ПРИМЕРЫ ПРОТОКОЛОВ ВСКРЫТИЯ

Протокол вскрытия № 1

ФИО умершего: М., возраст 79 лет, пол — муж.

На вскрытии присутствовали врачи ВГПАБ Проведено 8 койкодней

Посмертный (заключительный) клинический диагноз: Распространенный атеросклероз сосудов нижних конечностей, сердца, головного мозга, гангрена правой стопы.

Краткий клинический эпикриз

При поступлении контакт с больным затруднен из-за выраженной энцефалопатии. Со слов родственников предъявлял жалобы на болезненность в области раны культи левого бедра (после недавней ампутации). Длительно страдал аденомой предстательной железы. В отделении состояние тяжелое, однако, активных жалоб не предъявлял. Кожные покровы бледные, артериальное давление 140/80 мм рт. ст. За время наблюдения состояние больного без положительной динамики. Проводился туалет раны культи бедра и симптоматическая терапия. Появились признаки гангрены правой стопы. На фоне нарастающей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности наступила смерть. Клинический анализ крови: гемоглобин — 94 г/л, лейкоциты — 29,7х10⁹/л, эритроциты — 2,5х10¹²/л. Общий анализ мочи: белок — 0,26 г/л, лейкоциты сплошь, эритроциты — 45 в п.з., бактерии ++. Биохимия крови: белок — 58 г/л, сахар крови до 9,6 ммоль/л, мочевина — 25 ммоль/л, билирубин общ. — 68 мкмоль/л, пр. — 54,4, непр. — 13,4 мкмоль/л. ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахисистолия желудочков, рубцовые изменения в передневерхушечной и боковой стенках левого желудочка.

Протокол вскрытия

Внешний осмотр. Труп пожилого мужчины, правильного телосложения, нормального питания.

Внутренний осмотр. Подкожный жировой слой светло-желтого цвета, имеет толщину: на груди 1,5 см, на животе — 2 см. Мышцы на разрезе светло-красного цвета, влажные. В левой и правой плевральных полостях определяется прозрачная жидкость соломенного цвета до 200 мл. В брюшной полости до 100 мл прозрачной жидкости соломенного цвета. Брюшина на всем протяжении влажная, блестящая. В области мочевого пузыря имеются единичные сращения листков брюшины тонкого кишечника. Серозная оболочка, покрывающая мочевой пузырь, с инъекцией капилляров. Сальник и брыжейка с умеренным количеством жировой клетчатки обычного вида.

Полость черепа. Кости черепа без видимой патологии. Твердая мозговая оболочка серая, блестящая. Мягкая мозговая оболочка обильно пропитана прозрачной жидкостью. Сосуды основания мозга не спадаются, содержат секторальные желтые бляшки, перекрывающие до 60% просвета. Ткань мозга мягко-эластической консистенции с сохранением анатомического рисунка на разрезе. Желудочки мозга слегка расширены, содержат прозрачный ликвор. Дыхательная система. Слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов ярко-розового цвета, влажная, гладкая. Легкие тестоватой консистенции в верхних отделах, на разрезе серо-розового цвета, при пальпации воздушные. Нижние отделы легких водянистой консистенции, буро-синюшного цвета. На разрезе легочная ткань в субплевральных отделах бурого, в прикорневых — серо-бурого цвета. С поверхности разрезов обильно стекает пенистая, слегка мутноватая жидкость.

Сердечно-сосудистая система. Сердце, размерами 11,5x10,5x6,5 см.

Органы пищеварения. Слизистая оболочка языка, глотки серо-розового, а пищевода — светло-серого цвета. Слизистая оболочка желудка серо-синюшного цвета, складчатость сглажена. В просвете желудка жидкие массы. Слизистая оболочка кишечника во всех отделах с обычным рельефом, розовая, блестящая. Желчные пути проходимы. В желчном пузыре около 40 мл коричневой желчи. Слизистая оболочка пузыря бархатистого вида. Печень размерами 30x19x14x10 см, плотной консистенции. Поверхность органа гладкая. Поверхность разреза однородного строения, желтовато-коричневого цвета с бордовыми вкраплениями Поджелудочная железа размерами 19x2,5x1,5 см. На разрезе ткань желтовато-серая, неравномерно дольчатая, с жировыми и фиброзными прослойками.

