1.5 Регенерация и дисрегенерация эпителия слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите

Эпителию желудка свойственно постоянное клеточное обновление. Постоянство структуры обеспечивается строгой координацией фаз пролиферации, дифференцировки и апоптоза по принципу отрицательной обратной связи: на утрату части популяции генеративная зона отвечает усиленным новообразованием клеток и ускорением их миграции.

Стимулирующий эффект супернатантами лимфоцитов, активированных хеликобактриями на пролиферацию эпителия описан в литературе (Аруин Л.И., 1997). Следствием прямого непосредственного действия Н.pylori на эпителиальные клетки желудка является апоптоз (Хомерики С.Г., 2001). Атрофический гастрит и кишечная мегаплазия, по

мнению П. Сиппонен (2001), возможно, являются результатом неизвестной мутации генов эпителиальных клеток и дисбаланса между ненормальной пролиферацией и апоптозом эпителиоцитов, а Нр-инфекция является пусковым моментом для последовательности генотоксических поражений.

Бактериальная колонизация приводит к усилению процессов апоптоза и компенсаторной регенерации клеток эпителия желез, что соответствует понятию об ускоренном клеточном обновлении эпителия слизистой оболочки желудка в ответ на его повреждение Нр прямым или опосредованным образом (Аруин Л.И., 1997; Кононов А.В., Мозговой С.И. и др., 2005).

При хроническом гастрите, как и при хронической язве и полипозе, т.е. и при всех гиперпластических состояниях, сопровождающихся дисрегенераторной перестройкой и гиперплазией слизистой оболочки желудка, происходят сходные, но выраженные в различной степени сдвиги митотического режима: повышение митотической активности и возрастание патологических митозов (Казанцева И.А., Зуканова И.Б., 1972).

Другим методом, позволяющим оценить степень пролиферативной активности эпителия СОЖ, является изучение областей ядрышковых организаторов (ОЯОР). Аргирофильность

ядрышек эпителия слизистой оболочки желудка является легко воспроизводимой, чувствительной и точной характеристикой клетки, которая быстро изменяется при изменении ее функционального состояния (Мамаев Н.Н., Мамаева C.R., 1992), что позволяет

использовать методику для изучения роста, дифференцировки, созревания и пластического обеспечения клеток.

Нр-ассоциированный гастрит стимулирует апоптоз клеток желудочного эпителия, что вызывает ответную гиперпролиферацию (Золотаревский В.Б., Уфимцева А.Г., 1994; Пасечников В.Д. и соавт... 2004; Нургалиева Б.К. и соавт., 2005). При этом стимуляция пролиферации связана не только с самим возбудителем, а обусловлена активностью и выраженностью воспаления (Аруин Л.И. и соавт., 1998). Этот факт является инициальным моментом канцерогенеза. Тонкая система равновесия между пролиферацией и апоптозом, которая контролируется двумя семействами генов (р53 и bcl-2), мутация как в одном из них, так и в обоих является основной причиной выживания клеток с поврежденным геномом. Открытие антигена Ki-67, достоверно ассоциированного с G- фазой клеточного цикла, позволило более достоверно оценить пролиферативную ашивность эпителиоцитов, в том числе при Нр- ассоциированном гастрите (Нургалиева Б.К.

Ядрышко (нуклеола) является обязательным структурным компонентом ядер клеток эукариотов, в нем происходит транскрипция рибосоных генов (рДНК), первичных траскриптов и сборка прерибосомных частиц (Hadjiolov, 1985). В его составе выделяют три

основных компонента - фибриллярные центры, плотный фибриллярный компонент и гранулярную часть. Интенсивность протекания основных процессов образования рибосом определяет внутреннюю архитектуру ядрышка, создавая большое морфологическое разнообразие ядрышек в различных типах тканей и клеток (Челидзе П.В., Зацепина О.В., 1988).

Для клеток с высоким уровнем метаболизма характерны крупные (до 4-5 мкм в диаметре) нуклсолы, в которых на долю гранулярного компонента приходится до 60% ее объема; напротив, в «покоящихся» клетках размеры нуклеол не более 0,5-1,0 мкм, а количество гранул резко снижено (Hozak Р. et al., 1986; Junera H.R. et al., 1997). Известно, что количество Ag-ОЯОР-гранул закономерно изменяется в динамике клеточного цикла и является надежным цитохимическим маркером пролиферативной активности клеток (Derenzini J. et al., 1995, 1996; Roussel P. et al., 1994; Sirri V. et al., 1995) и уровня их дифференцировки (Мамаев Н.Н., Мамаева С.Е., 1992).

