ПРИМЕРНЫЙ ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН

лекций и практических занятий по клинической патологической анатомии для студентов 6 курса лечебного, медико-профилактического, стоматологического факультетов по учебному плану в объеме - 18 учебных часов (16 аудиторных и 2 внеаудиторных)

Занятие 1.

Практическое занятие. Задачи диагноза. Диагноз на разных этапах и в разных ЛПУ (разбор ситуационных задач — 30 мин.).

Лекция. Структура МКБ-10. Кодирование заболеваемости и смертности (1 час).

Практическое занятие. Примеры кодирования (30 мин.).

Лекция. Классификация и определение категории ятрогений (30 мин.). Практическое занятие. Аутопсия с построением диагноза и кодированием (30 мин.).

Задание. Повторить положения биопсийно-секционного курса. Ошибки диагностики.

Занятие 2. Тест « Расхождения диагнозов» (15 мин.).

Практическое занятие. Патологоанатомический эпикриз, его задачи. Виды и причины ошибок диагностики. Логические ошибки. Разбор примеров ошибок (1 час).

Лекция. Законы формальной логики в диагностике (1 час).

Лекция. Алгоритм диагностического процесса, опорные понятия (1 час).

Практическое занятие. Аутопсия с использованием законов формальной логики (30 мин.).

Задание. Логика диагностического процесса. Биопсия и законы логики.

Занятие 3. Тест «МКБ, законы формальной логики, алгоритм диагностики» (10 мин.).

Практическое занятие. Биопсия как опорный диагностический метод, реализующий законы формальной логики. Разбор примеров. Направление и прием материала (2 часа).

Лекция. Проблема причинности в медицине. Экологическая патология (1 час).

Практическое занятие. Ситуационные задачи: патологоанатомический диагноз и медицинское свидетельство о смерти.

Анализ истории болезни с последующим анализом аутопсии (1 час). Задание. Повторить структуру диагноза и свидетельства о смерти.

Занятие 4. Итоговый тест «диагноз и медицинское свидетельство о смерти» (30 мин.).

Практическое занятие. Модель клинико-патологоанатомической конференции с элементами деонтологии при оценках ошибок диагностики (2 часа).

Лекция. Медико-экспертная квалификация ятрогений (30 мин.). Заключение. Результаты итогового теста. Работа над ошибками. Выставление зачета (30 мин.).

Во время цикла демонстрируется максимально возможное количество вскрытий. План проведения цикла может меняться в зависимости от наличия или отсутствия аутопсий для демонстрации и разбора.

Занятие 1

В начале практического занятия дается тест на выживаемость знаний по биопсийно-секционному курсу.

Задачи, которые решает в настоящее время патологическая анатомия, ставят ее среди медицинских дисциплин в особое положение: с одной стороны, патологическая анатомия — это теория медицины, которая, раскрывая материальный субстрат болезни, служит клинической практике, с другой — это клиническая морфология для диагноза, дающая материальный субстрат теории медицины. Как видно, из дисциплины теоретической патологическая анатомия стала теоре- тически-прикладной, из науки морфологической — морфофункциональной. Современную медицину отличает поиск наиболее объективных критериев для диагностики и познания сущности заболеваний. Среди этих критериев — морфологический, структурный — приобретает исключительное значение, так как только он позволяет судить об истинном положении вещей (В.В. Серов).

Диагноз формируется в результате сложного процесса сопоставления и осмысливания многочисленных фактов, собираемых врачом в ходе исследования больного, процесса, в основе которого лежат законы формальной и диалектической логики.

Нозологический принцип и сама нозологическая единица есть не просто типовое описание заболевания, эти понятия отражают последовательно развивающуюся и закономерную (патогенетическую) связь симптомов и синдромов, представляющую собой не формально логическую, а диалектически содержательную общность.

