Сомнительный диагноз

Женщина 44 лет провела 14 к/д в отделении сосудистой хирургии в 1995-м году.

Клинический диагноз: Илѳофѳморальный тромбоз справа. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии.

желудочно-кишечное кровотечение из острой язвы желудка. Острая СЛН. Анемия.

B течение месяца лечила радикулит повторными укусами пчёл в области поясницы и правого бедра. После одного из сеансов была потеря сознания. Затем-лечение продолжалось. Поступила черезтри часа после возникновения болей и отёка в правой ноге, в состоянии средней тяжести. Тромб в вене в зоне апитерапии.

Ha УЗИ предполагали забрюшинную опухоль.

Состояние улучшалось. Ha 14-й день резкое ухудшение: боли в пояснице и ногах, лихорадка 38, одышка 26. Макрогематурия, желудочное кровотечение. А/Д 80/30. Смерть - через 6 часов после начала ухудшения.

Вскрытие: Правая нога отёчна. B правой подвздошной вене смешанный тромб 2 см. B обеих лёгочных артериях серые тромбы, спаянные с интимой. Два инфаркта лёгких по 5 - 6 см. Bo всех серозных и слизистых оболочках точечные и пятнистые кровоизлияния. Более крупные кровоизлияния в брыжейке тонкой кишки, клетчатке ягодиц и забрюшиннои. Слизистая пищевода отёчна, с множественными эрозиями и очаговыми кровоизлияниями. B желудке 200 мл кровянистой жидкости. Слизистая с множественными точечными кровоизлияниями и полосчатыми эрозиями. Слизистая 12-перстной кишки гипере- мирована, отёчна. Печень дрябловата, с жёлтыми участками. Кровоизлияния в почках и мочевыводящих путях, в яичниках. Полость черепа не вскрывалась. Материал, взятый для гистологического исследования, был испорчен.

Прозектор доложила своё наблюдение, и был сообща сформулирован диагноз, с моей точки зрения, совершенно неправильный по существу и по форме.

Основное заболевание: Илеофѳморальный тромбоз справа. Осложнения: Тромбоэмболия правой и левой ветвей лёгочной артерии.

He упомянута в диагнозе апитерапия, сопровождавшаяся анафилактическим шоком.

Илеофеморальный тромбоз не мог быть основным заболеванием, так как не привёл больную к смерти ни сам по себе, ни через осложнения. Тромбоэмболы (или местные тромбы) в лёгочных артериях имели некоторую давность и привели к инфарктам лёгких, но не к смерти. He было нагноения тромба с изъязвлением вены и кровотечением или развитием септикопиемии, что давало бы основание считать флеботромбоз основным заболеванием, если это вообще позволительно для патологоанатома, а не для сосудистого хирурга.

Мне казалось, что у больной развилась аллергическая реакция на апитерапию, но не знала, какая форма аллергии можеттак протекать. Беседы с аллергологами и хирургами кое-что прояснили, но далеко не всё. И только спустя значительное время, прочитав нужные стра-

Протокол №215 от 1994 года. Мужчина 47 лет. 21 к/д.

Клинический диагноз: Системный аллергический васкулит неуточненной этиологии на фоне ИБС, коронаросклероза с окклюзией правой коронарной артерии. Острый крупноочаговый инфаркт миокарда. Поражение аорты, почек (гломерулонефрит), сосудов кожи (некротизирующий васкулит), слизистой (афтозный стоматит), суставов (рецидивирующий полиартрит), абдоминальный синдром. Тромбоз подколенной вены слева. Кардиогенный шок, отёк лёгких. Расслаивающая аневризма аорты. Хроническая почечная недостаточность. Атрофический гастрит, дуоденит.

Анамнез: Ежегодные ангины. Хронический тонзиллит, субатрофический рино-фарингит. Деформирующий артроз коленных суставов. Хронические: простатит, холецистит, гастрит. C тридцати лет артериальная гипертензия. B 41 год стенокардия. B 45 лет клиническая смерть во время коронарографии, выявившей окклюзию и стеноз артерий сердца.

Статус: Преходящие осиплость голоса и конъюнктивит. T 39. Слабость, потливость, боли в суставах и в животе. Понос и запор. Почечная недостаточность. Моча: эритроциты покрывают всё поле зрения. B мазке из уретры хламидии. Кровь: Гемоглобин 109-92. Лейкоциты 8,5 тысяч. СОЭ 58 - 52. Палочек 8 - 1. Эозинофилов 16-8-4.

B день смерти загрудинные боли (инфаркт миокарда), тромбофлебит левой голени.

Лечение: Три курса антибиотиков по 7 дней. Эритромицин внутривенно, доксицилин, ципрофлоксацин, индаметацин, бруфен.

Вскрытие: Бледность кожи и внутренних органов. Геморрагические высыпания на коже и в клетчатке передней брюшной стенки. Ha языке тусклые серовато-красные наложения. Отёк мягкой мозговой оболочки. Набухание головного мозга с ущемлением ствола. Сердце 395 г дрябловато. Нисходящая ветвь левой артерии значительно сужена бляшкой и с несколькими плоскими бляшками. У основания огибающей ветви стенозирующая кальцинированная бляшка. Правая с утолщенной стенкой, равномерно сужена. B заднем отделе межжелудочковой перегородки субэндокардиальные рубцы. У основания перегородки мелкие более полнокровные участки. B аорте и почечных артериях мелкие плоские бляшки. B венах парапростатических, левой подколенной и в глубоких левой голени тромбы. Правое лёгкое 940 г, левое 980 г, отёчны с множественными плотноватыми выбухающими более полнокровными участками. Почки 430 г пёстрые за счет более полнокровных участков и кровоизлияний. Печень 1730 г бледная.

ницы, решила, что это был Затяжной ДВС-синдром после анафилактического шока.

Тромбы в вене и лёгочных артериях относились к периоду гиперкоагуляции, а последующие кровоизлияния и кровотечения - к фазе острой гипокоагуляции. Основным заболеванием следовало считать Затяжной ДВС-синдром, развившийся вследствие анафилактического шока, вызванного повторной апитерапией. Шифр T 88.9 по МКБ 10: Неблагоприятная реакция на лечение.

Наблюдение заслуживало обсуждения с сосудистыми хирургами и аллергологами.

Ho кафедралы были заняты своими делами и предпочитали формальные совпадения диагнозов вопреки правилам, которые преподают студентам.