Мочевыделительные органы. Правая почка размером 10x5,5x3,5 см, левая — 10,5x5,5x3,5 см. Оба органа плотной консистенции. Корковый слой краснокоричневого цвета шириной до 0,6 см. На разрезе граница между корковым и мозговым веществом четкая.

Железы внутренней секреции. Щитовидная железа не увеличена. Обе доли щитовидной железы плотной консистенции, на разрезе темно-коричневого цвета, компактные. Левая доля щитовидной железы в верхнем полюсе имеет плотное округлое образование, диаметром до 1,5 см, на разрезе в просвете жидкие массы желтого цвета, внутренняя стенка гладкая. Надпочечники листовидной формы, по 4,5x2,5x0,7 см размером каждый. На разрезе корковое вещество толщиной 0,2 см, желтого цвета. Мозговое вещество темно-коричневое, компактное.

Органы гемо- и лимфопоэза. Селезенка размером 9x5x3,5 см, мягко-эластичная, на разрезе серо-вишневого цвета, пульпа соскоба не дает. Красный костный мозг ребер серовато-красный, сочный.

Результаты микроскопического исследования

Миокард — гипертрофия и дистрофия кардиомиоцитов, диффузная их фрагментация. Полнокровие сосудов микроциркуляторного русла. Рассеянная лимфогистиоцитарная и фибробластная инфильтрация миокарда в зоне заместительного склероза с чередованием кардиомиоцитов с пикнозом ядер преимущественно в области формирования соединительной ткани. На эндокарде лимфоидные и лейкоцитарные реакции, слоистые массы фибрина и элементы крови. Заключение: постинфарктный кардиосклероз в передней стенке с тромбэндокардитом.

Головной мозг — повышенное количество микроглиальных клеток на фоне мелкодисперсной спонгиозной вакуолизации белого вещества, умеренный перивазальный отек.

Легкие — истончение и разрыв межальвеолярных перегородок, в просвете альвеол гомогенные малоинтенсивные розовые массы с примесью нейтро- фильных лейкоцитов. В сосудах микроциркуляторного русла стазы, сладжи. Заключение: эмфизема, отек, слабо выраженная очаговая пневмония. Почки — белковая дистрофия эпителия извитых канальцев, фокальный ка- риолизис в эпителиоцитах (очаговый некротический нефроз). В области чашечно-лоханочной системы очаги некрозов и элементы диффузной нейтрофильной инфильтрации, распространяющиеся в строму почек. Заключение: гнойный пиелонефрит.

Мочевой пузырь — гипертрофия мышечных элементов, диффузная нейтрофильная инфильтрация с формированием очагов некроза в слизистой оболочке. Заключение: обострение хронического гнойного цистита.

Печень — архитектоника умеренно нарушена за счет полнокровия центров долек с дискомплексацией гепатоцитов, по периферии мелкокапельная жировая дистрофия.

Поджелудочная железа — очаговый склероз и липоматоз на фоне аутолиза. Предстательная железа — хаотичное разрастание зрелых железистых структур и соединительной ткани. Заключение: нодозная фиброзно-аденоматозная гиперплазия.

Щитовидная железа — в левой доле узел представлен расширенными фолликулами правильного строения с большим количеством коллоида и фиброзной капсулой. Заключение: макрофолликулярная аденома.

Задняя большеберцовая артерия — в просвете слоистые массы фибрина и компоненты крови, распадающиеся эритроциты, аналогичные таковым в левом желудочке сердца. Заключение: тромбоэмболия сосуда.

Фрагмент раны культи левой нижней конечности — формирование грануляционной ткани на фоне хронического воспаления.

Участок кожи правой нижней конечности — диффузная нейтрофильная инфильтрация, очаги некрозов. Стазы, сладжи в сосудах микроциркуляторного русла.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) уремия

б) восходящий гнойный пиелонефрит

в) аденома предстательной железы [N40]

II. Атеросклеротическая гангрена нижней конечности Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: аденома предстательной железы, железисто-фиброзный тип.