В интерфазных ядрах ядрышкообразущим районам хромосом соответствуют электронно-прозрачные образования, именумые фибриллярными центрами (ФЦ), которые окружены плотными фибриллярным и гранулярным компонентами (Fakan S., Puvion Е., 1980; Hemendez-Verdun D. et al., 1985). Гранулярный компонент ядрышка представлен созревающими прерибосомами (Мамаев Н.Н., Мамаева С.Е., 1992).

Морфологические особенности метаболизма р-РНК в клетке определяются методом импрегнации серебром, впервые предложенном в 1975 г.

транскрипции рибосомных генов в клетке и зависят от выраженности клеточной пролиферации, уровня дифференцировки, функционального состояния и злокачественной трансформации опухолевых клеток (Мамаев Н.Н., Мамаева С.Е., 1992; Derenzini J., 1986; Crocker J., 1990). Внедрение в цитологическую практику метода серебрения ядрышек позволило расширить возможности оценки пролиферативной активности клеток. Аргирофильные белки областей ядрышковых организаторов играют важную роль в регуляции клеточного цикла, определяя его продолжительность, время удвоения клеточной популяции и скорость пролиферации клеток. ОЯОР представляют собой участки вторичных перетяжек 5 пар акроцентричных хромосом, где формируется ядрышко и локализованы гены, кодирующие образование рибосомной РНК (рРНК) (Райхлин Н.Т. и соавт., 2002). Основой взаимосвязи между экспрессией Ag-ОЯОР и пролиферативной активностью клеток является участие белков этого класса в механизмах контроля вступления клеток в цикл и регуляции скорости прохождения фаз клеточного цикла (Райхлин Н.Т. и соавт., 2006).

Поскольку в ходе клеточного цикла происходит агрегация и дезагрегация ядрышек, а во время митоза они полностью диспергированы, можно предположить, что подсчет Ag-ОЯОР-гранул позволит судить о пролиферативной активности клеток (Crocker J., 1990). Параллельный анализ с помощью мечения антителами Ki-67 (Crocker J., Egan M.J., 1988; Jan Mohamed R.M.I. et al., 1990), проточной цитометрии ДНК (Crocker J., Egan M.J., 1988) и кариотипирования (Jan Mohamed R.M.I., et al. 1989) показал, что число Ag-ОЯОР действительно коррелирует со степенью пролиферации клеток, а не с их плоидностью. Известно, что размеры гранул Ag-ОЯОР варьируют по форме и размеру (Crocker J., Egan M.J., 1988; Derenzini J.

MJ., Crocker J., 1992). Более информативным, поэтому представляется подсчет индивидуальных фибриллярных центров (как свободных диспергированных по ядру, так и входящих в состав ядрышка), поскольку изменение числа Ag-ОЯОР соответствует дезагрегации ядрышек, и соответственно, пролиферативной активности клетки (Crocker J. et al., 1989).

Опубликован ряд работ, посвященных исследованиям активности Ag- ОЯОР-белков на гистологическом материале (Турбин Д.А. и соавт., 1998; Куренков Е.Л., 2000; Букаева И.А. и соавт., 2001; Лазарев А.Ф. и соавт., 2002; Райхлин Н.Т. и соавт., 2004), а также на цитологическом - (Мамаев Н.Н. и соавт., 1994; Басинский В.А., 1998; Лебекова Ж.Т. и соавт., 2000). Проводились исследования ОЯОР эпителия желудка при фоновом гастрите и полиповидных образованиях желудка (Куренков Е.Л., 2000), при раке желудка (А.Ф. Лазарев и соавт., 2002). По данным исследований Е.Л. Куренкова (2000, 2006), представительство нуклеол и Ag-позитивных гранул, ассоциированных с зонами ядрышковых организаторов, при фоновом ХГ несколько преобладает над таковыми при гиперпластических разрастаниях. Этот факт свидетельствует о высоких темпах обновления покровного эпителия, свойственного хроническому гастриту, при котором интенсивная репликация клеток генеративной зоны с их транслокацией на поверхность СОЖ уравновешивается ускоренной экструзией эпителиоцитов. По данным исследований А.Ф. Лазарева и соавт. (2002), в ядрах клеток покровноямочного эпителия нормальной слизистой оболочки желудка количество гранул серебра колеблется от 3 до 9 (в среднем 4,47±1,04 на одно ядро), в клетках герминативной зоны желез их среднее количество составляет в среднем 14, 83±2,83 (Лазарев А.Ф., 2002).

