ПРИМЕРЫ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ СЛУЧАЕВ НА ЛКК

Умерло от болезней 37 человек: нервное отделение — 11, 1-е терапевтическое отделение — 2, 2-е терапевтическое отделение — 5, 3-е терапевтическое отделение — 3, 4-е терапевтическое отделение — 1, 1-е хирургическое отделение — 6, 2-е хирругическое отделение — 8.

Наблюдения для рассмотрения

1. Больной Р., 39 лет, нервное отделение, ист. б-ни № 7542, пр. вскрытия № 221, поступил 18.07.04, умер 2.08.04 (проведено 15 койкодней).

Клинический диагноз: повторный ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии от 18.07.04 г. Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии в 2003 г Гипертоническая болезнь III ст., риск IV ст. Тетрапарез. Гипостатическая пневмония. Отек головного мозга, отек легких. Сопутствующие заболевания: ИБС. Синусовая тахикардия. Острый эрозивный гастрит. Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: повторный ишемический инсульт — очаг серого размягчения в правой лобной доле, организующиеся очаги в затылочных областях. Конкурирующее заболевание: повторный инфаркт миокарда в задней стенке левого желудочка, некротическая стадия. Постинфарктные рубцы в боковой стенке. Фоновое заболевание: стенозирующий (до 60% просвета) атеросклероз коронарных и мозговых артерий при общесуженных артериях.

Осложнения основного заболевания: двусторонняя сливная бронхопневмония с геморрагическим компонентом (в мазках-отпечатках — пастереллы и обилие грибов рода «кандида»).

При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию — не установлено конкурирующее заболевание (инфаркт миокарда давностью до суток); по осложнениям — при совпадении диагнозов обилие грибов в легких вызывает подозрение на ятрогенное обсеменение их при искусственной вентиляции. Причина расхождения диагнозов — тяжесть состояния по основному заболеванию, а давность инфаркта миокарда (сутки) позволяет остановиться на I категории расхождения.

2. Больная Н., 49 лет, 1-е хирургическое отделение, ист. б-ни № 7949, пр. вскрытия № 222, поступила 29.07.04, умерла 2.08.04 (проведено 4 койкодня). Клинический диагноз: абсцесс забрюшинного пространства, вскрывшийся в брюшную полость. Разлитой гнойный перитонит. Двусторонняя гипостатическая пневмония. Операция (29.07.04) — лапаротомия, ревизия, санация, дренирование абсцесса.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: нагноившаяся киста головки поджелудочной железы. Фоновое заболевание: хронический панкреатит в стадии обострения. Осложнения основного заболевания: тромбофлебит панкреато-дуоденальной и селезеночной вен. Подпеченочный абсцесс, апостематозный нефрит верхнего полюса правой почки. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Операция (29.07.04) — дренирование абсцесса, санация брюшной полости. Выраженная паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Минимальная межуточная пневмония. Анемия (гемоглобин — 55 г/л, эритроциты — 1,9х10¹²/л). Сопутствующие заболевание: тотальный крупнокапельный жировой гепатоз.

При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию — не установлена первичная локализация гнойного очага. Не установлено фоновое заболевание. По осложнениям — не установлено вторичное гнойное воспаление правой почки. Гипердиагностика пневмонии. По сопутствующим заболеваниям — не установлен жировой гепатоз. Причины ошибок — позднее поступление, тяжелое состояние. Расхождение 1-й категории.

3. Больная П., 85 лет, 3-е терапевтическое отделение, ист. б-ни № 8108, пр. вскрытия № 223. Поступила 3.08.04, умерла 3.08.04 (проведено 20 часов). Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Повторный инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклеротический стеноз устья аорты. Относительная недостаточность митрального клапана. Гипертоническая болезнь II ст., риск IV ст. Хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса. Конкурирующее заболевание: аневризма брюшного отдела аорты, не исключается с расслоением.

Основное заболевание: распространенный атеросклероз с преимущественным поражением аорты в стадии осложненных поражений.

