Тема занятия. ПРАВИЛА СЛИЧЕНИЯ (СОПОСТАВЛЕНИЯ) ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ, ВРАЧЕБНЫЕ КАТЕГОРИИ РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ, ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ КЛИНИКОАНАТОМИЧЕСКИХ КОНФЕРЕНЦИЙ, ЛКК, КИЛИ

План и хронометраж занятия:

1. Лекция — 45 мин.

2. Проведение вскрытия — 45 мин.

3. Оформление патологоанатомической документации — 45 мин.

4. Решение ситуационных задач — 45 мин.

Краткое содержание темы

Сличение диагнозов проводится по всем рубрикам: по основному заболеванию, осложнениям основного заболевания и сопутствующим заболеваниям.

При сличении диагнозов учитывается только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Неру- брифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина — неправильная формулировка или оформление диагноза).

При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологии, указанные в основном заболевании. При комбинированном основном заболевании недиагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляет собой расхождение диагнозов.

Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологии из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие другой нозологии — гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии — гипердиагностика), по локализации (в том числе в органах, таких как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта — ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики.

Для клинико-экспертного анализа при расхождении диагнозов указываются категория расхождения (категория диагностической ошибки) и причина расхождения (из группы объективных и субъективных).

Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

I категория расхождения диагнозов — в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен, и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.

II категория расхождения диагнозов — правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Таким образом, часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (и не переводится при этом в I категорию), а часть — субъективных причин.

III категория расхождения диагнозов — правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению (терапевтическому, хирургическому), что сыграло решающую роль в смертельном исходе. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как объективными, так и субъективными.

Независимо от категории расхождения выделяют причины расхождения диагнозов (объективные и субъективные).

Объективные причины расхождения диагнозов включают в себя:

• кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении. Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам;

• трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения (низкая материально-техническая база), атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз;

• тяжесть состояния больного.

Субъективные причины расхождения диагнозов включают в себя:

• недостаточное обследование больного;

• недоучет анамнестических данных;

• недоучет клинических данных;

• недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования;

• недоучет или переоценка заключения консультанта;

• неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

Важно отметить, что каждый клинико-анатомический эпикриз протокола вскрытия должен содержать заключение врача-патолого- анатома о факте совпадения или расхождения диагнозов, а также о распознанных или нераспознанных осложнениях (особенно смертельного) и важнейших сопутствующих заболеваниях. В случае расхождения диагнозов следует указать категорию и причину расхождения, а при совпадении диагнозов, но нераспознанных смертельном осложнении или сопутствующих заболеваниях — причины диагностических ошибок. Это заключение выносится патологоанатомическим отделением на заседание комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) или далее — лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), на клинико-анатомическую конференцию, где врач-патологоанатом или заведующий патологоанатомическим отделением аргументированно доказывает представленную точку зрения. Допустимо в исключительных случаях, требующих дополнительного клинико-анатомического анализа, выносить на комиссии вопрос о категории и причинах расхождения диагнозов, но не сам факт расхождения или совпадения диагнозов. Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, комиссией (КИЛИ, ЛКК). В случае несогласия патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии это фиксируется в протоколе заседания комиссии, и вопрос передается в вышестоящую комиссию в соответствии с нормативными документами.

Вопросы тестированного контроля

Выберете правильные ответы:

1. Виды врачебных ошибок в зависимости от этапа и характера профессиональных действий врача:

а) диагностические;

б) связанные с врачебными мероприятиями;

в) связанные с неадекватным поведением пациента;

г) организационные;

д) связанные с проведением профилактических мероприятий;

е) связанные с недостаточностью материально-технической базы учреждения.

2. Категория расхождения диагнозов устанавливается при расхождении диагнозов по:

а) основному заболеванию;

б) осложнению основного заболевания;

в) сопутствующему заболеванию;

г) нозологической форме в составе комбинированного основного заболевания;

д) нозологической форме в составе полипатии.

3. Диагностическая ошибка оценивается как расхождение диагнозов по основному заболеванию в случае:

а) трактовки основного заболевания в клиническом диагнозе в качестве сопутствующего;

б) применения синонима для обозначения основного заболевания, не указанного в международной номенклатуре и классификации болезней;

в) нераспознавания одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного основного заболевания;

г) нераспознавания одного из заболеваний из семейства или ассоциации болезней;

д) несовпадения по локализации поражений и по этиологии патологического процесса.

4. III категория расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию означает следующее:

а) заболевание не распознано на предыдущем этапе оказания медицинской помощи, а в этом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (смерть в приемном покое и т.д.).

б) нераспознавание заболевания привело к ошибочной лечебной тактике, что сыграло решающую роль в неблагоприятном исходе.

в) заболевание не распознано в данном лечебном учреждении по субъективным причинам, однако диагностическая ошибка не оказала решающего влияния на исход болезни.

г) заболевание не распознано в данном учреждении по объективным причинам, однако правильная диагностика не оказала бы решающего влияния на исход болезни.

Эталон ответа: 1 — а, б, г, д, 2 — а, б, г, д, 3 — а, в-д, 4 -б.