Осложнения основного заболевания: стеноз мочевыводящего протока предстательной железы. Гнойный цистит. Гнойный двусторонний пиелонефрит, уремия (мочевина 25 мкмоль/л)

Конкурирующее заболевание: распространенный атеросклероз с преимущественным поражением сосудов сердца, левой нижней конечности и аорты в стадии атерокальциноза.

Осложнения основного заболевания: гангрена левой нижней конечности. Операция (дата) ампутация левой нижней конечности на уровне средней трети бедра. Организующийся субэндокардиальный инфаркт переднебоковой стенки левого желудочка, пристеночный тромбэндокардит. Тромбоэмболия задней правой большеберцовой артерии. Гангрена правой нижней конечности. Дистрофия и венозное полнокровие внутренних органов, очаговый некротический нефроз. Двусторонняя заднебазальная мелкоочаговая пневмония. Двухсторонний гидроторакс (справа и слева по 200 мл). Асцит (100 мл). Отек легких.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь (гипертрофия миокарда левого желудочка до 1,8 см). Жировой гепатоз. Аденома левой доли щитовидной железы.

Клинико-патологоанатомический эпикриз

При морфологическом исследовании трупа больного М., 79 лет, обнаружено два самостоятельных заболевания, каждое из которых могло привести к смерти. С учетом большей выраженности гнойного процесса в почках и нарастания почечной недостаточности, предпочтение отдается аденоме предстательной железы, которая через нарушение оттока мочи и развитие застойного гнойного цистита, привела к поражению почек. Комплекс осложнений патологических процессов привел к необратимым глубоким дистрофическим процессам, что и стало непосредственной причиной смерти больного. Неверна конструкция посмертного клинического диагноза.

Патологоанатом (подпись)

Протокол вскрытия № 2

ФИО умершего: К., возраст 53 г, пол — жен.

На вскрытии присутствовали: врач РАО, интерны ПИРП.

Провендено 8 койкодней.

Посмертный клинический диагноз: хронический гломерулонефрит. Осложнения: уремия; симптоматическая гипертензия. Субарахноидально-паренхиматозное кпровоизлияние в правую гемисферу. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV ст. Атеросклероз мозговых артерий. Левосторонняя гемиплегия. Сопутствующие: жировой гепатоз. Гипостатическая пневмония. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ст.

Краткий клинический эпикриз

Поступила по СМП из дома в тяжелом состоянии. Выяснено, что на фоне повышения артериального давления возникла головная боль, потеряла сознание. Была дома 2 дня, после чего появилась слабость в левых конечностях, продолжала оставаться дома в течение недели. При поступлении неврологически — левосторонняя гемиплегия. Артериальная гипертония 110/70 мм рт. ст., число сердечных сокращений 80 уд./мин., число дыхательных движений 19 в мин. Электрокардиографически: гипертрофия левого желудочка и диффузные изменения. Ликвор: цвет — желтый, прозрачный, белок — 0,528 г/л, цитоз — 7 в п.з., реакция Панди ++, Нонне-Аппельта +. Рентгенологически в легких без патологии. На УЗИ: размеры печени увеличены, почек — нормальные, контуры левой почки неровные. В анализах крови: гемоглобин — 135 г/л, эритроциты — 3,9х10¹²/л, лейкоциты — до 14х10⁹/л (формула без особенностей), СОЭ — от 36 до 44 мм/час. Общий белок — 64 г/л. Протромбиновый индекс — 105%. Фибриноген — 5550 мг/л. Сахар крови — 5,6 ммоль/л. Билирубин общий — 12 мкм/л.

Мочевина крови — от 28 до 46 ммоль/л, креатинин — 707 ммоль/л. В анализах мочи белок — 0,099 г/л, лейкоциты — 12-15, эритроциты — 5-6 в п.з. Проба по Ничипоренко: лейкоциты — 13330, эритроциты — 83, уд. вес 1025.

