Тема занятия. ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ. РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ. АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ. ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ. АМИЛОИДОЗ

Время: 3 часа.

Мотивационная характеристика темы: знание темы необходимо для усвоения структурных основ процессов и болезней, возникающих в результате иммунного конфликта и нарушений иммунологического гомеостаза с использованием полученных сведений для анализа их клинических проявлений при изучении клинических дисциплин и в работе практического врача.

Общая цель обучения: изучить морфологию, морфогенез и иммунологические характеристики иммунопатологических процессов: нарушений иммуногенеза (антигенная стимуляция или иммунодефицитное состояние) и местных иммунных реакций в сенсибилизированном организме (реакции гиперчувствительности), а также амилоидоза. Конкретные цели занятия:

1. Уметь дать морфофункциональную характеристику иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоциты, макрофаги), знать Т- и В-зави- симые зоны в периферической лимфоидной ткани;

2. Уметь охарактеризовать иммуногенез и его морфологические проявления (гуморальная и клеточная иммунные реакции);

3. Уметь дать определение иммунопатологических процессов, перечислить их;

4. Уметь дать характеристику изменениям иммунокомпетентной системы при антигенной стимуляции и иммунном дефиците;

5. Уметь дать морфологическую характеристику реакциям гиперчувствительности (ГНТ и ГЗТ) и реакции трансплантационного иммунитета, знать их связь с воспалением и клиническое значение;

6. Уметь дать определение аутоиммунизации, аутоиммунным заболеваниям, назвать их, дать морфологическую характеристику;

7. Уметь описать изменения тимуса (возрастная инволюция, акци- дентальная трансформация, гипоплазия, гиперплазия, дисплазия) и периферической лимфоидной ткани при нарушениях иммуногенеза;

8. Уметь дать определение иммунодефицитных синдромов (первичных и вторичных), знать их клинико-морфологические проявления;

9. Уметь дать морфологическую характеристику амилоидозу. Необходимый исходный уровень знаний: студент должен вспомнить морфофункциональную характеристику центральных и периферических отделов иммунной системы (красный костный мозг, тимус, пейеровы бляшки и солитарные фолликулы кишечника, лимфатические узлы, селезенка), знать Т- и В-зависимые зоны лимфоидной ткани.

Вопросы для самоподготовки (исходный уровень знаний):

1. Понятие об иммунопатологических процессах, иммунопатологии и иммуноморфологии;

2. Механизм развития иммунных реакций (иммуногенез), звенья (фазы) гуморальной и клеточной иммунных реакций;

3. Характеристика тимуса и периферической лимфоидной ткани при нарушениях иммуногенеза;

4. Характеристика реакций гиперчувствительности (ГНТ и ГЗТ), механизмы развития, морфология, иммуногистохимия, клинико-морфологические проявления и значение для организма. Трансплантационный иммунитет;

5. Классификация аутоиммунных болезней, механизмы развития, морфологическая характеристика;

6. Первичные (комбинированные, с недостаточностью гуморального или клеточного иммунитета) и вторичные иммунодефицитные синдромы. Характеристика синдрома приобретенного иммунодефицита при ВИЧ-инфекции;

7. Определение, классификация, морфологическая характеристика амилоидоза.

Терминология

Акцидентальный (accidentis — случайность) — случайный.

Амилоид (amylum — крахмал) — гликопротеид, основным компонентом которого является фибриллярный белок.

Бурса-зависимые лимфоциты (bursa — сумка) — лмфоциты, образующиеся в костном мозге (В-лимфициты), эффекторы гуморальной клеточной реакции. Описаны у птиц, у которых они образуются в специализированном органе — сумке (бурсе) Фабрициуса.

Гипоплазия — недоразвитие ткани, органа.

Тимус-зависимые лимфоциты (тимус — вилочковая железа) — лимфоциты, образующиеся в тимусе (вилочковой железе). Тимиколимфатическое состояние (status timicolimfaticus) — старое название врожденного иммунодефицита, характеризующегося гиперплазией вилочковой железы, селезенки и лимфоузлов, сочетающейся с атрофией надпочечников.

Т-клетки-супрессоры (supression — подавление) — лимфоциты-блокаторы.

Т-клетки-киллеры (killer — убийца) — лимфоциты-убийцы. Т-клетки-хелперы (help — помощь) — лимфоциты-помощники.

Содержание самостоятельной работы студентов

1. Изучить морфологические проявления ГНТ на примере макропрепаратов «Крупозная пневмония», «Некроз лимфоузла при туберкулезе».

2. Изучить морфологические проявления, характерные для аутоиммунных болезней на примере макро- и микропрепарата «Зоб Хашимото».

3. Изучить морфологические проявления вторичных иммунодефицитных состояний на примере макропрепарата «Акцидентальная трансформация тимуса» и микропрепаратов «Акцидентальная трансформация тимуса», «Опустошение лимфатического узла при ВИЧ- инфекции».

