ПРИМЕРНЫЙ ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН

лекций и практических занятий по биопсийно-секционному курсу для студентов 6 курса лечебного, медико-профилактического, стоматологического факультетов по учебному плану в объеме 18 часов (16 аудиторных и 2 внеаудиторных)

Занятие 1

Тестирование исходного уровня знаний.

Введение и лекция «Роль биопсийно-секционного курса в медицинском образовании. Задачи и методы патологоанатомической службы. Структура и логика диагноза» (2 часа).

Практическое занятие «Организационные и рабочие документы патологоанатомической службы» (1 час).

Практическое занятие «Аутопсия. Клинико-морфологический анализ и заключение» (1 час).

Домашнее задание. Документы, регламентирующие деятельность патологоанатомической службы. Структура диагноза.

Занятие 2

Тест «Организация патологоанатомической службы. Структура диагноза».

Лекция «Принципы построения диагноза. Ятрогения и операция как составные части диагноза. «Вторая болезнь». Групповые понятия: ИБС, ЦВБ, СПК (по МКБ). Структура и задачи «Медицинского свидетельства о смерти» (2 часа).

Практическое занятие «Аутопсия. Клинико-морфологический анализ» (1 час).

Практическое занятие «Разбор ситуационных задач по построению диагнозов» (1 час).

Домашнее задание. Принципы построения диагноза. Понятие и место ятрогении в диагнозе. Медицинское свидетельство о смерти. Занятие 3

Тест «Принципы построения диагноза. Медицинское св-во о смерти». Практическое занятие «Разбор ситуационных задач по оформлению медицинских свидетельств о смерти» (1 час).

Лекция «Биопсийный метод. Виды биопсий, правила забора и направления материала на биопсийное исследование. Виды ответов по биопсиям» (1 час).

Практическое занятие «Клинико-морфологический анализ биопсий» (1 час).

Практическое занятие «Аутопсия. Клинико-морфологический анализ» (1 час).

Домашнее задание. Все вопросы по структуре и логике диагноза.

Итоговый тест «Заполнение медицинского свидетельства о смерти». Лекция «Патологоанатомический эпикриз. Ошибки диагностики. Организация ЛКК и КПК. Деонтологические аспекты в практике патологоанатома» (1 час).

Практическое занятие «Разбор ситуационных задач по ошибкам диагностики» (20 мин.).

Практическое занятие «Деловая игра «Модель проведения ЛКК» (60 мин.).

Подведение итогов освоения материала, зачетные тесты (30 мин.).

Во время цикла демонстрируется максимально возможное количество вскрытий. План проведения цикла может меняться в зависимости от наличия или отсутствия аутопсий для демонстрации и разбора.

По выработанному расписанию клиническая патологическая анатомия с биопсийно-секционным курсом на всех указанных факультетах проводится в течение 11 и 12 семестров, либо в виде непрерывного 8-дневного цикла, либо с разделением два 4-дневных цикла в осеннем и весеннем семестрах. Несмотря на то что при втором варианте теряется часть учебного времени на повторение уже изученных ранее основных положений по теории диагноза, он представляется более целесообразным для закрепления знаний по системе «знания, умения, навыки».

Основным условием, прогнозирующим «ситуацию успеха» в преподавании любой дисциплины, является правильная мотивация на изучение этой дисциплины. В этом плане исходная позиция и название предмета «Биопсийно-секционный курс» таковы, что редкость, необычность и непрестижность специальности «врач-патологоанатом» предопределяет низкую мотивацию к его изучению у студентов 6 курса. В связи с этим, во-первых, было бы правильнее в учебном плане оставить название «Клиническая патологическая анатомия», во-вторых, показать мотивацию к предмету с первых минут, акцентируя внимание на важности знаний по теории диагноза для врачей любого профиля, в том числе медико-профилактического, поскольку и медицинская статистика заболеваемости, и статистика смертности базируются на правильных прижизненных и посмертных диагнозах, и профилактика заболеваемости требует точных ориентиров.

Тема «Организация и роль патологоанатомической службы, задачи и методы. Структура и логика диагноза» согласно плану включает лекцию, самостоятельное изучение регламентирующих документов и демонстрацию аутопсийного раздела работы.