Протокол вскрытия

Внешний осмотр. Труп женщины средних лет правильного телосложения удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски. Трупные пятна серо-фиолетового цвета, расположены по задней поверхности тела. Трупное окоченение умеренно выражено в конечностях. Костно-суставная система без видимой патологии. Признаков периферических отеков нет. Полость черепа. Кости черепа целы. Твердая мозговая оболочка бледно-серая. Мягкая мозговая оболочка умеренно пропитана прозрачной жидкостью. Капилляры ее расширены. В разных местах имеются участки пластинчатого пропитывания перикапиллярных зон кровью. На базальной поверхности мозжечка четкая борозда от вклинения в дуральную воронку. Ткань мозга мягко-эластической консистенции. Извилины и борозды мозга умеренно сглажены. На разрезе архитектоника мозга сохранена, границы анатомических структур четкие. Эпендима щелевидных желудочков блестящая, в просвете — красноватый ликвор. Сосуды основания мозга спадаются на разрезе, стенки их тонкие. В разветвлениях средних мозговых артерий мелкие одиночные липидные полоски. Внутренний осмотр. Подкожная жировая клетчатка на груди и животе толщиной до 1см. Скелетные мышцы обычного вида. Органы брюшной полости расположены правильно. Серозные оболочки всюду блестящие. Брыжейка и сальник желтые, блестящие. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Плевральные полости и перикард свободной жидкости не содержат. Сердечно-сосудистая система. Сердце размерами 10x9x6 см. Эпикард гладкий, блестящий. Толщина миокарда правого желудочка 0,3 см, левого желудочка — до 1,3 см. В полостях сердца и сосудах жидкая кровь. На разрезе миокард однородного вида, серовато-красного цвета во всех отделах. Эндокард тонкий, желтоватого цвета. Интима легочной артерии желтоватая, гладкая. Интима аорты желтая, почти гладкая, с едва заметными липидными полосками. Коронарные артерии пропускают пуговчатый зонд (2 мм) на 8 см, стенки спадаются, на разрезе просвет сохранен на 90%.

Дыхательная система. Слизистая оболочка гортани, трахеи и бронхов розоватого цвета. Легкие выделяются с ущерборм. По задней поверхности легких мощные фиброзные спайки. В верхних отделах легкие воздушные, в нижних долях уплотнены, до водянистой или эластично-мясистой консистенции. На разрезе ткань нижнебазальных отделов красновато-цианотич- ная с уменьшением воздушности, чередованием темно-красных пятен и се- ро-короичневых участков. Кусочки из нижних отделов легких погружаются в воду и частично тонут.

Пищеварительная система. Слизистая оболочка языка, глотки, пищевода, желудка и кишечника с обычным анатомическим рельефом, серо-розовых и синюшных оттенков. В желудке около 200 мл полужидких черноватых масс. Желчные пути проходимы. Желчный пузырь длиной 7 см, в диаметре 2 см, содержит жидкую желчь. Печень размерами 24x17x14x10 см, гладкая с поверхности. Ткань печени эластичная, коричневато-желтоватая, на разрезе тусклая. Поджелудочная железа размерами 19x2,5x2 см, серо-розового цвета, мелкодольчатая.

Мочевполовая система. Почки размерами по 9x5x4 см каждая. Капсула снимается с трудом, обнажая зернистую поверхность с мелкими клиновидными западениями. На разрезе корковое вещество бледно-желтоватое, шириной до 0,6 см. Слизистая оболочка лоханок белесоватая, лоханки слегка расширены. Правая почка размерами 10,5x6x5 см гладкая, на разрезе корковое вещество серо-желтое, шириной до 0,8 см. В просвете мочевого пузыря до 20 мл гноевидного содержимого. Матка и придатки обычных размеров и вида на разрезе. Эндокринные органы. Надпочечники размером по 3x3x0,4 см каждый с четкой границей слоев. В левом надпочечнике узел до 1 см желтого цвета с подобием капсулы. Щитовидная железа размерами по 3x1,5x1см каждая доля, коричневого цвета, однородного вида на разрезе.

Органы гемо- и лимфопоэза. Селезенка размерами 10x6x5см, мягкой консистенции, на разрезе пульпа ее тускло-фиолетовая со слабым соскобом крови. Лимфатические узлы бифуркации трахеи не увеличены. Красный костный мозг ребер обычного красноватого цвета.

Результаты микроскопического исследования

Головной мозг — глиоз, перивазальный отек, очажки крупно- и мелеоспонгиоз- ного разряжения ткани мозга. Мягкие мозговые оболочки разрыхлены, диффузно пропитаны розовой серозной жидкостью с рассеянными клетками типа плазматических, эозинофильных, тучных, макрофагальных. Имеются пластинчатые перивазальные кровоизлияния и рядом с ними — лейкоцитарные и лимфоцитарные скопления. Заключение: серозный менингит с кровоизлияниями. Признаков гипертонического криза нет.