Осложнения основного заболевания: расслаивающая аневризма грудного отдела аорты. Разрыв аневризмы с кровотечением в левую плевральную полость. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь — гипертрофия миокарда левого желудочка. Хронический пиелонефрит. Хронический панкреатит.

При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию — гипердиагностика инфаркта миокарда, повлекшая расхождение диагнозов по конструкции. По осложнениям — неправильно установлена локализация аневризмы аорты. По сопутствующим заболеваниям — гипердиагностика пневмонии, панкреонекроза, мочекаменной болезни. Основная причина ошибок — кратковременность наблюдения. Расхождение 1-й категории.

4. Больная Г. , 74 лет, 1-е хирургическое отделение, ист. б-ни № 8157, пр. вскрытия № 225. Поступила 3.08.04, умерла 6.08.04 (проведено 3 койкодня). Клинический диагноз: ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. Гипертоническая болезнь II ст. Церебральный атеросклероз. Правосторонний гемипарез. Отек головного мозга. Судорожный синдром на фоне дисциркуляторной энцефалопатии II ст. Конкурирующее заболевание: острая внебольничная пневмония в нижней доле справа. Дыхательная недостаточность II ст. Сопутствующие заболевания: солнечные ожоги II-IIIA ст. ИБС. Нестабильная стенокардия (инфаркт миокарда от 4.08). Хроническая сердечная недостаточность II ст.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: двусторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония (в мазках-отпечатках — смешанная бактериальная флора).

Осложнения основного заболевания: гнойный лептоменингит. Вторичный ги- стиоцитарный миокардит. Вторичные острые язвы желудка. Некротический нефроз. Отек легких, отек мозга.

Сопутствующие заболевания: атеросклероз в стадии осложненных поражений. Гипертоническая болезнь. Эмфизема легких, пневмосклероз. Солнечные ожоги (по клиническим данным).

При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию — гипердиагностика ишемического инсульта и недооценка характера, тяжести и распространенности пневмонии, повлекшие неправильную конструкцию диагноза. По осложнениям — не установлено смертельное осложнение основного заболевания. По сопутствующим заболеваниям — гипердиагностика инфаркта миокарда. Основные причины расхождения диагнозов — тяжесть состояния, сложность дифференциальной диагностики, нехарактерный анализ ликвора, относительная кратковременность наблюдения. Расхождение по смертельному осложнению 1-й категории.

5. Больной Ч., 42 лет, 2-е хирургическое отделение, ист. б-ни № 8163, пр. вскрытия № 226. Поступил 28.07.04, умер 9.08.04 (проведено 12 койкодней). Клинический диагноз: внебольничная двусторонняя пневмония: справа субтотальная (S2-10), осложненная абсцедированием, слева в нижней доле (S8-10), интоксикация, дыхательная недостаточность II ст. Конкурирующий диагноз: синдром позиционного сдавления правой верхней конечности. ДВС-син- дром, полиорганная недостаточность, в т.ч. острая почечная недостаточность до анурии. Острые эрозии желудка и 12-перстной кишки с развитием желудочно-кишечного кровотечения, анемия. Фоновое заболевание: эпизодическое употребление опиатов.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: постинъекционная флегмона правого предплечья и кисти после введения опиатов (24.07.2004 г. внутривенно ввел себе опий, на следующий день заметил отек предплечья и кисти). Бактериоскопическое исследование от 9.08. при аутопсии в мазках-отпечатках — обилие клостри- дий и бактероидов. Операция (27.08.04) вскрытия и дренирования флегмоны правой кисти.

Фоновое заболевание: наркомания (по данным истории болезни).

Осложнения основного заболевания: выраженная паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Дистелектазы легких.

Сопутствующие заболевание: мембранозная нефропатия. Очаговый межуточный нефрит. Хронический минимальный криптогенный гепатит.

