видны своеобразные трещины и щели, образовавшиеся при приготовлении микропрепарата, и соответствующие локализации холестерина в эмболических массах. У данного пациента были выраженные изъязвлённые, хрупкие атероматозные бляшки в аорте. Данные ангиографии показали высокий риск для развития такой эмболии. Большое число атероматозных эмболов может ухудшать функцию почек. B результате холестериновой эмболии возникает очаговая ишемия. Если у пациента уже имелись другие заболевания почек, то множественная атероэмболия может стать причиной почечной недостаточности.

РИСУНОК 10-87 Инфаркт почки, макропрепарат

Острый инфаркт почки имеет клиновидную форму. Бледная зона инфаркта представлена коагуляционным некрозом, развившимся вследствие прекращения кровотока. Инфаркту предшествовала ишемия этого участка почки. Небольшое количество крови из капсулярных артерий обеспечило прилежащие субкортикальные участки, которые остались сохранными. Сохранившиеся корковое и мозговое вещества имеют застойный 8ид. Инфаркты почек наиболее часто возникают при эмболии, причиной которой являются болезни сердца, такие как эндокардиты, ревматический митральный стеноз с дилатацией левого предсердия и пристеночным тромбозом, ишемическая болезнь сердца с вентрикуломегалией и пристеночным тромбозом. Инфаркты почек могут быть асимптомными или сопровождаться повышенной чувствительностью в области костовертебрального угла и гематурией.

РИСУНОК 10-88 Инфаркт почки, микропрепарат

Ткань нормальной почки представлена в правой части рисунка, левее расположена демаркационная зона гиперемированной паренхимы, а затем — бледно-розовая зона инфаркта, в которой клубочки и канальцы подверглись коагуляционному некрозу, и сохранились только их контуры. Наиболее вероятно развитие инфаркта почек вследствие эмболизации, хотя артериальные или артериолярные васкулиты могут также приводить к мелким очаговым инфарктам. Почечная ткань имеет повышенный риск для ишемических повреждений, поскольку в ней отсутствует коллатеральное кровоснабжение.

Обструкция тока мочи в мочевыводящих путях может локализоваться повсюду — от канала уретры до почечных чашечек. Ha рисунке представлен гидронефроз, причиной которого является камень (А), расположенный в месте соединения лоханки и мочеточника. Почка подверглась гидронефротической трансформации значительной степени вплоть до почти полного исчезновения коры. Существует множество причин обструкции, в том числе врождённые аномалии (атрезия уретры), новообразования (переходно-клеточная карцинома), а также нодулярная простатическая гиперплазия, камни в мочевыводящих путях, сдавление снаружи (например, маткой при беременности) или неврогенные проблемы Диабетическая нейропатия или повреждение спинного мозга).

< РИСУНОК 10-90 Обструктивная уропатия, рентгенограмма

Иньекция контрастного вещества в мочеточник выявила значительную дилатацию (♦) мочеточника со стойким формированием гидроуретера вследствие обструкции в месте перехода мочеточника в мочевой пузырь. Большинство наблюдений гидронефроза протекают скрытно, хотя острая обструкция может вызывать боли, локализованные в поражённых участках мочевыводящего тракта. B начальной стадии теряется способность почек концентрировать мочу, затем происходит редукция гломерулярной фильтрации, и развивается почечная недостаточность.

▼ РИСУНКИ 10-91, 10-92 Хроническая рефлюксная нефропатия, рентгенограммы

Правая почка (правый рисунок) уменьшена в размерах с истончением коры (♦) и камнем (■) конической формы. Эти изменения указывают на хроническую рефлюксную нефропатию, которая привела к дилатации собирающей системы (*) почки и полной её атрофии. Обратите внимание на компенсаторную гипертрофию интактной левой почки (X), визуализируемую на пиелограмме. Правая почка на левом рисунке — с менее резко выраженной степенью гидронефроза.

РИСУНОК Ш-93 Ангиомиолипома почки, MPT

Ha абдоминальной MPT в области нижнего полюса правой почки, характеризующейся ярким сильным сигналом, эксцентрично располагается округлая дискретная ангиомиолипома (А). Тёмные участки в опухоли соответствуют жировой ткани (компоненту «липо»), в то время как более яркие — кровеносным сосудам (компоненту «ангио»). По интенсивности сигнала второй компонент имеет сходство с тканью почки. Ангиомиолипомы могут быть множественными и двухсторонними.