Сердце — незначительная гипертрофия кардиомиоцитов, перинуклеарный липофусциноз, белковая дистрофия, умеренный сателлитоз стромальных клеток. Заключение: признаки токсического повреждения сердца.

Почки — в левой почке на фоне очагов клиновидной сосудистой (умеренный циркулярный склероз мелких артерий) атрофии и склероза глубиной до мозгового слоя (5-10% площади паренхимы) диффузное набухание эпителия извитых канальцев с выраженной гидропической дистрофией и лизисом ядер. Правая почка без видимых склеротических изменений с диффузной гидропической дистрофией и некрозом эпителия извитых канальцев. Клубочки (за исключением участков склероза в левой почке) сохраняют размеры, контуры и структуру капиллярных петель. Заключение: токсическое поражение почек. Признаков гипертонического криза и гломерулонефрита нет.

Легкие — в верхних отделах обоих легких альвеолы пусты, по их стенкам располагаются образования, подобные «гиалиновым мембранам». В нижних долях в мелких бронхах эпителий метаплазирован, с крупными ядрами, местами слущен, в просветах — гнойный экссудат. Перибронхиально — мелкие участки кровоизлияний в сочетании с лейкоцитарными скоплениями в просвете альвеол. Заключение: мелкоочаговая бронхопневмония.

Печень — архитектоника нарушена за счет паренхимы, до 80% которой содержит крупные жировые капли, кое-где встречаются тельца Маллори, клеточных реакций практически нет, портальные тракты обычных размеров. Заключение: субтотальный жировой гепатоз.

Поджелудочная железа — аутолиз, структуры смазаны.

Надпочечник — узелковая гиперплазия пучкового слоя коры, белковая гидропическая дистрофия, диапедезные кровоизлияния.

Мочевой пузырь — в слизистой оболочке отек и рассеянная лейкоцитарная инфильтрация. Заключение: серозно-гнойный цистит.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки

б) уремия

в) токсическое поражение почек неустановленным фактором [Т65.9]

II. Жировой гепатоз Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: токсическое поражение почек неустановленным фактором (морфологически — двусторонняя гидропическая дистрофия и некротический нефроз).

Фоновое заболевание: субтотальный крупнокапельный жировой гепатоз. Осложнения основного заболевания: Острая почечная недостаточность — нарастающая уремия (мочевина крови до 46, креатинин крови — 707 ммоль/л). Вторичный серозный менингит с кровоизлияниями в мягкие мозговые оболочки. Мелкие очаги разряжения ткани головного мозга. Набухание и отек мозга с дислокацией. Паренхиматозная дистрофия органов. Мелкоочаговая пневмония в нижних долях. Серозно-гнойный цистит.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь — умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка (1,5 см). Минимальный атеросклероз. Узелковая гиперплазия левого надпочечника.

Клинико-патологоанатомический эпикриз

При анализе данных истории болезни и аутопсии складывается впечатление об остром токсическом поражении почек. В последующем нарастание уремии и, вероятно, действие того же (неизвестного) токсического фактора, привело к расстройствам микроциркуляции в головном мозге с кровоизлияниями в мозговые оболочки и мелкими очажками разрежения ткани мозга. При этом признаки гипертонической болезни как по показателям артериального давления, так и по морфологическим изменениям минимальные. Наличие жирового гепатоза и липофусциноза миокарда характерно для хронического алкоголизма. К сожалению, в истории болезни никакой информации об отношении умершей к алкоголю нет. Неясно, кто установил повышение артериального давления при первой потере сознания, если по листу СМП артериальное давление — 125/80 мм рт. ст. (и в стационаре оно не повышалось). Таким образом, не установлено основное заболевание, патология почек ошибочно трактовалась как гломерулонефрит, что, вероятно, связано с недостаточным сбором анамнеза и неправильной оценкой данных сонографии и анализов мочи. С учетом времени наблюдения расхождение диагнозов можно трактовать по 2 категории.

Патологоанатом (подпись)