Тема занятия. ДИАГНОЗ. ВИДЫ, ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ. ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ. ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
План и хронометраж занятия:
1. Лекция — 45 мин.
2. Проведение вскрытия — 45 мин.
3. Оформление патологоанатомической документации — 45 мин.
4. Решение ситуационных задач — 45 мин.
Краткое содержание темы
Занятие посвящено принципам построения патологоанатомического диагноза, оформлению клинико-анатомического эпикриза и врачебного свидетельства о смерти.
На данном занятии необходимо дать понятие о диагнозе, его видах и принципах формулировки. Важной задачей является доведение до сознания студентов того, что диагностический и лечебный процессы в педиатрии представляют собой диалектически единое целое. В связи с этим диагноз не может быть только перечнем выявленных у больного нозологических единиц, осложнений и симптомов, но должен отражать их в логической последовательности.
Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы формулируются строго в соответствие с требованиями МКБ-10 и нормативными документами МЗ РФ. Для практики важно четко очертить эти требования и дать ясные определения употребляемых понятий, исключающие различные толкования. Соблюдение данных требований должно быть неукоснительным во всех медицинских учреждениях. Во всех документах подчеркивается основное условие — использовать положение о номенклатуре ВОЗ и МКБ-10 с указанием первоначальной причины смерти.
Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть ясно и четко рубрифицированы, то есть всегда записаны в виде следующих трех рубрик:
1. Основное заболевание (первоначальная причина смерти) — при монокаузальном диагнозе представлено одним заболеванием (травмой), при бикаузальном — двумя нозологическими единицами (конкурирующими, сочетанными или основным и фоновым заболеваниями), при мультикаузальном — тремя и более заболеваниями (полипатия — семейство или ассоциация болезней).
2. Осложнения (основного заболевания), включая смертельное осложнение (непосредственную причину смерти).
3. Сопутствующие заболевания.
В патологоанатомическом диагнозе в каждом абзаце на первом месте всегда должна стоять нозологическая единица, травма (если это невозможно — синдром), имеющиеся в МКБ-10 и в общепринятых классификациях. Далее идет уточнение ее формы, особенностей пато- и танатогенеза, их морфологические (макро- и микроскопические) проявления. При необходимости и по мере возможности эти проявления дополняются клинико-лабораторными, бактериологическими, биохимическими и другими данными. Современный патологоанатомический диагноз должен отвечать определению «диагноза болезни» — медицинскому заключению об имеющемся заболевании (травме) — причине смерти, выраженном в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Патологоанатомический диагноз — всегда комплексный, включающий все известные в данном конкретном случае морфологические и клинико-лабораторные и другие данные.
Основное заболевание — это, следовательно, одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), записанных в принятых в Международной номенклатуре болезней, МКБ-10 и отечественных классификациях, терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу.
Эквивалентом основного заболевания могут быть обстоятельства несчастного случая (главным образом при ятрогенных осложнениях, явившихся причинами смерти) или, в практике судебно-медицинской экспертизы, акт насилия, который вызвал смертельную травму. Это определение применимо для заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов с учетом требований Международной классификации болезней к «основному состоянию» и в случаях ятрогенной патологии.
Как уже было указано выше, основное заболевание может быть представлено двумя нозологическими единицами и быть, следовательно, комбинированным (представленным двумя конкурирующими, сочетанными, основным и фоновым заболеваниями) или тремя и более нозологиями и быть полипатией (семейством или ассоциацией болезней).
Конкурирующими называются такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и каждое из которых само по себе или через осложнения могло привести к смерти больного, но из-за тесноты клинико-морфологических проявлений отдать предпочтение какому-либо из них не представляется возможным. Примерами таких заболеваний могут быть совпавшие по времени у одного больного любые смертельные болезни, в частности, злокачественное новообразование и декомпенсированный порок сердца, несовместимые с жизнью врожденные пороки развития и инфекционное поражение со смертельным исходом.
