ПРИМЕРЫ ТЕСТОВ ПО БИОПСИЙНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

Напишите ответы на следующие вопросы в примерах:

1. Какие заболевания можно предполагать?

2. Необходимо ли в данном случае биопсийное исследование или нет?

3. Если нет, — сформулируйте клинический диагноз и вашу дальнейшую тактику.

4. Если да, — то биопсию каких органов или тканей, из каких мест необходимо провести?

5. Какой способ взятия материала можно применить?

6. Какой объем или количество кусочков необходимо направить на исследование?

7. Заполните направление на биопсийное исследование.

После получения заключения по биопсийному исследованию напишите:

1. Какой вид заключения вы получили?

2. Какова степень достоверности в заключении (низкая, умеренная, высокая)?

3. Можно ли выставить клинический диагноз? Ваша дальнейшая тактика? Пример 1

У женщины, 32 лет, в анамнезе хронический пиелонефрит, после переохлаждения появилась болезненность в поясничной области, поднялась температура до 37,7°С. При обследовании — симптом «поколачивания» положительный. В анализах крови: гемоглобин — 135 г/л, лейкоциты — 12х10⁹/л, СОЭ — 17 мм/час. Моча: удельный вес — 1024, белок — 0,066 г/л, лейкоциты — 40-50, эритроциты — 3-5 в п.з.

Эталон ответа:

1. Можно предполагать обострение пиелонефрита, острый цистит.

2. В биопсийном исследовании на этом этапе нет необходимости.

3. Наличие пиелонефрита в анамнезе, острое начало, положительный симптом «поколачивания», клиника воспаления, характерный анализ мочи позволяют поставить диагноз обострения хронического пиелонефрита и проводить стандартное лечение.

Пример 2

У мужчины, 45 лет, после употребления алкоголя появились боли в эпигастральной области опоясывающего характера, рвота. Амилаза крови 140 ед., диастаза мочи 512 ед.

Эталон ответа:

1. Острый панкреатит.

2. Биопсийное исследование не показано.

3. Характерная клиника острого панкреатита, стандартное лечение.

Пример 3

Мужчину, 39 лет, длительно беспокоили боли тянущего характера в различных отделах брюшной полости, периодические запоры. Поступил с нечеткой клиникой динамической кишечной непроходимости. При лапароскопической ревизии брюшной полости брыжейка кишечника значительно утолщена с белесоватыми тяжами, серозные оболочки блестящие. В анализах крови гемоглобин — 102 г/л, лейкоциты — 8,1х10⁹/л, СОЭ — 24 мм/час. Сахар крови — 5,6 ммоль/л. Общий билирубин — 20 мкм/л. Анализ мочи в пределах нормы.

Эталон ответа:

1. Можно предполагать опухолевый процесс, хронический воспалительный процесс.

2. Необходимо биопсийное исследование.

3. Исследовать визуально измененные участки брыжейки из разных мест.

4. Применить инцизионный метод (иссечение кусочков).

5. Необходимо взять не менее трех кусочков размерами не менее 0,5х0,5 см.

6. Иссечено 4 кусочка из желтых и белесоватых участков утолщенной брыжейки и лимфатический узел до 0,7 см. в диаметре. Клинический диагноз: Липосаркома? Мезотелиома брюшины?

Заключение по биопсийному исследованию: в доставленных кусочках умеренно активная пролиферация зрелых, слегка полиморфных фибробластов, фиброцитов, макрофагов, встречаются отдельные гигантские многоядерные клетки типа «инородных тел» и хаотичное разрастание коллагеновых волокон. Картина умеренно агрессивного интраабдоминального фиброматоза, признаков злокачественности нет. В лимфатическом узле умеренный иммунный ответ по В-клеточному типу.

1. Получено заключение в виде морфологического диагноза.

2. Степень достоверности высокая в связи с исследованием нескольких кусочков и отсутствием признаков злокачественности.

3. Клинический диагноз: «Интраабдоминальный фиброматоз». Консервативное лечение, направленное на замедление и рассасывание реактивного опухолевидного процесса, разгрузка кишечника. При некупирующейся непроходимости — оперативное лечение.

Пример 4

У мужчины, 70 лет, появилось чувство переполнения желудка, частая рвота после еды, боли тупого характера в эпигастральной области, общая слабость.