При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию — неадекватная гипердиагностика пневмонии (морфологически — только дистелектазы легких). Гипердиагностика предполагавшегося как конкурирующее заболевание синдрома позиционного сдавления, повлекшая за собой неправильную конструкцию диагноза. По осложнениям — гипердиагностика ДВС-синдро- ма, острых эрозий желудочно-кишечного тракта. По сопутствующим заболеваниям — не диагностировано хроническое поражение клубочков почек (мембранозная нефропатия), вероятно, наркогенной природы. Причины расхождения диагнозов — патоморфоз течения процессов у наркоманов, сомнительная трактовка данных рентгенологического исследования, сомнительные анализы, сомнительное видение патогенеза патологических процессов. Ошибки не сыграли роли в прогнозе и исходе заболевания, но требуют ретроспективного анализа.

6. Больной П., 71 года, 2-е терапевтическое отделение, история болезни № 8153, протокол вскрытия № 227. Поступил 3.08.04, умер 9.08.04 (проведено 6 койкодней).

Клинический диагноз: ИБС. Повторный мелкоочаговый задний инфаркт миокарда от 1.08. Постинфарктный кардиосклероз. Сложные нарушения ритма и проводимости. Гипертоническая болезнь II ст. Хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса. Сердечная астма. Асцит. Гипостатическая пневмония в нижней доле справа.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: острый альтеративный миокардит с очагами лимфоцитарного эпикардита (предположительно энтеровирусной природы).

Фоновое заболевание: кардиомегалия (масса сердца 670 г).

Осложнения основного заболевания: дилатация полостей сердца. Дистрофия внутренних органов. Массивный двусторонний гидроторакс (3000 мл), гидроперикард, отек легких.

Сопутствующие заболевания: хронический миозит скелетных мышц.

При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию — не установлены основное и фоновое заболевания при гипердиагностике инфаркта миокарда. Причина ошибок — сложность диагностики энтеровирусных поражений. Расхождение 1-й категории.

7. Больная К., 66 лет, 2-е хирургическое отделение, ист. б-ни № 7992, пр. вскрытия № 230. Поступила 30.07.04, умерла 9.08.04 (проведено 10 койкодней).

Клинический диагноз: распространенный атеросклероз с поражением сосудов головного мозга, сердца, нижних конечностей. Последствия ОНМК, грубый правосторонний гемипарез. Кахексия. Анемия сложного генеза тяжелой степени. Двусторонняя гипостатическая пневмония. Некроз III пальца правой стопы.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: повторный ишемический инсульт — серое размягчение правого полушария мозжечка, глиальная киста в правой теменно-височной области.

Фоновые заболевания: Стенозирующий (до 40% просвета) атеросклероз мозговых артерий. Низкодифференцированная мультицентрическая аденокарцинома большой кривизны и пилорического отдела желудка (T3N0M0). Осложнения основного заболевания: кахексия. Паренхиматозная дистрофия. Отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания: распространенный атеросклероз с поражением сосудов нижних конечностей. Гангрена III пальца правой стопы. Формирующийся мелкоузловой цирроз печени. Двусторонний тубулоинтерстициальный нефрит с исходом в нефроцирроз.

При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию — не установлено основное заболевание (ишемический инфаркт полушария мозжечка) давностью более суток. Не установлено выраженное фоновое заболевание (рак желудка больших размеров). По сопутствующим заболеваниям — не установлены хронические заболевания печени и почек. Причины ошибок диагностики: 1) причина неустановления инсульта не ясна; 2) причина неустановления рака желудка — недообследование. Категорию по инсульту определить на ЛКК. Категория расхождения по раку желудка — 2-я.

8. Больная М., 59 лет, нервное отделение, ист. б-ни № 7950, пр. вскрытия № 232. Поступила 29.07.04, умерла 11.08.04 (проведено 13 койкодней).

Клинический диагноз: гнойный менингит неуточненной этиологии (микроско- пичеески в мазке ликвора бактерии гемолитического стрептококка и мицелий грибов). Конкурирующее заболевание: сахарный диабет, II тип, декомпенсированный. Диабетическая ангиопатия, ампутация пальцев стопы в 2003 г., нефропатия. Хронический пиелонефрит. Хроническая почечная недостаточность I ст. Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения. Гипостатическая пневмония. Отек легких.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: острый эрозивно-некротический цистит после длительного стояния мочевого катетера (в мазках-отпечатках — смешанная микрофлора с явным преобладанием клостридий и грибов).

