Тема занятия. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ. ГЕПАТИТЫ. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ. РАК ПЕЧЕНИ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Время: 2 часа.

Мотивационная характеристика темы: знание темы необходимо для изучения заболеваний печени на клинических кафедрах и в практической деятельности врача для клинико-анатомического анализа секционных наблюдений и биопсий печени.

Общая цель обучения: изучить этиологию, патогенез и патологическую анатомию заболеваний печени (гепатоз, гепатит, цирроз, холецистит, желчно-каменная болезнь, рак печени); уметь различать их, руководствуясь морфологической характеристикой.

Конкретные цели занятия:

1. Уметь дать определение токсической дистрофии печени и жирового гепатоза;

2. Уметь объяснить этиологию и патогенез токсической дистрофии печени и жирового гепатоза;

3. Уметь охарактеризовать морфологию стадий токсической дистрофии печени и жирового гепатоза, а также их осложнения и исходы;

4. Уметь дать определение гепатита, объяснить его этиологию, патогенез, классификацию;

5. Уметь охарактеризовать морфологию различных форм гепатита и их осложнений;

6. Уметь дать определение цирроза печени, объяснить его этиологию, патогенез, классификацию;

7. Уметь охарактеризовать морфологию различных форм цирроза печени и его осложнения;

8. Уметь назвать макроскопические формы и гистологические типы рака печени, объяснить особенности их роста и метастазирования;

9. Уметь назвать осложнения и причины смерти при раке печени. Необходимый исходный уровень знаний: студент должен вспомнить анатомическое и гистологическое строение печени, физиологию ее деятельности, виды и морфологию воспаления и регенерации.

Вопросы для самоподготовки (исходный уровень знаний):

1. Гепатоз. Определение, классификация, этиология, патогенез, морфологическая характеристика осложнения и исходы;

2. Гепатит. Определение, классификация, этиология, патогенез, морфологическая характеристика осложнения и исходы;

3. Цирроз печени. Определение, классификация, этиология, патогенез, морфологическая характеристика осложнения и исходы;

4.

Терминология

Гепатоз — заболевание печени, характеризующееся дистрофией и некрозом гепатоцитов.

Гепатит — заболевание печени, в основе которого лежит воспаление.

Цирроз (kirrhos — рыжий) — хроническое заболевание печени, характеризующееся печеночной недостаточностью в связи со структурной перестройкой и фибропластическими изменениями органа.

Содержание самостоятельной работы студентов

1. Изучить токсическую дистрофию печени на примере макропрепарата «Токсическая дистрофия печени» и микропрепарата «Токсическая дистрофия печени, стадия красной дистрофии».

2. Изучить морфологию различных форм гепатита на примере микропрепаратов «Вирусный гепатит В, D», «Хронический гепатит В».

3. Изучить морфологию различных форм цирроза печени и его осложнений на примере макропрепаратов «Крупноузловой (постнекротический) цирроз печени», «Алкогольный мелкоузловой (портальный) цирроз печени», «Варикозно расширенные вены пищевода» и микропрепаратов «Постнекротический цирроз печени», «Билиарный цирроз печени».

4. Изучить морфологию различных форм рака печени и метастазов рака в печень на примере макропрепаратов «Первичный рак печени», «Метастазы рака кишки в печень», «Метастазы аденокарциномы желчного пузыря в печень».

Оснащение занятия, характеристика изучаемых препаратов Микропрепараты

1. Токсическая дистрофия печени, стадия желтой дистрофии (окраска гематоксилином и эозином) — в центральных отделах долек гепатоциты в состоянии некроза. В периферических отделах долек гепатоциты в состоянии жировой дистрофии (средне- и крупнокапельное ожирение).

2. Острая токсическая дистрофия печени, стадия красной дистрофии (окраска гематоксилином и эозином) — гепатоциты центральных отделов долек некротизированы, отмечается оголение ретикулярной стромы печени и множественные диапедезные кровоизлияния, сохранившиеся гепатоциты в состоянии жировой дистрофии.

3. Хронический активный гепатит В, D (окраска гематоксилином и эозином) — гепатоциты в состоянии гидропической и баллонной дистрофии, которая является выражением фокального коликвационного некроза.

4. Хронический активный гепатит В (окраска гематоксилином и эозином) — портальные тракты утолщены, склерозированы, диффузно инфильтрированы лимфоцитами, макрофагами (гистиоцитами), плазматическими клетками, единичными нейтрофилами. Инфильтрат выходит за пограничную пластинку в паренхиму и разрушает гепатоциты. Очаги некротизированных гепатоцитов окружены лимфоцитами и макрофагами (ступенчатые некрозы).

5. Постнекротический цирроз печени (окраска по Ван Гизону) — паренхима печени представлена ложными дольками (узлами-регенератами) различной величины, отделенными друг от друга широкими прослойками грубоволокнистой соединительной ткани. В соедини- тельно-тканных полях отмечается сближение триад, скудные лим- фогистиоцитарные инфильтраты, формирование псевдотрубочек из гепатоцитов. В узлах можно видеть фрагменты нескольких долек, печеночные балки неразличимы, центральная вена отсутствует или смещена на периферию. Гепатоциты в состоянии дистрофии.