Диагноз — категория развивающаяся, поэтому важнейшее значение для правильного восприятия и отражения врачом тактики лечения и статистической рубрификации имеет «динамический» принцип его построения. В связи с этим важно показать студентам формирование диагноза на этапах наблюдения и его динамизм от момента обращения за медицинской помощью до патологоанатомического исследования. Развитие диагноза болезни в диагноз больного. Этот аспект представляется ведущим (отправным) перед формированием логического базиса диагностических умозаключений.

После такой мотивации преподаватель должен продемонстрировать примеры изменения диагноза от этапа диагноза направившего учреждения через диагноз при поступлении, этапный, переводной к окончательному клиническому и патологоанатомическому. Наиболее показательными в этом плане являются примеры летальных исходов из психиатрических больниц, гинекологических, хирургических отделений, когда больные поступают в стационар с одними заболеваниями, а умирают от других.

Пример. Женщина, 63 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли опоясывающего характера, позывы на рвоту. При обследовании выявлено повышение амилазы в крови и диастазы в моче в 2 раза, незначительное повышение мочевины в крови и до 20 эритроцитов в поле зрения в моче. Выставлен диагноз острого панкреатита и назначено консервативное лечение. По ходу беседы с больной установлено, что она всегда была здоровой и крепкой и только в течение года стала ощущать нарастающую слабость, головокружение, сонливость, появились сердцебиения, шаткость походки, повышение артериального давления. Для консультации вызван терапевт, который констатировал наличие стенокардии и аритмии, а кроме этого припухлость в проекции правой доли щитовидной железы.

Диагноз терапевта: «ИБС. Стенокардия. Мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь. Острый панкреатит. Хроническая почечная недостаточность I ст. Эутиреоз». Назначена соответствующая терапия, однако на фоне уменьшения выраженности симптоматики панкреатита и стенокардии на первый план вышла симптоматика поражения центральной нервной системы в виде расстройств движений в руках, шаткости походки и сонливости. Консультирующий невропатолог рекомендовал перевести больную в нервное отделение, где основным заболеванием стала энцефалопатия (с названием по автору), а остальные заболевания были отнесены к сопутствующим. Лечение больной в течение 10 суток не привело к улучшению. При этом в анализах отмечено значительное повышение мочевины в крови, в моче эритроцитов и лейкоцитов (20 и 30 в поле зрения соответственно). Консультирующий нефролог высказал мнение, что у больной хронический пиелонефрит, терминальная стадия, а поражение головного мозга обусловлено токсической (уремической) энцефалопатией и посоветовал направить больную на «искусственную почку». Проведя в стационаре 20 дней, больная скончалась. В посмертном клиническом диагнозе основным заболеванием был выставлен хронический пиелонефрит, терминальная стадия; как осложнения — хроническая почечная недостаточность, уремическая энцефалопатия; как сопутствующие заболевания — ИБС, аритмия, гипертоническая болезнь, панкреатит в фазе купирования.

На патологоанатомическом вскрытии обнаружена опухоль одной из паращитовидных желез справа в виде узла с четкими границами размерами до 1,3 см в диаметре и кистой около 2,5 см в диаметре. Это образование поддавливало правую долю щитовидной железы, которая и выступала в виде «припухлости», замеченной терапевтом. При этом щитовидная железа была в 2 раза меньше нормы по массе. Были обнаружены признаки очагового панкреатита с камнями в протоках поджелудочной железы, калькулезный пиелонефрит с мелкими камнями. Гистологически установлена доброкачественная опухоль (аденома из главных клеток) паращитовидной железы и рассеянный кальциноз во многих органах: почках, миокарде, поджелудочной железе, стенках сосудов всех органов.

Больная страдала и умерла от проявлений гиперпаратиреоза, обусловленного аденомой (доброкачественной опухолью) из главных клеток паращитовидной железы. Диагнозы, которые ставили врачи, были частично правильные, но они все были синдромные, что повлекло за собой симптоматическое и синдромальное лечение, тогда как несложная операция могла спасти больную. Поэтому важно доводить диагноз до нозологического первоначального уровня, а не останавливаться на уровне синдромов.