Тема занятия. ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ. ГРАНУЛЕМАТОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ (ТУБЕРКУЛЕЗ, СИФИЛИС, ЛЕПРА, СКЛЕРОМА)

Время: 3 часа.

Мотивационная характеристика темы: знание темы необходимо для усвоения других тем общего курса (регенерация, опухоли), а также для изучения патологической анатомии болезней (ревматические, инфекционные, аутоиммунные и другие заболевания).

Общая цель обучения: изучить виды продуктивного воспаления, причины их возникновения, механизмы развития, осложнения, исходы и значение, а также уметь отличать на основании морфологической характеристики продуктивное воспаление от экссудативного. Конкретные цели занятия:

1. Уметь дать определение продуктивного воспаления, назвать его виды;

2. Уметь объяснить этиологию и механизм развития каждого вида продуктивного воспаления;

3. Уметь различать виды продуктивного воспаления по их макроскопической и микроскопической картине;

4. Уметь объяснить исходы, осложнения и значение продуктивного воспаления;

5. Уметь дать определение специфических гранулем, объяснить этиологию и механизм их развития;

6. Уметь различать виды гранулем при туберкулезе, сифилисе, рино- склероме и проказе по их макроскопической и микроскопической картине;

7. Уметь оценить исходы, осложнения и значение продуктивного воспаления.

Необходимый исходный уровень знаний: студент должен вспомнить из курса гистологии строение и функцию соединительной ткани, клеток гемопоэтической и лимфоидной тканей; из курса микробиологии — характеристику возбудителей туберкулеза, сифилиса, лепры, склеромы и механизм их действия на ткани; из предшествующих тем общего курса патологической анатомии — морфологическую характеристику дистрофий, некроза.

Вопросы для самоподготовки (исходный уровень знаний):

1. Определение продуктивного воспаления;

2. Причины и механизм развития продуктивного воспаления;

3.

4. Определение гранулематозного воспаления, виды гранулем;

5. Морфологическая характеристика различных видов гранулем;

6. Макроскопическая и микроскопическая характеристика специфических гранулем (при туберкулезе, сифилисе, лепре, склероме);

7. Клиническое значение и исходы различных видов продуктивного воспаления.

Терминология

Аневризма (aneuryna — расширять) — пульсирующее выпячивание стенки сосуда или сердца.

Гранулема (qranulum — зерно, oma — опухоль) — ограниченный очаг продуктивного воспаления.

Гумма (qummi — клей) — специфическая инфекционная гранулема при сифилисе.

Инфильтрат (in — в, filtratum — проникновение) — уплотнение ткани в результате проникновения в нее каких-либо клеточных элементов. Кондилома (condyloma — нарост) — сосочковое разрастание плоского эпителия и подлежащей стромы.

Лепрома (lepro — шелушиться, oma — опухоль) — специфическая инфекционная гранулема при лепре (проказе).

Миофиброз (myos — мышца, fibrosus — волокнистый) — обозначение мелкоочагового кардиосклероза.

Полип (poly — много, pus — нога) — сосочковидное разрастание эпителиального слоя слизистых оболочек с подлежащей тканью.

Склероз (sclerosis — уплотнение) — разрастание соединительной ткани в органах с вытеснением паренхимы.

Специфическое воспаление (species — образ, facere — определенный, особый) — хроническое воспаление с рядом морфологических черт, специфичных для вызвавшего их биологического возбудителя (в настоящее время этот вид воспаления не выделяется).

Стеноз (stenos — узкий) — сужение каналов или отверстий. Туберкулема (tuberculym — узелок, oma — опухоль) — очаг творожистого некроза в легком, окруженный соединительно-тканной капсулой с элементами обызвествления.

Фиброзный (fibro — волокно) — представленный соединительно-ткан- ными волокнами.

Цирроз (kirros — рыжий) — процесс разрастания соединительной ткани в органе, сопровождающийся его деформацией.

Содержание самостоятельной работы студентов

1.

2. Изучить виды специфических гранулем по их макроскопической и микроскопической картине на примере макропрепаратов «Милиарный туберкулез легких», «Сифилитический мезаортит», «Печень при сифилисе» и микропрепаратов «Туберкулезные гранулемы в печени», «Твердый шанкр», «Сифилитический мезаортит», «Риносклерома».

