Тема занятия. БИОПСИЯ. ВИДЫ И МЕТОДЫ. РОЛЬ В ДИАГНОСТИКЕ

План и хронометраж занятия:

1. Лекция — 45 мин.;

2. Посещение биопсийной комнаты — 45 мин.;

3. Оформление патологоанатомической документации — 45 мин.;

4. Решение ситуационных задач — 45 мин.

Краткое содержание темы

Считается, что современная описательная гистопатология возникла в 40-х годах XIX столетия. Большим шагом вперед было осознание не только того, что клетка является составной частью тканей, но и того, что макроскопические изменения органов являются отражением изменений в клетках. Данные положения были определены Рудольфом Вирховым (1821-1905), который считается отцом современной гистопатологии.

Биопсия играет огромную роль в диагностике и лечении многих заболеваний. Исследование биопсийного материала, в том числе цитологического, обеспечивает:

• точное установление диагноза, например, определение доброкачественности или злокачественности опухолей, определение причины увеличения лимфоузлов (реактивное или опухолевое);

• прогностическую информацию, что особенно необходимо для опухолевых заболеваний, где важны распространенность и степень дифференцировки новообразования;

• изучение новых аспектов патогенетических процессов, лежащих в основе заболевания.

Биопсии условно можно разделить на диагностические и контрольные, плановые и срочные.

Залогом успешно выполненного биопсийного исследования является выполнение требований к забору и консервации материала, правил оформления документации и доставки материала. Направление на морфологическое исследование (типовая учетная форма медицинской документации 014/у, модифицированная в соответствии со спецификой лечебного учреждения) является основным учетным документом патоморфологической лаборатории. Лицевая часть заполняется врачом, производившим инвазивную манипуляцию. Обязательно заполнение всех предусмотренных в бланке направления граф:

• фамилия, имя, отчество пациента;

• дата рождения пациента;

• пол пациента;

• наименование направившего учреждения;

• номер кабинета, в котором производилась инвазивная манипуляция;

• номер протокола;

• дата взятия материала;

• вид инвазивного исследования;

• краткая характеристика объекта (объектов) исследования (описание эндоскопической, ультразвуковой, рентгеноскопической картин патологического процесса);

• сведения о маркировке материала и количестве объектов исследования;

• сведения о предыдущих биопсийных исследованиях;

• клинический диагноз (заключение);

• срочность исследования.

Направление подписывается врачом, производившим биопсию, и медицинской сестрой. Фамилию и инициалы врача и медицинской сестры указывать обязательно. При направлении материала из сторонних организаций необходимо также указывать наименование отделения (лаборатории) и служебный телефон.

Врач несет ответственность за правильность заполнения направления и полноту указанных в нем сведений. Медицинская сестра несет ответственность за качество фиксации, соответствие маркировки объектов исследования данным, указанным в направлении, и своевременность доставки материала в патоморфологический отдел.

Вид исследования определяется в соответствии с приведенным ниже перечнем:

• эндоскопическая щипковая биопсия;

• эндоскопическая пункционная биопсия;

• эндоскопическая браш-биопсия;

• пункционная биопсия мануальная;

• пункционная биопсия под контролем УЗИ (КТ);

• операционная биопсия;

• соскоб;

• мазок;

• мазок-отпечаток;

• биологическая жидкость (секреты, отделяемое);

• промывные воды;

• экссудат (транссудат).

Характеристика патологического процесса. Описание объекта исследования формулируется по возможности кратко. Вместе с тем из него должны быть ясны:

• топография процесса с точным указанием органа, его части, зоны, области, ткани;

• общая макроскопическая оценка характера патологического процесса, с использованием устойчивых терминологических характеристик (полип, язва, рубец, узел, утолщение стенки и др.);

• характеристика качественных признаков патологического процесса (размеры, форма, характер контуров, поверхности, цвет, консистенция, состояние окружающих тканей и синтопические взаимоотношения описываемого процесса с близлежащими анатомическими образованиями, наличие капсулы и др.);

• место взятия биопсии (соответственно описанию процесса) со ссылкой на маркировку флаконов и указанием количества объектов исследования.