РИСУНОК 10-94 Ангиомиолипома почки, макропрепарат

Редкая опухоль почки. Она имеет солидный вид и желтовато-коричневый цвет на поверхности разреза. B данном наблюдении она мультифокальная — узел меньших размеров располагается в верхнем полюсе почки. Большинство таких опухолей выявляют случайно. Однако ангиомиолипомы выявляют у 25-50% пациентов, страдающих редким заболеванием, известным под названием «туберозный склероз». Туберозный склероз является аутосомно-доминантным заболеванием, при котором имеются мутации генов TSC2 или TSC1, приводящие к образованию гамартом в головном мозге и других тканях. K другим новообразованиям относятся кожные ангиофибромы и рабдомиомы сердца. B других обстоятельствах ангиомиолипомы представляют собой не часто встречающиеся спорадические опухоли почек.

РИСУНОК 10-95 Ангиомиолипома почки, микропрепарат

Слева располагается нормальная паренхима коры почки с тубулярными структурами. B опухоли видна полоска адипоцитов (компонент «липо»), которая сочетается с чередующимися пучками гладкомышечных клеток (компонент «мио») и рассеянными в ткани опухоли сосудистыми структурами (компонент «ангио»). Данные компоненты опухоли по строению имеют сходство с неопухолевыми клетками, что типично для доброкачественных опухолей.

РИСУНОК 10-96 Фиброма почки,

макропрепарат

Этот маленький округлый белый узел в почечной ме- дулле, который выявили на вскрытии, представляет собой медуллярную фиброму. Другое название опухоли — «реномедуллярная опухоль из клеток ин- терстиция» Гдля обозначения опухолей ббльших размеров, чем представленная на рисунке). Такие поражения возникают спорадически как солитарные массы размерами до 0,5 см в диаметре. Опухоль построена из фибробластоподобных клеток, расположенных в коллагеновой строме. Клинические проявления отсутствуют.

РИСУНОК 10-97 Почечно-клеточная карцинома, KT

Представлена инвазия почечно-клеточной карциномы (*) в левую почечную вену (♦) с её растяжением и распространением в нижнюю полую вену (A). V взрослых примерно 85% всех наблюдений первично ro рака почки являются почечно-клеточными карциномами. Ранние признаки и симптомы могут отсутствовать, так как опухоль имеет место для роста в за- брюшинном пространстве. B то же время боли в боку, пальпируемые ткани опухоли и гематурия — самые частые клинические проявления. Самым важным фактором риска является курение. Другие факторы риска: ожирение, безальтернативная терапия эстрогенами, артериальная гипертензия. Около 4% случаев являются семейными. B частности, почечноклеточные карциномы наблюдаются при болезни Гиппеля-Линдау (von HippeHJndau, VHL). Вместе с тем почти во всех наблюдениях почечно-клеточных карцином, развившихся спорадически, выявляютде- лецию гена-супрессора опухоли VHL

РИСУНОК 10-98 Почечно-клеточная карцинома, макропрепарат

Почечно-клеточные карциномы имеют склонность K инвазии в почечную вену (♦), как это видно в почке, резецированной с окружающей жировой тканью, ограниченной фасцией Героты. Опухоль может продвигаться вверх, как будто «ползти», по полой вене, а затем в правые отделы сердца. Однако даже при таком распространении возможно хирургическое удаление опухоли! B данном наблюдении опухоль (*) распространилась вверх по нижней полой вене и привела к окклюзии надпочечниковой вены, результатом явился геморрагический инфаркт (Ш) надпочечника. Почечно-клеточные карциномы также могут прорастать через капсулу почки. Метастазы могут локализоваться в разных органах, солитарные метастазы успешно резецируются без последующих рецидивов. Примерно в 25% наблюдений первыми клиническими проявлениями карцином были метастатические поражения.

Карцинома развилась в нижнем полюсе почки. При своих больших размерах опухоль сохранила чёткие очертания, что является характерным для местного бессимптомного роста опухоли на протяжении нескольких лет. Внешний вид поверхности разреза пёстрый: имеются белые, жёлтые, коричневатые, красные (связанные с кровоизлияниями) и кистозные очаги. Типичными проявлениями болезни являются боли в боку и гематурия. У некоторых пациентов наблюдается постоянное повышение температуры. Ao- чечно-клеточная карцинома почек редко встречается у лиц моложе 40 лет.

РИСУНОК 10-100 Почечно-клеточная карцинома, макропрепарат

Ha разрезе данная разновидность почечно-клеточной карциномы имеет преимущественно кистозное строение с наличием обширного кровоизлияния. B крупных простых кистах почек также могут быть интенсивные организующиеся кровоизлияния, no макроскопической картине имеющие сходство с почечно-клеточной карциномой. Кроме того, эта опухоль может также развиться в кистах при приобретённой кистозной болезни, обусловленной длительным гемодиализом. Почечно-клеточную карциному очень часто ассоциируют с различными паранеопластическими синдромами: полицитемией вследствие повышенной продукции эритропоэтина; гиперкальциемией под влиянием продуцируемого опухолью ПТГ-П (относящегося к парат- гормону пептида); синдромами Кушинга (Cushing), феминизации или маскулинизации в зависимости от продуцируемых опухолью стероидных гормонов.