Оснащение занятия, характеристика изучаемых препаратов Микропрепараты

1. Аденоматозный полип кишки (окраска гематоксилином и эозином) — в препарате поперечный срез аденоматозного полипа, состоящего из множества однотипных желез, в строме отек, лейкоцитарная инфильтрация, полнокровные сосуды.

2. Саркоидоз (окраска гематоксилином и эозином) — в препарате ткань лимфатического узла с множественными одинаковыми («штампованными») гранулемами, состоящими из эпителиоидных, лимфоидных клеток и немногочисленных гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса, некроза в гранулемах нет.

3. Эпителиоидные бугорки в печени (окраска гематоксилином и эозином) — в ткани печени видно множество туберкулезных гранулем. В центре гранулемы казеозный некроз, вокруг него расположены эпи- телиоидные, лимфоидные и отдельные плазматические клетки, среди которых видны многоядерные клетки Пирогова-Лангханса, сосуды в гранулеме не определяются.

4. Межуточный (интерстициальный) миокардит (окраска гематоксилином и эозином) — в межуточной ткани миокарда видны инфильтраты, состоящие из моноцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, эпителиоидных клеток и фибробластов. В паренхиме органа — дистрофия и некроз отдельных миокардиоцитов. В участках инфильтрации видны вновь образованные коллагеновые волокна. В исходе может развиться кардиосклероз.

5. Твердый шанкр (окраска гематоксилином и эозином) — эпидермис отсутствует (изъязвление), в сосочковом слое дермы имеется гранулематозная ткань, содержащая в большом количестве лимфоидные и плазматические клетки и мелкие сосуды с явлениями продуктивного воспаления; эпителиоидных клеток немного, гигантские клетки Пирогова-Лангханса единичны или отсутствуют.

6. Сифилитический мезаортит (окраска гематоксилином и эозином) — гуммозный инфильтрат представлен лимфоидными, плазматическими и эпителиоидными клетками, макрофагами; гигантские клетки Пирогова-Лангханса редки (милиарные гуммы). Инфильтрат обнаруживается в наружной оболочке аорты и проникает в среднюю по ходу vasa vasorum, где разрушает эластические волокна. Обратить внимание на отсутствие некроза в милиарных гуммах. В дальнейшем в этих участках возникают поля соединительной ткани, в которых можно найти обрывки эластических волокон.

7. Риносклерома (окраска гематоксилином и эозином) — видна специфическая грануляционная ткань, состоящая из разнообразных клеточных элементов. Однако преобладают плазматические клетки с прозрачной, как бы вакуолизированной протоплазмой, это так называемые клетки Микулича. Среди грануляционной ткани или же непосредственно в протоплазме плазматических клеток можно видеть гиалиновые шары, окрашивающиеся эозином в ярко-розовый цвет.

8. Гранулема инородного тела (окраска гематоксилином и эозином) — в препарате ткань молочной железы, необходимо найти инородные тела — оксифильные массы геля (силикона). Вокруг этих масс видна грануляционная ткань, состоящая из множества клеточных элементов, тонкостенных сосудов и большого количества соединительнотканных волокон. Среди клеточных элементов встречаются гигантские клетки инородных тел — крупные клетки разнообразной формы с множеством округлых ядер, располагающихся в центре цитоплазмы. Макропрепараты

1. Милиарный туберкулез легких. Под висцеральной плеврой и на поверхности разреза легочной ткани располагаются плотные, множественные, величиной с просяное зерно (милиум) бугорки серо-желтого цвета. Они несколько возвышаются над поверхностью разреза.

2. Полипоз желудка. На большой кривизне желудка располагается несколько образований мягкой консистенции, на тонкой ножке, свисающих в просвет органа.

3. Эхинококкоз печени. В ткани печени округлое полостное образование около 7 см в диаметре в виде кисты белого цвета, отграниченного от окружающей ткани. На разрезе паразит мелкоячеистого вида, видны отдельные особи плоского червя.

4. Эхинококкоз почки. Почка значительно увеличена в размерах, разрушена, в нижнем полюсе имеется узел. Эхинококк занимает почти всю почку и представлен белым студенистым, без четкой границы образованием, напоминающим опухоль. На разрезе — мелкоячеистого вида, видны отдельные особи плоского червя, разные по размеру.

5. Печень при висцеральном сифилисе. Печень увеличена в размерах, плотная, крупнобугристая, разделена грубоволокнистой соединительной тканью на неодинаковые по форме и размерам узлы, т.н. «дольчатая печень».