Сочетанными следует считать такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода. Например, может быть сочетание нозологий из групп острых ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней, которые привели к смерти лишь в результате взаимного отягощения, такое же сочетание нередко характерно для сочетания этих же нозологий с острыми хирургическими заболеваниями, в частности, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. Важно еще раз подчеркнуть, что речь идет о заболеваниях, одновременно, а не последовательно (одно из них отмечено на предыдущих этапах оказания медицинской помощи и к моменту летального исхода не требовало лечебно-диагностических мероприятий, не участвовало в танатогенезе) развившихся у больного.
Фоновым заболеванием является такое, которое этиологически не связано с основным, но включилось в общий патогенез с основным заболеванием, явилось одной из причин его развития, впоследствии отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу. Нередко такие заболевания, как сахарный диабет, ведущие к вторичному иммунному дефициту, становятся фоновыми для многих инфекционных болезней (пиелонефрит, туберкулез и др.).
Осложнениями основного заболевания следует считать нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями.
В то время как проявления заболевания стереотипны, включены в синдромокомплекс самого заболевания осложнения индивидуальны, хотя, естественно, следуют общим закономерностям. Нередко граница между понятием «проявление» и «осложнение» заболевания недостаточно четко определена. Так, например, такие понятия, как сидром портальной гипертензии при циррозах печени, хроническое легочное сердце при хронических обструктивных заболеваниях легких, более логично понимать проявлениями основных заболеваний, а, в частности, острая аневризма сердца при остром инфаркте миокарда, — безусловно, его осложнение.Перечислять осложнения нужно в патогенетической или временной последовательности. Среди всей группы осложнений выделяют одно важнейшее — смертельное осложнение (непосредственная причина смерти). Нередко выделяемая группа смертельных осложнений (более одного) малоинформативна и непригодна для статистического анализа.
Сопутствующие заболевания — это одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время (при наступлении летального исхода) не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали участия в танатогенезе. Необходимо объективно доказать, что эти заболевания не играли роли в наступлении летального исхода. При этом нередко умершему по поводу этих заболеваний могли производиться определенные лечебно-диагностические мероприятия. Однако важно отметить, что сопутствующие заболевания не могут иметь осложнений, играющих роль в танатогенезе (смертельных осложнений).
Необходимо отметить, что при формировании диагноза в перинатальном периоде следует добавлять рубрику, отражающую патологию беременности и родов, а также патологию последа (ПБРП). Данная рубрика патологоанатомического диагноза является определяющей в отношении морфологической констатации многих патологических процессов, например, — восходящего бактериального инфицирования околоплодной среды, которое имеет достоверное отражение в воспалительных реакциях организмов матери (париетальный хори- оде-цидуит, субхориальный интервиллузит) и плода (плацентарный хориоамнионит, экссудативный фуникулит).
Определенное патогенетическое значение имеют также морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности. Степень выраженности и структурные особенности обнаруженных изменений плаценты позволяют косвенно оценивать компенсаторно-приспособительные и патологические реакции плода, включая хроническую и острую недостаточность фетоплацентарного кровообращения, иммунные, эндокринные и гемопоэтические нарушения, общую задержку внутриутробного развития и т.д., которые создают неблагоприятный преморбидный фон для неонатального сепсиса. Констатация акушерской патологии является завершающим разделом патологоанатомического диагноза в наблюдениях перинатальной смерти. В данной патологии кроются истоки восходящего инфицирования последа, которое имеет клиническое отражение в преждевременном излитии околоплодных вод и досрочных родах; здесь же можно найти подтверждение хронической и острой плацентарной недостаточности с характерными признаками гестоза и преждевременной отслойки плаценты.Принципы оформления патологоанатомического диагноза, являющегося базовым для всей последующей документации (врачебное свидетельство о смерти, заключение о причине смерти), должны строго соответствовать требованиям ВОЗ, выраженным в МКБ-10.
Уместно также привести некоторые определения, данные в МКБ-10 и
принятые в соответствии со статьей 23 устава ВОЗ и обязательные для
выполнения в клинической и патологоанатомической практике.