Эталон ответа

1. Предполагается опухолевый процесс.

2. Характер процесса не ясен. Показано биопсийное исследование.

3. Провести биопсию из слизистой оболочки и образования.

4. Взять 3-4 щипка, проникающих в образование.

5. Выполнить биопсию щипковым способом.

6. Биопсия первичная. Взято 3 щипка над образованием. Клинический диагноз: бластома желудка.

Заключение по биопсийному исследованию: в доставленных кусочках слизистая и подслизистая оболочки пилорического отдела желудка с укорочением желудочных ямок и картиной хронического атрофического гастрита с поражением желез. Ни признаков опухолевого роста, ни других патологических процессов в материале нет. Необходима повторная более глубокая биопсия.

1. Получен «ложноотрицательный» морфологический ответ, обусловленный неправильно проведенным забором материала.

2. Клинический диагноз поставить невозможно.

3. Провести повторную, более глубокую биопсию или по показаниям провести операцию резекции пилорического отдела желудка с последующей операционной биопсией.

Пример 5

У мужчины, 36 лет, год назад перенесшего вирусный гепатит В, сохраняется общая слабость, снижение аппетита, горечь во рту. При контрольном исследовании маркеров гепатита: HBS — положительный, HBE — отрицательный. Перкуторно печень на 4 см ниже края реберной дуги. В анализах крови гемоглобин — 120 г/л, лейкоциты — 7,5х10⁹/л. СОЭ — 13 мм/час. Общий билирубин — 27 мкм/л, прямой — 10, непрямой — 17 мкм/л. AST — 1,2, ALT — 1,0. Показатели анализа мочи в норме.

1. Можно предполагать развитие хронического гепатита, развитие цирроза печени.

2. Необходимо биопсийное исследование печени.

3. Провести закрытую чрезкожную пункционную биопсию.

4. Пунктат длиной не менее 1,5 см.

5. Клинический диагноз: «Хронический активный гепатит, установить степень активности».

Заключение по биопсийному исследованию: в доставленном пунктате длиной 15 мм архитектоника и балочная структура печени сохранены, гепатоциты с умеренной белковой дистрофией и некрозами единичных клеток, портальные тракты слегка расширены с рассеяной лимфоцитарной и гистиоцитарной инфильтрацией, практически не выходящей за пограничную пластинку, в отдельных дольках перипортальные мелкие ступенчатые некрозы. Индекс гистологической активности по Кноделю: паренхима —1 балл, склероз портальных трактов — 1 балл, степень клеточной инфильтрации портальных трактов — 2 балла, степень выраженности ступенчатых некрозов — 2 балла (всего 6 баллов). Заключение: «Хронический мягкий вирусный гепатит В».

1. Получен морфологический диагноз с детализацией степени активности процесса.

2. Степень достоверности высокая.

3. Клинический диагноз: «Хронический мягкий вирусный гепатит В». Специфического лечения не требуется — наблюдение, общеукрепляющее лечение. Пример 6

У женщины, 30 лет, в течение 6 месяцев нарастает слабость, появились отеки стоп к вечеру, пастозность тканей лица по утрам, температура тела 37-37,4°С. При обследовании артериальное давление — 140/90 мм. рт. ст, пульс — 88 уд. в мин., ритмичный, в точке Боткина слабый систолический шум. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. В крови: гемоглобин — 90 г/л, эритроциты — 3,4х10¹²/л, лейкоциты — 11,3х10⁹/л, СОЭ — 36 мм/час. В моче: уд. вес — 1024, белок — 0, 86 г/л; эритроциты — до 50, лейцкоциты — 3-5, эпителий — 8-10 в п.з. Общий билирубин — 30 мкм/л, прямой — 7, непрямой — 23. AST — 0,9, ALT — 1,1. На электрокардиограмме — умеренные диффузные изменения в миокарде. Рентгенологически в легких усиление сосудистого рисунка.

1. Можно предполагать гломерулонефрит, миокардит.

2. Показано проведение биопсии.

3. По функциональным признакам наиболее целесообразно провести биопсию почек.

4. Провести закрытую чрескожную пункционную биопсию под контролем УЗИ.

5. Пунктат длиной 1,2-1,5 см.

6. Биопсия первичная — пунктат ткани почки.