6. Сифилитическая аневризма дуги аорты, сифилитический мезаор- тит. Внутренняя оболочка восходящей части и дуги аорты белесоватая, морщинистая, с рубцовыми втяжениями (имеет вид шагреневой кожи), четко выражена граница между непораженной и пораженной интимой. Просвет аорты резко расширен, стенка истончена и выбухает в виде мешка (аневризма аорты).

Электронограммы

1. Макрофаг тканевого инфильтрата. В цитоплазме большое количество лизосом и фаголизосом.

2. Гигантская клетка Пирогова-Лангханса. В клетке много ядер, митохондрий и лизосом мало, канальцы цитоплазматической сети заполнены жировыми включениями.

Краткое содержание темы

Продуктивное воспаление характеризуется преобладанием пролиферации (размножения) в очаге воспаления клеточных элементов гистиогенного и гематогенного происхождения. В результате пролиферации образуются клеточные инфильтраты. Среди гистиогенных элементов в клеточных инфильтратах преобладают фибробласты, эндотелиальные и адвентициальные клетки, среди гематогенных — лимфоциты, моноциты, макрофаги. Характерна трансформация макрофагов в эпителиоидные клетки, а последних — в гигантские многоядерные клетки (инородных тел или Пирогова-Лангханса), а также повышенная активность фибробластов, завершающаяся образованием соединительной ткани.

Различают следующие виды продуктивного воспаления: 1) межуточное (интерстициальное); 2) гранулематозное (в том числе вокруг животных-паразитов и инородных тел); 3) воспаление с образованием полипов и кондилом. В исходе продуктивного воспаления часто развивается склероз или цирроз.

При межуточном (интерстициальном) воспалении клеточный инфильтрат образуется в строме паренхиматозных органов (сердце, легкие, почки, печень).

Гранулематозное воспаление характеризуется образованием в очаге воспаления гранулем (узелков), возникающих в результате пролиферации и трансформации, способных к фагоцитозу клеток. В формировании гранулем принимают участие в основном моноцитар- ные элементы, трансформирующиеся в макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки. Гранулематоз свидетельствует о несостоятельности системы моноцитарных макрофагов в условиях персистенции возбудителя (антигена) в тканях. Образование гранулем проходит три стадии: накопление моноцитарных фагоцитов, созревание этих клеток в макрофаги, дальнейшее созревание моноцитарных фагоцитов и макрофагов в эпителиоидные и гигантские клетки.

Пример неспецифического гранулематоза — гранулематозное воспаление вокруг животных-паразитов и инородных тел, особенностью которого является развитие гигантоклеточной реакции и образование соединительно-тканной капсулы вокруг очага воспаления.

Признаки, характерные для специфических гранулем:

1) воспаление вызывается характерным возбудителем (туберкулезная микобактерия, бледная трепонема, палочка Волковича-Фриша, палочка Ганзена, бацилла сапа);

2) типична смена тканевых реакций, обусловленная изменением иммунологического статуса организма;

3) преобладает продуктивная тканевая реакция с формированием гранулем, характерных для каждого заболевания;

4) по ходу воспаления возникает некроз (чаще казеозный), что определяет тяжесть этого вида воспаления;

5) выражен клинико-морфологический полиморфизм;

6) характерно хроническое волнообразное течение.

Наиболее ярким примером специфического воспаления является воспаление, вызываемое туберкулезной микобактерией. Гранулематозная реакция при туберкулезе отражает относительную резистентность организма к возбудителю (нестерильный инфекционный иммунитет, гиперчувствительность замедленного типа). Благоприятный исход туберкулезной гранулемы — склероз, гиалиноз и петрификация. При снижении резистентности организма, что клинически выражается в обострении туберкулеза, возникает экссудативная тканевая реакция.

При сифилисе гранулемы развиваются в третичном периоде и являются выражением продуктивно-некротической тканевой реакции. Сифилитическую гранулему называют гуммой, в этом же периоде в сосудах развивается диффузионная гуммозная инфильтрация.

При проказе характерно образование лепрозной гранулемы (лепро- мы). Лепрома состоит из лимфоцитов, плазматических клеток, эпи- телиоидных клеток и фибробластов. Характерными являются лепрозные клетки Вирхова (лепрозные шары), в которых можно обнаружить палочки Ганзена.