4. Изучить морфологические проявления первичных иммунодефицитных синдромов на примере макропрепарата «Гиперплазия тимуса» и микропрепаратов «Дисплазия тимуса», «Лимфатический узел при хронической гранулематозной болезни», «Кандидомикозный сепсис».

6. Изучить амилоидоз на примере макропрепаратов «Амилоидоз селезенки (сальная и саговая селезенка)» и микропрепаратов «Амилоидоз селезенки (саговая селезенка)», «Амилоидоз надпочечника».

Оснащение занятия, характеристика изучаемых препаратов Микропрепараты

1. Акцидентальная трансформация тимуса (окраска гематоксилином и эозином) — обратить внимание на строение вилочковой железы: капсулу, трабекулы, дольки, корковое и мозговое вещество, тельца Гассаля. В корковом веществе отмечается почти полное отсутствие лимфоцитов (убыль лимфоцитов). В мозговом веществе их количество несколько увеличено, поэтому корковый слой светлее мозгового (т.н. «инверсия слоев»). Здесь же отмечается пролиферация ретику- лоэпителия, имеются кистозно расширенные тельца Гассаля. Определить стадию инволюции.

2. Дисплазия тимуса, синдром Незелофа (окраска гематоксилином и эозином) — дольки вилочковой железы светлые, отсутствует деление на корковое и мозговое вещество, отмечается резкое снижение количества лимфоцитов (алимфоцитоз) и гиперплазия ретикулоэпителия: тельца Гассаля крупные, сливаются между собой в кисты, заполненные концентрическими бледно-розовыми массами. В некоторых из кист обнаруживаются темно-синие глыбки кальция (обызвествление тимических телец).

3. Кандидомикозный сепсис, вегетации гриба в миокарде и печени (ШИК-реакция) — в ткани печени и миокарда обнаруживаются темно-фиолетовые образования (напоминающие снежинки и клубки), состоящие из нитей псевдомицелия грибов рода Candida, воспалительная инфильтрация вокруг вегетаций отсутствует, кардиомиоциты и гепатоциты в состоянии дистрофии, имеются мелкоочаговые некрозы.

4. Лимфатический узел при хронической гранулематозной болезни (окраска гематоксилином и эозином) — ткань лимфатического узла опустошена, лимфоциты единичны, лежат небольшими группами, в корковом слое имеются скопления крупных клеток (макрофагальные гранулемы), цитоплазма которых заполнена коричневатыми массами.

5. Зоб Хашимото (окраска гематоксилином и эозином) — в ткани щитовидной железы отмечается массивная инфильтрация паренхимы и стромы сенсибилизированными лимфоцитами с формированием лимфоидных фолликулов, имеющих светлые центры (т.н. центры размножения), плазматическими и ретикулярными клетками. Железистой ткани мало, сохранившиеся фолликулы уменьшены в размерах, атрофичны, местами замещены соединительной тканью. Сенсибилизированные лимфоциты взаимодействуют с эпителием фолликулов, оказывая цитопатогенное действие.

6. Опустошение лимфатического узла при СПИДе (окраска гематоксилином и эозином) — ткань лимфатического узла представлена рыхлой соединительно-тканной стромой, отмечается тотальная алимфо- тизация, характерное деление на слои отсутствует.

7. Амилоидоз селезенки (окраска гематоксилином и эозином) — в лимфоидных фолликулах, интиме артерий и в красной пульпе отмечается отложение по ходу ретикулярных волокон амилоидных масс, которые окрашиваются эозином в бледно-розовый цвет; количество лимфоцитов в фолликулах значительно уменьшено (саговая селезенка).

8. Амилоидоз надпочечника (окраска конго красным) — в интиме артерий и по ходу ретикулярных волокон отмечается отложение амилоидных масс, в виде лент и колец, которые окрашиваются в буровато-красный цвет, во всех слоях надпочечника отмечается уменьшение числа эндокринных клеток.

Макропрепараты

1. Акцидентальная трансформация тимуса. Вилочковая железа (тимус) уменьшена в размерах в 2 раза, мягко-эластичной консистенции.

2. Гиперплазия тимуса. Вилочковая железа (тимус) увеличена в размерах в 3 раза, массой 35 г (при норме у новорожденных 7-12 г), эластичной консистенции.

3.

4. Крупозная пневмония. Пораженная доля увеличена в размерах, плотной консистенции («печеночной плотности»), серого цвета, на разрезе легкое с зернистой поверхностью из-за наличия экссудата с примесью фибрина, выбухающего из просвета расширенных альвеол.

5. Казеозный некроз лимфатического узла. Лимфатический узел увеличен в размерах, плотной консистенции, на разрезе желтовато-серого цвета; творожистые массы некроза занимают весь объем ткани.

