Поджелудочная железа

B норме поджелудочная железа взрослого человека имеет желтовато-коричневый цвет, дольчатую структуру и весит от 85 до 90 г.

РИСУНОК 9-2 Поджелудочная железа в норме, KT

При KT с контрастным усилением на уровне Ll в верхней части брюшной полости видны печень (*), жёлчный пузырь (♦), желудок (+), двенадцатиперстная кишка (■), ниже — поджелудочная железа (?), толстая кишка (t), селезенка (x), воротная вена, нижняя полая вена (T), правая почка (►), левая почка (^) и аорта (A). B эмбриогенезе из выпячиваний эпителия энтодермы эмбриональной кишки формируются дорсальный и вентральный зачатки поджелудочной железы, которые затем сливаются между собой. Нарушение процесса слияния зачатков может привести к pancreas divisum — разделению железы.

РИСУНОК 9-3 Поджелудочная железа в норме, микропрепарат

Экзокринная часть поджелудочной железы состоит из ацинусов, в которых под влиянием холецистоки- нина секретируются энзимы: проферменты фосфолипаз A и В, трипсина, химотрипсина и эластазы. Проферменты активируются в просвете двенадцатиперстной кишки. Амилаза и липаза секретируются в активной форме. Под воздействием секретина из клеток эпителия протоков выделяются бикарбонат и вода. Поджелудочная железа продуцирует около 2 л жидкости ежедневно, которая поступает в двенадцатиперстную кишку. Среди панкреатических ацинусов располагаются островки Лангерганса [в центре), выполняющие эндокринную функцию. B капилляры островков поступают гормоны, секретируемые α-клет- ками (глюкагон), β-клетками (инсулин) и δ-клетками (соматостатин).

РИСУНОК 9-4 Острый панкреатит, внешний вид, секция

При аутопсии желудок виден вверху, селезенка — вверху справа. Поджелудочная железа отёчная и не имеет характерного желтовато-коричневого цвета и дольчатой структуры. Вместо этого имеются черные и красные участки геморрагических некрозов, придающие ей пятнистый вид. Повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке крови является характерным признаком острого панкреатита.

РИСУНОК 9-S Острый панкреатит, KT

При KT брюшной полости с контрастным усилением у пациента с острым панкреатитом установлено уменьшение контрастности набухшей поджелудочной железы (♦) вследствие отёка, кровоизлияний и жировых некрозов. B данном наблюдении также можно видеть тромбоз селезеночной вены (▲), развившийся как осложнение воспаления поджелудочной железы. Панкреатит — заболевание, требующее неотложной медицинской помощи, поскольку может развиться состояние острого живота. У пациентов возникают сильные боли в животе и паралитическая кишечная непроходимость. Очень быстро развиваются осложнения в виде диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови, шока, вторичной бактериальной инфекции, сепсиса. Очаги жировых некрозов могут наблюдаться в области поджелудочной железы и абдоминальной жировой клетчатки. Также происходит накопление жидкости в брюшной полости (асцит).

РИСУНОК 9-6 Острый панкреатит, микропрепарат

Острое воспаление с некрозами и кровоизлияниями, рядом с ними расположены сохранившиеся остатки ацинусов поджелудочной железы. B первую очередь повреждения захватывают ацинарные клетки, а также кровеносные сосуды. B дальнейшем при выраженном и обширном повреждении в равной степени разрушаются островки Лангерганса. Редкими причинами панкреатита являются гипертриглицери- демия (более 1 г/дл), гиперкальциемия, применение лекарственных препаратов, таких как азатиоприн, диданозин, пентамидин и тиазиды. B 10-20% наблюдений непосредственная причина острого панкреатита остается неустановленной.

По всей поджелудочной железе, разрезанной вдоль на две части, видны очаги жировых некрозов желтовато-коричневого цвета (A). B данном наблюдении умеренно выраженного острого панкреатита отмечается отёк, но отсутствуют кровоизлияния.