Заключение по биопсийному исследованию: в пунктате ткань почки. В сосудах, строме, капиллярах клубочков очаги фибриноидного набухания и некроза. Стенки сосудов циркулярно утолщены с расщеплением отдельных сосудов по типу луковицы. Петли капилляров клубочков утолщены с незначительным увеличением количества ядер. В эпителии извитых канальцев умеренная белковая дистрофия. Картина подозрительна на системную красную волчанку.

1. Получен ориентировочный морфологический диагноз.

2. Степень достоверности достаточно высокая.

3. Провести исследование дополнительных маркеров (на системную красную волчанку) и проводить специфическое лечение системного заболевания. Рекомендуется контрольная биопсия через 2-3 месяца.

Пример 7

Мужчина, 57 лет, лечился в психиатрической больнице по поводу шизофрении психотропными препаратами. Направлен в хирургическое отделение по поводу острого парапроктита. Проведено вскрытие и дренирование гнойника. Через день появились боли в горле при глотании, повышение температуры до 39°С. Выставлен сопутствующий диагноз: катаральная ангина. В анализах крови гемоглобин — 77 г/л, эритроциты — 3,2х10¹²/л, лейкоциты — 0,7-2х10⁹/л (эоз. — 0%, п/я — 6%, с/я — 18%, лимф. — 62%, мон. — 14%). СОЭ — 62 мм/час. Общий белок крови — 60 г/л. Мочевина крови 3,6 ммоль/л. AST — 1,4, ALT — 2,2. В моче белок — 0,066 г/л, Уд. вес — 1004. Цилиндры — сплошь. Эритроциты и лейкоциты — 2-3 в п.з.

1. Можно говорить, что воспалительные процессы развиваются на фоне лейкопении.

2. Необходимо морфологическое исследование красного костного мозга.

3. Провести стернальную пункцию грудины или трепанобиопсию крыла подвздошной кости.

4. Пунктат или трепанат красного костного мозга длиной 0,5-1 см.

5. Биопсия первичная. Пунктат красного костного мозга грудины. Заключение по биопсийному исследованию: в материале красного костного мозга картина рефрактерной анемии с избытком бластов, опустошение красного костного мозга, агранулоцитоз. Заключение: «Миелодиспластический синдром, обусловленный, вероятно, длительным применением психотропных препаратов».

1. Получено заключение в виде морфологического диагноза.

2. Достоверность диагноза высокая.

3. Клинический диагноз: «Миелодиспластический синдром (рефрактерная анемия с избытком бластов, агранулоцитоз)». Показано лечение, стимулирующее кроветворение. Контрольные исследования красного костного мозга в связи с опасностью развития лейкоза. Антибиотики широкого спектра действия для предупреждения развития и прогрессирования воспалительных процессов.

Пример 8

У женщины, 40 лет, после задержки менструации на 3 недели, появилось кровотечение из половых путей, продолжающееся 12 дней. Проведено выскабливание полости матки.

1. Можно предполагать дисфункциональное маточное кровотечение, миому матки.

2. Все соскобы из полости матки, цервикального канала подлежат обязательному биопсийному исследованию, сочетая в себе и контрольное, и диагностическое морфологическое исследование.

3. Направляется весь материал.

4. Способ взятия биопсийного материала — соскоб.

5. Заключение: В доставленном соскобе среди дистрофичного эндомертия ворсины хориона. Морфологический диагноз: «Нарушенная маточная беременность».

6. Получено заключение в виде морфологического диагноза.

Пример 9

У женщины, 59 лет, после менопаузы в течение 7 лет появились выделения из половых путей в течение месяца. При осмотре матка слегка увеличена. Гистероскопически поверхность эндометрия неровная с полиповидными выступами. Проведено раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала.

1. Можно предполагать полипоз эндомертия, рак эндометрия.

2. Все соскобы из полости матки или цервикального канала подлежат обязательному биопсийному исследованию, а в данном случае проводится диагностическая биопсия.

3. Метод взятия материала — соскоб.

4. Направляется весь материал.

5. Клинический диагноз: Полипоз эндометрия? Рак эндометрия? Заключение: в материале соскоба из полости матки и цервикального канала скопления и фрагменты атипичных желез с гиперхромностью и многорядностью ядер и митозами. Гистологическая картина высокодифференцированной аденокарциномы.

1. Получено достоверное заключение в виде морфологического диагноза. Необходима операция.