Фоновое заболевание: сахарный диабет, II тип (сахар крови до 29 ммоль/л). Осложнения основного заболевания: гнойный перицистит. Фибринозногнойный перитонит. Очаговые некрозы почек с формированием апостем. Отек легких. Отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания: остаточные явления перенесенного менингита. Диффузный хронический панкреатит. Организующаяся рана после ампутации пальцев стопы.

При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию — не установлено основное заболевание, возникшее по ходу лечения менингита и ставшее основным в танатогенезе. По осложнениям — не установлены осложнения, причем если давность перитонита около суток, то давность поражения мочевого пузыря и почек более 3 суток. Возникшая внутрибольничная патология соответствует ятрогении III категории. По сопутствующим заболеваниям — менингит к моменту смерти практически излечен. Причины расхождения диагнозов — нарушения асептики, недооценка анализов мочи. Категория расхождения — 3-я.

9. Больная Р., 64 лет, 4-е терапевтическое отделдение, ист. б-ни № 8083, пр. вскрытия № 237. Поступила 2.08.04, умерла 19.08.04 (проведено 17 койкодней).

Клинический диагноз: цирроз печени, декомпенсированный. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода. Асцит. Желчно-каменная болезнь. Калькулезный холецистит. Хронический панкреатит. Сопутствующие заболевания: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Блокада правой ветви пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточность. Гипостатическая пневмония. Конкурирующее заболевание: энцефалопатия III ст. смешанного генеза.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: криптогенный гнойный менингоэнцефалит с рассеянными очагами нагнаивающихся некрозов ткани головного мозга (в мазках-отпечатках с оболочек мозга и в ликворе бактерии группы «энте- робактер»).

Фоновое заболевание: мелкоузловой цирроз печени, декомпенсированный (общий билирубин крови — 54 мкм/л, AST -2,2, ALT — 1,6). Асцит (200 мл). Осложнения основного заболевания: набухание и отек головного мозга с дислокацией. Отек легких.

Сопутствующие заболевания: хронический десквамативный энтерит. Хронический панкреатит. Камни желчного пузыря. Умеренный атеросклероз.

При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию — не установлено основное заболевание давностью более 2 суток. По фоновому и сопутствующему заболеваниям — совпадение диагнозов. Причины расхождения — отсутствие анализа ликвора при ухудшении состояния и единственный анализ крови при поступлении. Категория расхождения — 2-я.

10. Больная А., 75 лет, 2-е терапевтическое отделение, ист. б-ни № 8787, пр. вскрытия № 242. Поступила 20.08.04, умерла 27.08.04 (проведено 7 койкодней).

Клинический диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда задне-боковой стенки и верхушки от 20.08. Синусовая тахикардия. Суправентрикулярные экстрасистолы. Мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь II ст., риск IV ст. Хроническая сердечная недостаточность II функционального класса. Конкурирующее заболевание: внебольничная пневмония в нижней доле справа, осложненная экссудативным плевритом. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Дыхательная недостаточность II ст. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, II тип, декомпенсированный. Хронический холецистопанкреатит. Жировой гепатоз. Киста левой почки. Хроническая почечная недостаточность II ст. Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). Сочетанное заболевание: атеросклероз аорты в стадии осложненных поражений. Осложнения основного заболевания: расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты. Разрыв аневризмы. Массивное кровоизлияние в ткани средостения с прорывом в плевральные полости и перикард. Гемоперикард (400 мл). Мелкий инфаркт миокарда (2,5x2см) в высоких отделах перегородки. Паренхиматозная дистрофия. Дистелектазы в легких.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь — гипертрофия миокарда левого желудочка (1,8 см). Хронический панкреатит. Ретенционная киста левой почки.

При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию — не установлено основное заболевание при гипердиагностике инфаркта миокарда. По осложнениям — не установлены прогрессирующие смертельные осложнения. По сопутствующим заболеваниям — гипердиагностика жирового гепатоза. Причины ошибок — ограниченные возможности электрокардиографии, возможно, неправильная трактовка ее данных, редкость основного заболевания. Категория расхождения — 2-я.