РИСУНОК 9-8 Жировые некрозы, микропрепарат

Жировые некрозы представлены стеатоцитами (погибшими жировыми клетками), в которых отсутствуют ядра, а цитоплазма содержит гранулярный материал розового цвета (справа). Редкая форма ayro- сомно-доминантного наследственного панкреатита обусловлена мутацией гена ростковых клеток PRSSI, в результате происходит аномальная активация трипсина. Другая разновидность аутосомно-рецессивно- го наследственного панкреатита связана с мутацией гена SPINKI, что уменьшает ингибирующие факторы активации трипсина и приводит к панкреатиту. Эти наследственные формы панкреатита часто имеют хроническое рецидивирующее течение.

РИСУНКИ 9-9, 9-10 Флегмона поджелудочной железы, KT

При KT брюшной полости без контрастного усиления видна флегмона в виде набухших воспалённых тканей (♦) в области поджелудочной железы. Такое осложнение может развиться при продолжающемся остром панкреатите. Исходом флегмоны являются абсцессы поджелудочной железы. Ha правом рисунке видна дренажная трубка (♦), введённая после лапаротомии для санации полости абсцесса.

ГЛАВА 9 % Поджелудочная железа

225

РИСУНОК 9-11 Хронический панкреатит, микропреларат

При хроническом панкреатите в фиброзной строме видны рассеянные клеточные воспалительные инфильтраты, ацинарные структуры железы отсутствуют, но сохранились единичные островки Лангерганса, Наиболее частой причиной подобных изменений является хроническое злоупотребление алкоголем, поскольку при каждом повторном воздействии этанола развивается слабо или умеренно выраженный острый панкреатит.

РИСУНОК 9-12 Псевдокиста поджелудочной железы, внешний вид, секция

Вследствие наличия большой псевдокисты BO время аутопсии с трудом определили её отношение к поджелудочной железе. Ha рисунке вскрытая псевдокиста замещает почти всю ткань поджелудочной железы. Печень желтоватого цвета, край её закруглен, что обусловлено стеатозом, развившимся вследствие хронического злоупотребления алкоголем. Внутренняя поверхность кисты красно-коричневого и даже чёрного цвета. Псевдокиста представляет собой полость, образовавшуюся в области колликвационного некроза и ограниченную грануляционной тканью. При макроскопическом и рентгенологическом исследовании она выглядит как полостное образование и подобно флегмоне поджелудочной железы (которая имеет вид набухших воспалённых масс) при присоединении вторичной инфекции может привести K формированию абсцесса.

РИСУНОК 9-13 Псевдокиста поджелудочной железы, KT

B псевдокисте (А), локализованной в хвосте поджелудочной железы, вследствие наличия жидкости в её центре наблюдается ослабление сигнала. Обычно кисты имеют небольшие размеры, к ним относится и данное образование, хотя иногда их размеры могут быть более 30 см в диаметре. Воспаление жидкостного содержимого может переходить на соседние структуры в области сумки малого сальника. Псевдокиста поджелудочной железы является серьезным осложнением панкреатита, поскольку в дальнейшем могут развиться кровотечение, перитонит, сепсис.

Аденокарцинома поджелудочной железы распространилась почти на все ее отделы, за исключением небольшого участка в средней части рисунка слева. Длительная обструкция опухолевыми массами жёлчных протоков привела к желтушности, что подтверждено окрашиванием печени в зеленый цвет после ее фиксации в формалине. Опухоль прорастает в ворота печени, имеются мелкие метастазы в паренхиме печени. Рак поджелудочной железы занимаетчетвер- тое место среди причин смертности от злокачественных новообразований в США. Опухоль редко диагностируют на ранних стадиях, поэтому прогноз заболевания плохой: показатель пятилетней выживаемости больных составляет менее 5%. Первым проявлением заболевания являются жалобы на боли. Примерно в 60% наблюдений поражается головка поджелудочной железы с развитием обструкции жёлчных протоков и прямой гипербилирубинемии.

РИСУНОК 9-15 Аденокарцинома, KT

Крупная аденокарцинома (♦) поражает головку и тело поджелудочной железы, а также прорастает в ворота печени. B большинстве наблюдений при выявлении аденокарциномы поджелудочной железы устанавливают её прорастание в соседние органы и ткани, а также наличие метастазов. Очень часто выявляют мутации генов K-RAS, p53, SMAD4 и гена