Тема занятия. ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
Краткое содержание темы
В патологической анатомии более, чем в других специальностях, специальные знания должны цементироваться мощным слоем этики и деонтологии. Нравственные законы, на которых зиждется всякая высокопрофессиональная деятельность, вмещаются в три слова: совесть, честь, долг (Е.А.
Вагнер, 1986).Крайне важной и обязательной является встреча патологоанатома с родственниками умершего, обусловленная прежде всего выдачей медицинского свидетельства о смерти. Патологоанатом, отвечая на вопросы родных и близких умершего, выслушивая их пожелания, освещая четко и доступно причины и механизмы смерти, должен проявлять такт и не терять способности к сопереживанию. Ему следует всегда помнить о произошедшей трагедии и чужом страдании.
Инициатива контакта прозектора с родственниками умершего чаще исходит от родственников, интересующихся подробностями, обнаруженными при вскрытии, причиной смерти. Иногда они обращаются за разъяснением непонятных для них медицинских терминов в предварительном или окончательном врачебном свидетельстве о смерти. Реже инициатором встречи бывает прозектор — при необходимости уточнить анамнестические данные о жизни и болезни покойного.
В обоих случаях разговор с родственниками должен полностью удовлетворить заинтересованные стороны.
Учитывая тяжелое моральное состояние родственников покойного, необходимо удовлетворять всякую обоснованную их просьбу. Переговоры должны вестись не на ходу, а желательно в отдельной комнате, без спешки и суеты. Все разъяснения должны быть сделаны исчерпывающе подробно, доступным для родственников языком, разговор должны закончить родственники. Абсолютная выдержка, такт и максимальное терпение в разговоре с близкими умершего должны неукоснительно соблюдаться.
Разъяснения прозектора родственникам умершего о причине и механизмах смерти не должны расходиться с той трактовкой первоначальной и непосредственной причины смерти, которая им дана в медицинском свидетельстве о смерти, выданном на руки.
Врачу, оформляющему окончательное врачебное свидетельство о смерти, следует помнить, что к числу профессиональных преступлений медицинских работников относится выдача заведомо ложных официальных документов, что рассматривается как должностной подлог.Особого внимания заслуживают нравственно-этические аспекты взаимоотношений патологоанатома и лечащего врача, патологоанатома и родственников умершего при верификации ятрогений и существенной роли их в танатогенезе. Развитие у больного ятрогенной патологии, а тем более неблагоприятный исход тяжелым моральным грузом ложатся на плечи лечащего врача. Однако нередко ятрогении являются результатом либо несчастных случаев (случайного нанесения вреда больному в ходе диагностических или лечебных манипуляций), либо следствием ненормальной реакции организма на правильно назначенные лекарственные препараты.
В связи с изложенным не допускается отмена вскрытия трупов детей в случаях смерти в лечебном учреждении после диагностических инструментальных исследований, а также после проведения лечебных мероприятий (операции, переливания крови, передозировки лекарственных препаратов, реакции индивидуальной непереносимости и т.д.).
В посмертном изучении патологических процессов патологоанатом является последним исследователем, поэтому ему яснее, чем другим, видны ошибки его предшественников, дефекты во врачебной работе лечебного учреждения. Эти недочеты необходимо доводить до сведения врачей при анализе результатов вскрытия трупа, на клинико-анатомических конференциях, заседаниях ЛКК и КИЛИ. Однако патологоанатом не должен выступать как обвинитель своих коллег. Он должен не судить клинициста, а обсуждать с ним обнаруженные ошибки. Отношение клиницистов к вскрытиям и конференциям должно быть исследовательским, вдумчивым, ибо обсуждение ошибок может принести пользу врачебному коллективу, и это является лучшей школой, воспитывающей кадры.
В подавляющем большинстве случаев диагностика ятрогении, установление ее причины, роли в танатогенезе — конечный этап глубокого изучения истории болезни, результатов клинического и параклинического обследования больного, анализа материалов вскрытия, гистологического (в ряде ситуаций — гистохимического и электронно-микроскопического), бактериологического, вирусологического, биохимического исследований органов и тканей умершего. Поэтому предварительный патологоанатомический диагноз при ятрогенной патологии нередко носит гипотетический характер.
Оформление окончательного патологоанатомического диагноза, клинико-анатомического эпикриза при описываемой патологии также возможно лишь при совместной работе прозектора и лечащего врача.Патологоанатом обязан письменно информировать руководство больницы о верифицированном неблагоприятном исходе патологии, вызванной диагностическими и лечебными процедурами, а также о предполагаемой причине ее развития и роли в механизме смерти. Все такие наблюдения подлежат разбору на клинико-анатомических конференциях. В крупных многопрофильных больницах подобные наблюдения подлежат разбору лишь на ЛКК и на отделенческих клинико-анатомических конференциях.
В тех случаях, когда ятрогенное заболевание со смертельными осложнениями впервые выявлено лишь во время патологоанатомического вскрытия, целесообразно оформлять предварительное медицинское свидетельство о смерти, которое и выдается родственникам умершего на руки, причем в пункте 8 свидетельства прозектор в качестве причины смерти указывает заболевание, трактуемое при жизни как основное. Эта нозологическая единица обычно звучит в заключительном клиническом диагнозе, о ее проявлениях и осложнениях близкие больного информируются лечащим врачом. Патологоанатому не следует вводить родственников умершего в курс своих гипотез о сущности выявленной ятрогенной патологии и ее роли в наступлении смерти. Это не касается, конечно, тех случаев, когда родственники уже знали от клиницистов о развитии ятрогении. После установления окончательного патологоанатомического диагноза прозектор выписывает новое врачебное свидетельство о смерти — взамен предварительного (см. выше). В этом свидетельстве оформление причины смерти производится с учетом окончательного патологоанатомического диагноза, и далее оно передается в органы медицинской статистики.
Следует отметить, что на вопросы родственников, связанные с процедурой оформления документов, похорон и т.д., должны отвечать подготовленные санитары или лаборанты. Поэтому, закончив разговор с родственниками по вопросам, касающимся компетенции врача, прозектор за техническими разъяснениями адресует их к обслуживающему персоналу.
Естественно, внимательное и тактичное отношение к родственникам покойного должно быть выработано у всего персонала. При этом невозможно допускать ситуацию, чтобы на вопросы относительно диагноза, причины смерти, правильности лечения и т.п. разъяснение давал кто-то другой из сотрудников отделения кроме прозектора.Все виды отношений врачей, лаборантов и санитаров патологоанатомической службы с окружающими лицами, не причастными к тонкостям прозекторской и патогистологической диагностики, входят в деонтологическое понятие «врачебная тайна». Сотрудники патологоанатомических отделений могут сообщать сведения о больных, умерших лишь тем лицам, которые по долгу своей службы обязаны их знать, применительно к ВИЧ-инфекции это положение закреплено законодательным актом.
Уровень и культура лечебных учреждений в значительной степени определяются не только ролью и положением патологоанатомической службы, но и соблюдением деонтологических принципов со стороны патологоанатома. Врача-патологоанатома должны отмечать высокая эрудиция, нравственность, культура поведения, он должен владеть основами логического мышления, уметь вести дискуссию доброжелательно, без амбиций, стремиться к объективной оценке и конструктивным решениям.