Занятие целесообразно начать с напоминания о том, что на 3 курсе мы изучали патологическую анатомию как базовый общеобразовательный медицинский предмет и почти не касались прикладных аспектов патологоанатомической службы в системе здравоохранения, которые должны изучить в течение данного цикла. Далее каждому студенту дается тест исходного уровня знаний, содержащий не только общемедицинские вопросы, но и вопросы с подтекстом на мотивацию к циклу.

Пример. Тест исходного уровня знаний (10 мин.)

1. Назовите наиболее целесообразное время проведения биопсийносекционного курса:

а) на 3 курсе, параллельно с частной патологической анатомией;

б) на 4 курсе, после изучения патологической анатомии;

в) на 5 курсе, параллельно с госпитальными дисциплинами;

г) на 6 курсе, что поможет глубже понять патологию.

2. Укажите вероятность использования вами знаний по биопсийносекционному курсу в избранной специальности:

а) особенности работы практически исключают необходимость этих знаний;

б) только в случае необходимости самому провести вскрытие умершего больного;

в) предполагается частое использование биопсий для диагностики заболеваний;

г) эти знания нужны для повседневной работы;

3. Укажите локализацию жировой эмболии при переломе бедра:

а) сосуды кишечника;

б) сосуды печени;

в) ветви легочной артерии;

г) сосуды головного мозга.

4. Назовите клетки — продуценты антител:

а) Т-лимфоциты;

б) плазматические клетки;

в) макрофаги;

г) тучные клетки.

5. Укажите характерную температурную кривую для септицемии:

а) постоянно высокая (40-41С).

б) возрастающая каждый день (38—39—40—41°С).

в) с резкими перепадами утром и вечером (37—39—37—39°С).

г) хаотичного характера (38—37—39—38—40—38°С).

6. Укажите нормы мочевины в крови:

а) 2,5-8,3ммоль/л;

б) 8,5-20 ммоль/л;

в) 6,3-14ммоль/л;

г) 1,7-28 ммоль/л.

7. Укажите нормы диастазы в моче:

а) 12-16 ед.;

б) 80-120 ед.;

в) 1-4 ед.;

г) 16-64 ед.

8. Определите процесс по гистологической картине

Ткань почки, окраска гематоксилином и эозином: клубочки одинаковых размеров, с умеренным количеством ядер в петлях капилляров. Эпителий извитых канальцев набухший, розовый, ядер не видно.

9. Определите процесс по гистологической картине

Ткань головного мозга, окраска гематоксилином и эозином: капилляры резко расширены, просветы их выполнены компактно прижатыми эритроцитами, кое-где сливающимися в однородную красную массу.

10. Больной 60 лет находился в стационаре 25 суток с диагнозом: «Цирроз печени, асцит. Постинфарктный кардиосклероз. Тромбофлебит нижних конечностей. Хронический панкреатит». При вставании с постели остро развился цианоз лица, больной упал, констатирована остановка сердца. Постройте посмертный клинический диагноз.

В тестах исходного уровня (см. выше) два первых вопроса для всех одинаковые — когда студентам лучше изучать биопсийно-секционный курс и насколько эти знания могут пригодиться в избранной ими специальности. Опыт показывает, что абсолютное большинство студентов считают, что цикл нужно изучать сразу на 3-м или 4-м курсе, пока не забылась патологическая анатомия, а на второй вопрос отвечают, что знания по биопсийно-секционному курсу им вообще не понадобятся, так как они не собираются быть патологоанатомами. Это показывает, что студенты видят цикл как узкопрофессиональный. Некоторые, правда, предполагают использование биопсий в будущей работе. И здесь преподаватель обращает внимание на то, что, как правило, никто из студентов не смог справиться с последним заданием, где предлагалось составить посмертный клинический диагноз. Студенты не знают ни разделов, ни логики диагноза, тем более посмертного. Акцент на это является главной мотивацией, после чего преподаватель объясняет, что цель цикла «Клиническая патологическая анатомия с биопсийно-секционным курсом» в формировании правильного диагностического мышления у врачей любых специальностей и изучении теории диагноза на ВСЕХ этапах диагностики.