Объекты исследования и их маркировка. Объектами морфологического исследования могут быть фрагменты органов или тканей, мазки (соскобы, отпечатки, нативные мазки) на предметных стеклах, жидкости (секреты желез, кровь, экссудаты, транссудаты, промывные воды).

Фрагменты органов и тканей доставляются в фиксированном виде, метод фиксации материала выбирается в зависимости от задач морфологического исследования (формалин, параформ, глютаровый альдегид, этиловый спирт, заморозка, жидкость Карнуа, жидкость Боуэна и др.). Фрагменты тканей, взятые из различных по локализации макроскопической (эндоскопической, ультразвуковой, рентгенологической) картины патологических образований, обязательно помещаются в разные флаконы, которые маркируются отдельно, на каждом флаконе обязательно указываются фамилия и инициалы пациента, номер флакона (если их несколько, то через дробь добавляется общее количество флаконов), количество объектов во флаконе. Эти данные должны совпадать с соответствующими записями в разделе «Характеристика патологического процесса» бланка направления.

Сведения о предыдущих биопсийных исследованиях. В случаях, когда биопсийное исследование производится не впервые, необходимо с целью обеспечения преемственности морфологического анализа и оценки динамики патологического процесса указывать в бланке направления реквизиты всех предыдущих биопсий (регистрационные номера, дата исследования) и делать пометку «Повторно». Если предыдущие исследования биопсий или операционного материала проводились в других лечебно-профилактических учреждениях, необходимо указывать наименование учреждения и дату исследования.

Материал каждой повторной биопсии обязательно анализируется в сравнении с результатами предыдущих биопсий.

Необходимый минимальный объем биопсийного материала. Диагностическая ценность биопсийного и операционного материала определяется тем, насколько полно в нем представлена исследуемая патология. Таким образом, репрезентативность материала прямо влияет на качество и полноту морфологического диагноза (обратить внимание студентов на особую значимость исследования последа для перинатальной патологии). В направлении для исследования последа должны быть отражены, кроме наименования родильного дома, фамилии, имени, отчества, возраста родильницы, даты родов, следующие сведения:

• возраст, профессии родителей новорожденного (мертворожденного);

• вредные привычки матери и отца;

• резус-принадлежность крови (матери, отца, плода);

• беременность по счету;

• предыдущие беременности оканчивались (подчеркнуть): родами — нормальными, преждевременными, мертвым плодом, самопроизвольным абортом, искусственным абортом, внематочной беременностью;

• указать заболевания матери до и во время беременности (I, II половина);

• положение плода, предлежащая часть;

• продолжительность родов (II, III периоды), длительность безводного периода, характер вод;

• живорожденный, мертворожденный;

• дата рождения ребенка, срок беременности в неделях, пол, масса, длина плода, оценка по шкале Апгар;

• асфиксия (подчеркнуть): анте-, интра-, постнатальная;

• прикрепление пуповины (подчеркнуть): центральное, эксцентричное, краевое, оболочечное;

• преждевременная отслойка плаценты;

• обвитие пуповины: тугое, нетугое (подчеркнуть); вокруг шеи (сколько раз), вокруг туловища (сколько раз);

• другая патология плаценты.

Исследование последа начинают с осмотра его материнской поверхности. Отмечают целостность органа (при наличии дефекта — характер и величину последнего), измеряют 2 взаимно перпендикулярных размера, проходящих через центр плаценты. Описывают величину и количество плацентарных долек, глубину междольковых борозд. Выделяют зоны различного цвета и плотности, отмечают наличие свежих и старых свертков крови. При осмотре плодной поверхности определяют количество и тип ветвления основных сосудов, цвет плацентарного амниона, наличие кист, опухолей, указывают признаки травматического повреждения. При исследовании плодных оболочек обращают внимание на их цвет, толщину, наличие отека, очаговых уплотнений. После изучения оболочки отсекают, измеряют длину и диаметр пупочного канатика (пуповины). Указывают место его прикрепления (центральное, краевое, парацетральное, оболочечное), наличие истинных и ложных узлов, гематом. Затем пупочный канатик отсекают, оставляя культю длиной 1 см. Определяют массу плаценты без оболочек и пупочного канатика и вычисляют плацентарно-плодный коэффициент — отношение массы плаценты к массе новорожденного. Затем плаценту со стороны материнской поверхности рассекают параллельными сечениями через всю толщу на пластинки шириной 1 см. При осмотре каждой поверхности разреза отмечают кровенаполнение ткани, ее цвет, указывают количество, локализацию, размеры инфарктов, межворсинчатых тромбов, описывают размеры и расположение кавернозных образований. Лабораторные исследования последа сводятся к иммунофлюоресцентному изучению мазков, сделанных из амниона, ворсинчатого хориона и децидуальной оболочки, а также к бактериологическому и вирусологическому исследованию наиболее измененных участков плаценты.