Процесс кишечной метаплазии рассматривается как один из этапов каскада патологических изменений слизистой оболочки желудка, завершающихся карциномой кишечного типа: нормальная слизистая оболочка - атрофический гастрит - кишечная метаплазия - дисплазия -

карцинома кишечного типа (Сиппонен П.

Кишечная метаплазия представляет собой трансформацию клеток желудочного эпителия и желез из секреторных в абсорбтивные, напоминающие кишечный эпителий. КМ редко встречается без Нр и является, по мнению R.M. Genta (1999), внезапным и полным превращением делящихся стволовых клеток в клеточные линии, обладающие свойствами, отличающимися от таковых в желудочном эпителии. Кишечная метаплазия была описана Купфером более 100 лет назад. Sipponen Р. et al. (1976), Filipe I.M. et al. (1994) описывают постепенное утяжеление и появление все более незрелых форм метаплазии с последующим развитием атрофических изменений и сменой признаков полной метаплазии на неполную, более тесно связанную с раком желудка. По данным некоторых исследователей, полная кишечная метаплазия переходит в неполную, менее зрелую, в течение 5-6 лет (Бабак О.Я. и соавт., 2005).

В соответствии с требованиями Сиднейской классификации гастритов (1994) выделяют полную и неполную кишечную метаплазию, а также

степень ее распространенности по слизистой оболочке желудка: слабая метаплазия занимает до 5% поверхности слизистой, умеренная до 20%, выраженная свыше 20%.

Различные витальные красители последнее время широко используются с целью расширения диагностических возможностей при эндоскопических исследованиях желудка. Еще в 1933 году было сделано сообщение W.Schiller о применении в качестве витального красителя водного раствора йода (раствор Люголя) для выявления опухолевого поражения шейки матки и установлено, что пораженные опухолью участки слизистой оболочки не окрашивались.

K.Ida et al., (1973) и Sh. Suzuki et al., (1973) впервые применили в качестве красителя метиленовый синий при фиброэзофагодуоденоскопии и установили в ряде случаев участки избирательного окрашивания слизистой оболочки в синий цвет, гастробиопсия из этих участков выявила кишечную метаплазию и рак, в то время как непораженная слизистая оболочка не окрашивалась. М. Hashimoto (1980) в результате экспериментальных работ пришел к выводу, что окрашивание измененных участков СОЖ отражает ранний период дисрегенераторных изменений. Впоследствии эти данные были подтверждены рядом авторов (Курманов И.Д., 1983; Иншаков Л.Н., 2002; Котелевец С.М. и соавт., 2004).

По данным исследований Л.Н. Иншакова и соавт. (2002), гистологические исследования биопгатов СОЖ, взятых прицельно из окрашенных участков выявили, что злокачественные опухоли окрашиваются в интенсивно синий цвет; участки кишечной метаплазии, дисплазии, лейкоплакии, эрозии и язвы - в менее интенсивный голубой цвет; неизмененная слизистая оболочка не окрашивается.

По мнению Т.С. Жучиной (1978), обнаружение в мазках бокаловидных клеток, вегречающихся при всех типах КМ, позволяет цитологу диагностировать структурную перестройку СОЖ по кишечному типу. По данным О.В. Чистяковой (1977), при гастрите у 39,1% больных

была выявлена перестройка покровноямочного эпителия по кишечному типу, при этом метаплазированный эпителий 1-го типа напоминал зрелый кишечный эпителий. Указаний на возможность цитологического уточнения типа кишечной метаплазии нами в литературе нс встречено. Наличие клеток Панета - наиболее важный признак полной кишечной метаплазии при исследовании обычных диагностических биоптатов, окрашенных гематоксилином и эозином (Аруин Л.И. и соавт., 1998). По данным ряда исследовании, полная кишечная метаплазия переходит в неполную, менее зрелую, в течение 5-6 лет (Бабак О.Я. и соавт., 2005).