6. Билиарный цирроз печени (окраска гематоксилином и эозином) — в препарате обнаруживаются признаки холестаза (расширение и разрывы желчных капилляров, «желчные озера»), холангиты, холангио- литы, разрастание соединительной ткани с формированием «псевдодолек».

Макропрепараты

1. Жировой гепатоз. Печень увеличена в размерах, охряно-желтого цвета, дряблой консистенции, на поверхности разреза ткань светложелтая с сальным блеском.

2. Токсическая дистрофия печени, стадия красной дистрофии. Печень резко уменьшена в размерах, дряблой консистенции, капсула морщинистая, на разрезе видны множественные очаги некроза, кровоизлияния.

3. Крупноузловой цирроз печени. Печень уменьшена в размерах, плотная, с поверхности и на разрезе видны неравномерные узлы более 1 сантиметра в диаметре, разделенные широкими прослойками соединительной ткани.

4. Мелкоузловой цирроз печени. Печень уменьшена в размерах, плотная, желтого цвета, с равномерной мелкобугристой (мелкозернистой) поверхностью, узлы менее 1 сантиметра в диаметре, разделенные узкими прослойками соединительной ткани.

5. Билиарный цирроз печени. Печень увеличена в размерах, плотная, зеленого цвета, на разрезе видны расширенные, переполненные желчью протоки.

6. Варикозное расширение вен пищевода. Пищевод на разрезе: под слизистой оболочкой синеватые, утолщенные, извитые вены.

7. Желчно-каменная болезнь (калькулезный холангит, холецистит). На разрезе в печени в расширенных желчных протоках и желчном пузыре имеются темно-коричневые конкременты, полностью обтурирующие просветы желчных путей.

8. Первичный рак печени. На разрезе в печени имеется узел неправильной формы с нечеткими границами, более светлый, чем окружающая ткань.

9. Метастазы рака в печень. На разрезе в толще печени имеются множественные узлы округлой формы с четкими границами, более светлые, чем ткань печени.

Электронограмма

1. Разрушение гепатоцита лимфоцитом-киллером при хроническом активном гепатите. В месте контакта лимфоцита с гепатоцитом видна деструкция цитоплазматической мембраны.

Краткое содержание темы

В печени могут развиваться заболевания, в основе которых лежат преимущественно дистрофические и некротические изменения паренхимы (гепатоз), воспалительные изменения (гепатит), дисрегенератор- ные процессы со склерозом и перестройкой печеночной ткани (цирроз), на фоне которых нередко развивается рак печени. Гепатоз может быть наследственным и приобретенным, гепатоз делят на острый и хронический. Наибольшее значение среди острых гепатозов имеет токсическая дистрофия печени, а среди хронических — жировой гепатоз.

Гепатит может развиваться как самостоятельное заболевание (первичный гепатит) или как проявление другой болезни. Первичный гепатит чаще возникает в связи с воздействием гепатотропного вируса (вирусный гепатит), алкоголя (алкогольный гепатит) и лекарственных веществ (лекарственный гепатит).

Цирроз печени — хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью, в связи с рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой органа. Классификация цирроза печени учитывает этиологию, морфологию (морфогенез), функциональную характеристику и характер течения.

Руководствуясь этиологическими факторами, выделяют вирусный, алкогольный, лекарственный, вторичный, билиарный, обменно-алиментарный, застойный и неясной этиологии (криптогенный) цирроз. На основании макроскопической картины различают крупноузловой и мелкоузловой, а микроскопической картины — мультилобулярный и монолобулярный цирроз. Основываясь на морфогенетических критериях, выделяют постнекротический, портальный (септальный), билиарный и смешанный цирроз. Клинико-функциональная характеристика цирроза учитывает степень печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии, активность процесса.

Токсическая дистрофия печени — острое, реже хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирующим массивным некрозом печени. Развивается при интоксикациях, встречается при вирусном гепатите как выражение его молниеносной формы. Выделяют стадии желтой и красной дистрофии. При прогрессирующем некрозе печени больные нередко умирают от острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности. Если заболевание растягивается во времени, развивается крупноузловой (постнекротический) цирроз печени.

Вирусный гепатит вызывается вирусами типа А, Е (энтеральный путь заражения), типа В, С, D (парентеральный путь заражения). Выделяют безжелтушную, циклическую желтушную, молниеносную (злокачественную), хроническую, а также холангиолитическую и холестатическую клинико-морфологические формы вирусного гепатита.

Среди этиологических факторов цирроза печени ведущее значение принадлежит вирусу гепатита В, С и хронической алкогольной интоксикации. Характерными морфологическими признаками цирроза являются дистрофия и некроз гепатоцитов, извращенная регенерация, диффузный склероз, структурная перестройка, деформация органа.

Примечание: на медико-профилактическом факультете подчеркнуть значение промышленных ядов для развития гепатозов; на педиатрическом факультете рассматривается клинико-морфологическая характеристика врожденного гепатита.