Для микроскопического исследования из плаценты, оболочек, пупочного канатика вырезают до 10 кусочков. Основной фиксатор — 10% раствор нейтрального формалина. Кусочки обычно заливают в парафин. Производят окраску гистологических срезов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону.

Итак, полноценный патогистологический диагноз должен быть обоснован клиническими данными, стандартным исследованием макроскопического и гистологического строения образцов. При описании и оценке структурных изменений последа принято использовать схему, включающую учет признаков соответствия строения плаценты сроку беременности; выявление степени выраженности инволютив- но-дистрофических и компенсаторно-приспособительных реакций; установление характера неинфекционной и инфекционной патологии с указанием этиологии процесса, его локализации, распространенности и степени выраженности; определение наличия и характера недостаточности плаценты.

Патологоанатомическое заключение по биопсийному исследованию может быть окончательным, ориентировочным и описательным. При этом диагноз должен кодироваться с учетом выявленных нозологических форм и патологических процессов, отраженных в рубриках МКБ-10, а при новообразованиях используют также буквенно-цифровой перечень топографии и морфологии опухолей (МКБ-10, Международная классификация онкологических болезней). Окончательное заключение — результат клинико-морфологических сопоставлений, заключение о верификации у пациента определенной болезни (нозологии), с выделением ее клинико-морфологических форм и особенностей течения.

Ориентировочное заключение — результат морфологического исследования, который позволяет патологоанатому ограничить круг заболеваний при проведении дифференциальной диагностики (например, в срезах лимфатического узла эпителиоидно-клеточные гранулемы без признаков некроза встречаются при туберкулезе, саркоидозе и др.). В таких ситуациях требуется целенаправленное углубленное клиническое обследование больного, расширение и углубление методических приемов морфологического исследования биопсий.

Описательное заключение — позволяет сделать вывод лишь о характере общепатологического процесса (экссудативное воспаление, гиперпластические процессы и т.д.). Подобный ответ возможен при недостаточном количестве взятого материала, недостатке клинических данных.

На этом же занятии студенты изучают гистологические препараты по основным онкологическим и важнейшим патологическим процессам, встречающимся в детском возрасте, и решают ситуационные задачи по биопсийному исследованию.

Вопросы тестового контроля

Выберите правильные ответы:

1. Для полноценной морфологической диагностики заболеваний лечащий врач должен обеспечить:

а) маркировку объектов исследования;

б) фиксацию объектов исследования;

в) указание точного количества объектов;

г) заполнение в двух экземплярах направления на гистологическое исследование (форма № 14/у);

д) визу главного врача (или его заместителя по лечебной части) на исследование;

е) своевременную доставку объектов в патологоанатомическое отделение (бюро).

2. Универсальная, широко применяемая фиксирующая жидкость:

а) дистиллированная вода;

б) 10% раствор нейтрального формалина.

в) 96-100% этиловый спирт;

г) жидкость Карнуа.

3. Оптимальный для предотвращения аутолиза в объектах исследования (биоптаты, кусочки ткани) объем фиксирующей жидкости:

а) в 10-50раз превышает объем объекта;

б) в 2раза превышает объем объекта.

в) равен объему объекта;

г) жидкость покрывает поверхность объекта.