Есть мнение, что КМ развивается в результате тяжелых нарушений репаративной регенерации. Это «качественная» дисрегенерация эпигслия СОЖ, когда он замещается клетками не свойственными органу (Аруин Л.И., 1998). Ю.В. Пругло, Т.В. Майкова (1983) указывают на то, что кишечная метаплазия чаще всего является одной из своеобразных форм атрофических процессов в желудке.

Кишечная метаплазия как приспособительный процесс является относительно целесообразным (Саркисов Д.С., 1995), т.к. ограничивая повреждающее воздействие на СОЖ, является облигатным предраковым изменением. Результаты некоторых исследователей показали, что риск рака желудка четко связан с «тяжелой желудочной атрофией, преимущественно-корпусным гастритом и интестинальной метаплазией» (Uemura et al., 2001). Однако связь КМ с раком желудка прослеживается лишь в отношении неполной метаплазии и более всего с ее толстокишечным вариантом (Картер Р.Л., 1987; Bodgcr К., 2003; Oksanen A. et al., 2003), что диктует необходимость ее идентификации при морфологическом исследовании. При неполной КМ морфологически выявляются полиморфизм ядер, увеличение ядсрно-цитоплазматического соотношения; поверхностные отделы желез не отличаются от глубоких, что говорит о нарушении созревания и абберантной дифференциации. Полная КМ не имеет морфологических сходств с дисплазией и нс может

быть предраком биологически. Маркером повышенного риска возникновения рака желудка кишечного типа является не столько тип метаплазии, сколько площадь замещения желудочного эпителия (Маев И.В. и соавт., 2006). Другие авторы указывают, что для риска опухолевой трансформации при НКМ существуют необходимые молекулярно­биологические предпосылки: повышение пролиферации клеток и повреждение генетического аппарата (Заводиленко К.В. и соавт., 2006).

Ранняя диагностика предопухолевых процессов и рака желудка остается одной из наиболее актуальных проблем онкологии (Василенко В.Х. и соавт., 1977). Попытки классифицировать пролиферативные изменения эпителия желудка проводились Л.М. Шабадом. Н.А. Краевский и В.И. Роттенберг предложили различать четыре вида пролиферирующего эпителия: эпителий типа незрелого покровноямочного, эпителий типа незрелого кишечного, эпителий смешанного покровноямочного и кишечного типа и незрелый эпителий добавочных и пилорических клеток.

Применительно к эпителию желудка термин «дисплазия» стал применяться после 1978г., на основании инструктивных указаний Комитета экспертов ВОЗ. Предраковые изменения СОЖ рекомендовано обозначать термином «дисплазия», как маркера повышенного риска развития рака желудка, характеризуются клеточной атипией, нарушением дифференцировки клеток и гистоархитектоники слизистой оболочки. Уточнены критерии дисплазии, ее классификация по степени выраженности (Петерсон Б.Е. и соавт., 1982), показана динамика диспластических изменений, в том числе переход их в рак (Серов В.В. и соавт., 1985). В 1984г. морфологи, входящие в Международную группу по изучению рака желудка, предложили сохранить термин «дисплазия» только для умеренной и тяжелой ее форм.

Возможности цитологического метода в диагностике дисплазии и установления степени ее выраженности на параллельном цитологическом и гистологическом гастробиопсий ном материале изучали Т.А. Лукина и

соавт. (1986). По данным исследователей, изменения эпителия расценивались как дисплазия при обнаружении в цитологических препаратах значительного количества незрелых эпителиальных клеток, с признаками атипии и со слабо выраженными признаками функциональной и морфологической дифференцировки. Определение степени выраженности дисплазии эпителия по цитологическим данным затруднено из-за отсутствия четких критериев ее диагностики. Авторы указывают на то, что дисплазия эпителия при цитологическом исследовании чаще выявляется в аденомах желудка.

По мнению К.А. Агамовой и соавт. (1988), гистологические и цитологические находки в исследуемых гастробиоптатах, полученных прицельно при эндоскопическом исследовании, отражают существо наиболее выраженных морфологических изменений СОЖ в том или ином се участке и позволяют определить цитологически дисплазию в 78,2% случаев. Авторы на основе морфометрического анализа более детально систематизировали предраковые изменения СОЖ.

Б.Я. Тимофеев и соавт. (1985) считают, что достоверным способом определения клинической значимости морфологического диагноза пролиферации и дисплазии эпителия СОЖ является длительное динамическое наблюдение за больным, где существенная роль принадлежит цитологическому исследованию материала, полученного во время последовательных фиброгастроскопий.