Патологоанатомические вскрытия не потеряли своей значимости и на современном этапе. Более того, количество диагностических ошибок на сегодня увеличивается, несмотря на появление ряда новых методов клинической диагностики. Патоморфоз заболеваний (изменчивость заболеваний, отклонения от классических форм в течении и проявлениях), увеличение значимости «вредных», в том числе экологических факторов в развитии болезней (хорошая мотивация для студентов медико-профилактического факультета), появление «лекарственных» болезней, увеличение количества ятрогенных осложнений, требует детального изучения этих медицинских проблем, что также возможно только через патологоанатомические вскрытия умерших. Отечественный и мировой опыт убедительно показывает, что роль аутопсий, проведенных с использованием всего комплекса современных методов исследования, по мере развития и совершенствования здравоохранения не снижается, а возрастает.

Все теснее связывает патологическую анатомию с клиникой и эксперимент. Можно сказать даже о появлении клинической экспериментальной патологии. В целом центральным вопросом патологической анатомии в клинике является вопрос о сопряжении структуры и функции. Принцип структурности, проводимый патологоанатомической службой, — это принцип единства морфологии и физиологии. Известный отечественный терапевт В.Х. Василенко говорил: «Функция без структуры немыслима, структура же без функции бессмысленна».

При самостоятельном изучении документов, регламентирующих деятельность патологоанатомической службы, студенты конспектируют основные положения приказа МЗ РФ № 82 от 1994 г., при этом обратить особое внимание на положения п. 3 приказа:

Отмена вскрытия не допускается:

3.1. При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре;

3.2. При подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов;

3.3. В случаях смерти:

• связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после переливания крови;

• от инфекционного заболевания или подозрения на него;

• от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

• от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;

• беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода);

• требующих судебно-медицинского исследования.

Следует также подчеркнуть, что в статье 48 «Основ законодательств Российской Федерации об охране здоровья граждан» («Проведение патологоанатомических вскрытий») оговариваются вышеизложенные исключения: «Порядок проведения патологоанатомических вскрытий определяется Министерством здравоохранения РФ».

По религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного им при его жизни, при отсутствии подозрения на насильственную смерть вскрытие не производится, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации. Под термином «иное» и следует подразумевать положения п. 3.: «Отмена вскрытия не допускается».

В случаях смерти вне стационара (дома или вне дома), если не требуется проведения судебно-медицинского исследования (лица пожилого возраста, находившиеся на диспансерном учете), амбулаторно-поликлиническое учреждение обязано констатировать факт смерти и выдать медицинское свидетельство о смерти. На патологоанатомическое исследование направляются трупы лиц, умерших дома, только в случае неясного клинического диагноза с приложением амбулаторной карты и клиническим диагнозом.

Подлежат конспектированию приказ МЗ РФ № 398 от 1996 г. «О кодировании (шифровке) причин смерти в медицинской документации» и категории расхождения диагнозов.

Студенты знакомятся с протоколом вскрытия, бланками медицинского свидетельства о смерти, направлений на исследование биопсийного, операционного материала, последов. Более детально бланки изучаются на занятиях, посвященных этим вопросам.

Практическое занятие «Аутопсия» начинается с акцентирования внимания на том, что патологоанатом — это врач-клиницист. При исследовании биопсийного материала он напрямую участвует в диагностике заболеваний, при аутопсии — выполняет заключительное клинико-морфологическое исследование умершего больного, поэтому его работа всегда начинается с тщательного изучения истории болезни, с установления не только качественных, но и временных характеристик развития болезни, внимательно изучаются дополнительные методы клинического исследования. После ознакомления с историей болезни патологоанатом мысленно составляет «рабочую гипотезу» к вскрытию.

Такой анализ истории болезни предлагается провести студентам, затем спросить их, с какими положениями посмертного клинического диагноза они согласны, а какие вызывают сомнение. Большой эффект производит следующий прием — преподаватель, изучив историю болезни, видит ряд противоречий, по которым предполагает некоторые «находки» при вскрытии. Эти предположения он записывает на бумаге, не показывая студентам. И если его предположения подтверждаются на вскрытии, он показывает написанную заранее гипотезу, демонстрируя возможность диагностики этих элементов при жизни.

Если преподаватель проводит вскрытие не сам, то не всегда есть необходимость демонстрировать весь объем вскрытия, достаточно привести студентов к моменту изучения извлеченного органокомплекса. После завершения аутопсии обсуждается предварительный патологоанатомический диагноз, который сравнивается с посмертным клиническим.