4. Установите нормативы сроков выполнения для срочной и плановой биопсии:

а) до 20-25мин. (срочная);

б) до 1 часа;

в) в пределах 5 суток (плановая);

г) до 10 суток;

д) до 20-30 суток.

5. В направлении на гистологическое исследование диагностического соскоба эндометрия врач-гинеколог указывает:

а) развернутый клинический диагноз;

б) результаты и координаты предыдущих гистологических исследований;

в) дату начала и окончания последней менструации или кровотечения;

г) характер нарушения менструальной функции;

д) национальность женщины;

е) число и исходы беременностей;

ж) применяемые лекарственные препараты;

з) результаты осмотра терапевта.

Эталон ответа: 1 — а-г, е, 2 — б, 3 — а, 4 — а, в, 5 — а-г, е, ж.

Примеры задач, предлагаемых студентам для решения

Задача № 1. Больной, 14 лет, поступил в стационар с жалобами на лихорадку, потерю веса, слабость, увеличение шейных лимфатических узлов. При исследовании крови содержание форменных элементов без отклонений от нормы, СОЭ — 49 мм/час. При рентгенологическом исследовании легких обнаружено расширение корней в результате увеличения лимфатических узлов. Один из шейных лимфатических узлов взят на гистологическое исследование.

Ответ врача-патологоанатома. В тканях лимфатического узла обнаружены гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова-Лангханса, лимфоцитов.

Заключение. При соответствующих клинических данных можно думать о туберкулезе лимфатического узла.

Вопросы:

1. Какой материал прислан на исследование в гистологическую лабораторию:

а) операционный;

б) биопсийный;

в) материал пункционной биопсии;

г) материал аспирационной биопсии;

д) соскоб.

2. Характер ответа врача-патологоанатома:

а) окончательный диагноз;

б) ориентировочный диагноз;

в) описательный ответ;

г) установлена нозология;

д) установлено осложнение.

3. О каком заболевания, кроме туберкулеза, следует думать врачу-кли- ницисту:

а) лимфогранулематоз;

б) лимфолейкоз;

в) саркоидоз;

г) сифилис;

д) лимфосаркома.

Эталон ответа: 1 — а, 2 — б, в, 3 — в.

Задача № 2. У больного 11 лет амбулаторно удалено опухолевидное образование кожи спины и направлено в биопсийную лабораторию с диагнозом «Папиллома кожи спины».

Ответ врача-патологоанатома. В присланном материале обнаружена опухоль, имеющая строение папилломатозного невуса.

Вопросы:

1. Какой материал прислан на гистологическое исследование:

а) биопсийный;

б) операционный;

в) материал пункционной биопсии;

г) материал инцизионной биопсии;

д) соскоб.

2. Значение гистологического исследования:

а) подтвержден клинический диагноз;

б) установлено основное заболевание;

в) установлено осложнение;

г) установлен симптом основного заболевания;

д) установлено конкурирующее заболевание.

3. Тактика участкового врача-хирурга при получении данных гистологического исследования:

а) амбулаторное наблюдение за больным;

б) направление в онкологическое учреждение;

в) назначение лучевой терапии;

г) назначение химиотерапии;

д) назначение стероидной терапии.

Эталон ответа: 1 — б, 2 — б, 3 — а.

Задача № 3. Больной 7 лет доставлен бригадой СМП в хирургическое отделение больницы с клиникой «острого живота». В анализах крови — лейкоцитоз до 8,2х10⁹/л, СОЭ — 15 мм/ч. Произведена аппенд- эктомия. Червеобразный отросток направлен на гистологическое исследование.

Ответ врача-патологоанатома. Стенка отростка инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами, отек, полнокровие сосудов. Заключение: флегмонозный аппендицит.

Вопросы:

1, Какой материал прислан на гистологическое исследование:

а) биопсийный;

б) операционный;

в) материал пункционной биопсии;

г) материал инцизионной биопсии;

д) соскоб;

2. Характер ответа врача-патологоанатома:

а) окончательный диагноз;

б) ориентировочный диагноз;

в) описательный ответ;

г) установлена нозология;

д) установлено осложнение.

Эталон ответа: 1 — б, 2 — а.