Для объективизации критериев определения пролиферативной активности эпителия СОЖ и степени диспластических изменений, а также с целью дифференциальной диагностики тяжелой дисплазии и рака предлагались различные тесты и методики: изучение содержания и интенсивности синтеза ДНК (Серов В.В. и соавт., 1986; Авдалян А.М. и соавт., 2005), исследование районов ядрышковых организаторов эпителиальных клеток на гистологических срезах (Куренков Е.Л., 2000).

Согласно Венской классификации неоплазий (Schlemper R.J. et al., 2000), дисплазия эпителия СОЖ слабой степени не опасна в плане малигнизации и в большинстве случаев относится к регенераторным изменениям (Котелсвец С.М. и соавт., 2004). Появление «молодых» эпителиальных клеток среди поверхностного эпителия при высокоактивном гастрите можно объяснить регенерацией эпителия на месте микроэрозий, образующихся вследствие вскрывшихся «крипт- абсцессов» (Аруин Л.И. и соавт., 1998).

Лукина Т.А. и соавт. (1986) определяют дисплазию «при обнаружении в цитологических препаратах значительного количества незрелых эпителиальных клеток, с признаками атипии и со слабовыраженными признаками функциональной и морфологической дифференцировки», при этом, определение выраженности дисплазии эпителия по цитологическим данным затруднительно из-за отсутствия четких критериев ее диаг ностики.

В литературе определены цитологические признаки дисплазии слабой степени, как то: невыраженный полиморфизм и уплощение эпителиоцитов, базофилия цитоплазмы, увеличение ядерно-цитоплазматичсского соотношения в пользу ядра, усиление окраски хроматина, наличие единичных нуклеол и снижение продукции слизи (Захария Е.А. и соавт., 1989; Арзуманян Г.А. и соавт., 1984; Лукина и соавт., 1986). Термин «дисплазия» не должен отождествляться с термином «пролиферация» (Лукина Т.А. и соавт., 1986).

Сиднейская система не оценивает эрозивные поражения СОЖ. Под эрозиями желудка понимают поверхностные дефекты СО, не выходящие за пределы ее собственной мышечной пластинки, образующиеся в очагах поверхностного некроза и заживающие без образования соединительнотканного рубца. Причин для образования эрозий СОЖ как экзогенных, так и эндогенных много. Одна из них - контаминация СО хеликобактериями (Базарова М.А. и соавт. ,2003; Циммерман Я.С. и соавт., 2001; Москалев А.В., 1999). Нр обладает способностью как

непосредственно (за счет действия уреазы и супероксиддисмутазы), так и опосредованно (индуцируя секрецию цитокинов или посредством гипергастринемии) стимулировать процессы пролиферации железистого эпителия СОЖ (Лруин Л.И., 2000; Ивашкин В.Т. и соавт., 2002; Faller G. et al., 2000). Канцерогенные свойства этого микроорганизма общеизвестны (IARC, 1994).

В.М. Бирбрайер (2001) указывает на то, что цитологическое исследование фоновых процессов желудка осуществляется в большинстве случаев в комплексе с клиническими, эндоскопическими, гистологическими данными. В.И. Зюкина, Б.М. Прощенский (2003) также акцентируют внимание на том, что повышение частоты правильной цитологической диагностики заболеваний при фиброгастроскопическом исследовании сопряжено с параллельными гистологическими

исследованиями.

«Морфологические, особенно цитологические, исследования по сравнению с такими высокотехнологичными методами исследования пациентов, как компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс и даже ультразвуковая диагностика, по суммарным затратам продолжают оставаться значительно более дешевыми при весьма высокой диагностической эффективности и специфичности» (Грибунов Ю.П. и соавт., 2004).

Таким образом, работы по изучению возможностей цитологического метода в морфологической диагностике хронического гастрита, представленные в печати, в основном были направлены на анализ состава эпителиальных клеток и их морфологических характеристик. Акцентировалось внимание на том, что особенности стромального компонента при этих заболеваниях неспецифичны, следовательно, и дифференциальная диагностика указанных процессов по мазкам* отпечаткам с биопсии считалась невозможной (Арзуманян Г.А. и соавт., 1984).

Анализ имеющейся на сегодняшний день литературы показал, что цитологические исследования СОЖ при хроническом гастрите немногочисленны, носят несистемный характер и сводятся преимущественно к оценке состояния эпителиоцитов.