8. Амилоидоз селезенки (саговая селезенка). Селезенка увеличена в размере, плотная на ощупь, поверхность ее гладкая, капсула напряжена, на разрезе имеется характерный рисунок: на темно-коричневом фоне мелкие полупрозрачные сероватые очаги, напоминающие зерна саго. Это так называемая саговая селезенка — первая стадия амилои- доза органа.

9. Амилоидоз селезенки (сальная селезенка). Селезенка увеличена в размере, плотная на ощупь, поверхность ее гладкая, капсула напряжена, на разрезе рисунок строения стерт — пульпа темно-коричневого цвета с сальным блеском. Такую селезенку называют сальной или ветчинной, при этом речь идет о второй стадии амилоидоза, следующей за первой, т.н. называемой саговой селезенкой.

Электронограммы

1. Волчаночный нефрит. Электронно-плотные депозиты иммунных комплексов локализуются на эндотелиальной стороне утолщенной базальной мембраны капилляров, под эндотелием, подоцитами и в мезангии. В эндотелиоцитах видны вирусоподобные включения.

2. Клеточный цитолиз при вирусном хроническом активном гепатите. Отмечается тесный контакт лимфоцита-киллера с гепатоцитом, в котором видны изменения цитоплазматической мембраны и деструкция органелл.

Краткое содержание темы

Иммунопатологическими называются патологические процессы, развитие которых связано с нарушением функции иммунокомпетентной ткани. Они составляют основу иммунопатологии — раздела медицины, изучающего все процессы и болезни, которые возникают в результате иммунопатологического конфликта и нарушений иммунного гомеостаза.

Руководствуясь механизмом аутоиммунизации, различают две группы аутоиммунных болезней: 1) органоспецифические, которые развиваются в иммунологически обособленных органах, и 2) органонеспецифические.

Помимо аутоиммунных заболеваний выделяют болезни с аутоиммунными нарушениями. Аутоиммунизация в данном случае определяет не возникновение заболевания, а прогрессирование характерных для него локальных (органных) изменений.

Крайним проявлением недостаточности иммунной системы являются иммунодефицитные синдромы. Они могут быть первичными, обусловленными гипоплазией (аплазией) иммунной системы — наследственные и врожденные иммунодефицитные синдромы, или вторичными, возникающими в связи с заболеванием или проводимым лечением (приобретенные иммунодефицитные синдромы).

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Возбудитель — вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — ретровирус из семейства лентивирусов. Патогенез ВИЧ-инфекции характеризуется развитием глубокой иммунодепрессии, обусловленной выраженным снижением числа Т-лимфоцитов. В качестве основного органа-мишени при СПИДе выступают иммунная система и центральная нервная система.

В течении заболевания выделяют три фазы: 1) ранняя острая, характеризующаяся размножением и распространением вируса в лимфоидной ткани; 2) средняя хроническая, длится несколько лет, характеризуется периодом сдерживания репликации вируса иммунной системой; 3) финальная кризисная — нарушение защитных механизмов организма хозяина и безудержная репликация вируса. В последний период развиваются тяжелые оппортунистические инфекции, вторичные опухоли, появляется неврологическая симптоматика

Морфология иммунопатологических процессов представлена: 1) изменениями иммунокомпетентной ткани при антигенной стимуляции и иммунном дефиците; 2) местными иммунными реакциями и реакциями гиперчувствительности, среди которых различают реакции немедленной (ГНТ) и замедленной (ГЗТ) гиперчувствительности, а также реакции трансплантационного иммунитета (реакция отторжения).

Руководствуясь механизмом развития, выделяют 5 видов реакций гиперчувствительности: анафилактические, немедленные, цитотоксические, иммунокомплексные, связанные с воздействием клеток- эффекторов, гранулематозные. Реакции ГНТ имеют морфологию острого иммунного воспаления, а реакция ГЗТ — хронического иммунного воспаления.

Реакция отторжения трансплантата обусловлена распознаванием организмом-хозяином пересаженной ткани как чужеродной. Это сложный процесс осуществляется как клеточными реакциями, так и циркулирующими антителами.

Амилоидоз — патологический процесс, характеризующийся глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в соединительной ткани сложного гликопротеида — амилоида. В зависимости от локализации отложений амилоида выделяют периретикулярный и периколлагеновый амилоидоз. Руководствуясь причинными факторами и возможными патогенетическими механизмами, выделяют идиопатический (первичный), наследственный (генетический), приобретенный (вторичный), старческий и локальный (опухолевидный) амилоидоз. Внешне органы при амилоидозе увеличиваются в размерах, становятся плотными, приобретают сальный блеск.

Примечание: на педиатрическом факультете рассматривается характеристика тимико-лимфатического состояния.