РИСУНКИ 10-101, 10-102 Почечно-клеточная карцинома, микролрепараты

Ha левом рисунке опухолевые клетки имеют обильную светлую цитоплазму и образуют гнёздные скопления, между которыми расположены кровеносные сосуды. Примерно в 75% наблюдений почечно-клеточные карциномы являются светлоклеточными. Иногда встречаются опухоли, образующие сосочковидные структуры (правый рисунок). При этой разновидности заболевания выявляют мутацию протонкогена МЕТ. Редкий хромофобный вариант построен из клеток со значительным обьёмом розоватой цитоплазмы и по микроскопической картине напоминает онкоцитому — доброкачественную опухоль почки.

По макроскопической картине онкоцитома напоминает почечно-клеточную карциному, однако онкоцитома отличается более однородным коричневатым цветом поверхности разреза, напоминающим дубильную кору. Предполагается, что онкоцитома возникает из вставочных клеток собирательных трубок. Ha рисунке видно, что опухолевые клетки имеют одинаковые размеры и выраженную розовую цитоплазму. При электронной микроскопии в клетках онко- цитомы, как и в других опухолях с онкоцитарной дифференцировкой, выявляют обилие компактно расположенных митохондрий (их функция в таком количестве остаётся невыясненной). Опухоль составляет от 5 до 15% опухолей почечной паренхимы, однако имеет хороший прогноз в связи C типичным доброкачественным течением. Опухоль не ассоциирована с паранеопластическими синдромами.

РИСУНОК 10-104 Переходно-клеточная карцинома (уротелиальный рак), макропрепарат

Ha сагиттальном срезе почки видна мультифокальная опухоль, развившаяся в эпителии чашечной системы и прорастающая в почечную паренхиму. Такие опухоли уротелиального происхождения (развившиеся из переходно-клеточного эпителия мочевыводящих путей) составляют примерно от S до 10% опухолей почек у взрослых. Кроме того, опухоли могут локализоваться в других органах, где имеется уроте- лий, — в мочеточнике и мочевом пузыре. Гематурия является частым первым симптомом переходно-клеточной карциномы, при этом гематурия возникает по времени раньше развития опухоли, чем при почечно-клеточной карциноме. B то же время большинство уротелиальных карцином длительное время протекают латентно вплоть до запущенных стадий. Главным фактором риска для развития переходно-клеточной карциномы, как и для почечно-клеточной карциномы, является курение.

РИСУНОК 10-105 Метастазы рака, макропрепарат

Метастазы рака в почках характеризуются двухсторонними неоднородными множественными очагами, в большинстве которых определяются центральные некрозы в виде углублений, или так называемых «пупковидных западений». Вследствие кровоизлияний некоторые метастатические очаги приобрели тёмную окраску. Почки не являются стандартным местом локализации метастазов, однако вовлекаются в процесс при распространённых метастазах с первичной локализацией в лёгких, желудочно-кишечном тракте и молочной железе. При крупных очагах возникают такие клинические симптомы, как боль в боку и гематурия.

РИСУНОК 10-106 Олухоль Вильмса (Wilms), макропрепарат

Это большое округлое опухолевое образование, дольчатое на разрезе, было выявлено в почке ребёнка. Средний возраст пациента при установлении диагноза составляет 3 года. B 25% наблюдений развивается артериальная гипертензия в связи с повышенной продукцией ренина. 60% двухсторонних и 4% односторонних опухолей Вильмса ассоциированы с врождёнными пороками развития (мальформациями). K ним относят синдром ВАГР (WACR)₁ включающий опухоль Вильмса, аниридию, генитальные аномалии, ретардацию; синдром Беквита-Ви- деманна (Beckwith-Wiedemann), в который входят макроглоссия, спланхиомегалия, гемигипертрофия, гипогликемия новорождённых, эмбриональные опухоли; синдром Дени-Дреша (Denys-Drash), при котором наблюдаются смешанная дисгенезия гонад и нефропатия. Эта опухоль хорошо поддается лечению и имеет хороший прогноз; показатель излечения превышает 80%.

РИСУНОК 10-107 Опухоль Вильмса (Wilms). микропрепарат

Микроскопическая картина опухоли Вильмса напоминает структуру примитивной нефрогенной зоны развивающейся фетальной почки. Опухоль построена из несовершенных гломерулоподобных образований и клеточной стромы. Опухоль Вильмса ассоциирована с генами-супрессорами опухоли: WTI — на хромосоме llpl3, кодирующим развитие нормальных почек и гонад; WT2 — на хромосоме 11 pl 5, связанным с синдромом Беквита- Видеманна (Beckwith-Wiedemann).