Если принято решение разобрать наблюдение из практики на учебной клинико-анатомической конференции, то студенты должны получить задание для самостоятельной работы с учетом распределения ролей в деловой игре:

1. Изучить историю болезни и сделать выписку из нее для доклада в роли клинициста.

2. Выделить найденные морфологические изменения на вскрытии, необходимые для установления причины смерти больного и формулировки патологоанатомического диагноза.

3. Оформить патологоанатомический диагноз.

4. Заполнить свидетельство о смерти.

5. Сличить клинический и патологоанатомический диагнозы, выявить диагностические ошибки и определить причины их возникновения.

6. Отметить неправильности в формулировке клинического диагноза.

7. Оценить правильность ведения истории болезни и лечения.

8. Написать клинико-анатомический эпикриз.

9. Составить решение и рекомендации клинико-анатомической конференции.

Пример

История болезни № 1040.

Отделение реанимации.

Поступил 5 марта в 16 час. 55 мин. Умер 6 марта в 5 час. 45 мин.

Выписка из истории болезни

Диагноз направившего учреждения. Очаговая бронхопневмония стафи- локкокковой этиологии с кардиоваскулярным синдромом, токсический миокардит.

Диагноз при поступлении. ОРВИ, осложненная двусторонней бронхопневмонией; кардиореспираторный, бронхообструктивный синдромы. Сепсис?Полидефицитная анемия смешанной этиологии. Гипотрофия 2-3 ст. Гипоксическая энцефалопатия. Состояние после реанимации.

Мальчик, 3 месяца, поступил с резким кашлем, одышкой, повышением температуры тела, плохой прибавкой веса. Вес 3660 г. Болел около 1,5 мес.

Состояние ребенка тяжелое, выражена дыхательная недостаточность. Питание резко снижено. Кожа бледно-серая, цианоз носогубного треугольника. Тоны сердца приглушены. Число сердечных сокращений 140 в мин. Сердце увеличено (рентгенологически). В легких на фоне коробочного оттенка перкуторного звука мелкопузырчатые звучные, влажные хрипы.

Клинический анализ крови: эритроциты 3,5х10¹²/л гемоглобин - 92 г/л, лейкоциты -16,7х10⁹/л (эоз. — 1%, п/я — 16%, с/я — 16%), тромбоциты — 105х10⁹/л, СОЭ — 54 мм/час. Рентгенологически — мелкоочаговая пневмония.

Из анамнеза известно, что ребенок от 1-й беременности, 1-х родов. Беременность протекала без осложнений, роды срочные, вес при рождении 3700 г. До выписки из роддома отмечался полужидкий стул до 10 раз в сутки, зеленый с примесью слизи. Около 1,5 месяца назад появился кашель, слизистое отделяемое из носа. Ребенок стал вялым, появились срыгивания. Обратились за медицинской помощью в поликлинику, где ребенок наблюдался в течение месяца, после чего переведен в детскую больницу в отделение реанимации.

В реанимационном отделении сразу начата комплексная посин- дромная терапия. Постоянно проводилась оксигенотерапия. После проведенных мероприятий (лаваж трахеобронхиального дерева, физиопроцедуры, медикаментозная терапия) несколько уменьшился обструктивный синдром, но общее состояние было без улучшения. На фоне гипоксии, при нарастающих симптомах сердечной и легочной недостаточности наступила остановка дыхания и кровообращения в 6 марта в 5 час 15 мин. Реанимационные мероприятия без эффекта. В 5 час 45 мин. констатирована биологическая смерть. Труп ребенка направлен на патологоанатомическое вскрытие.

Выписка из протокола вскрытия

Внешний осмотр. Труп мальчика 3 мес., правильного телосложения, резко сниженного питания. Вес тела 3600 г. Кожа на туловище и конечностях морщинистая, сухая. Подкожно-жировой клетчатки почти нет. Голова вытянута в передне-заднем направлении, несколько асимметричен мозговой череп. Трупное окоченение отсутствует. Трупные пятна располагаются по задней поверхности тела, синюшнобагровые. Костно-суставная система без видимых изменений. Слизистые оболочки носа, полости рта сухие, бледно-серые,

Брюшнаяполость. Брюшина блестящая, слабого кровенаполнения. Свободной жидкости нет. Петли кишечника расправлены, вздуты, содержат небольшое количество крошковато-замазкообразных светложелтых масс. Большой и малый сальники жировой клетчатки почти не содержат. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-2,5 см, упруго-эластичная. Селезенка располагается по краю реберной дуги.

Грудная клетка. Легкие полностью выполняют плевральные полости, передними краями прикрывают переднее средостение на всем протяжении. Свободной жидкости в плевральных полостях нет. Плевральные листки тусклые, мутные, ослизненные. В паравертебральных отделах справа имеются плотные, с трудом разделяемые сращения. Клетчатка в области тимуса отечна, имеет ослизненный вид. Тимус контурируется слабо, вместе с отечной клетчаткой весит 3 г, на разрезе представлен узким телом мясистой консистенции, ткань на разрезе бледно-серая, толщина — 0,2-0,3 см.

Полость черепа. Кости черепа неравномерной плотности, целы. Твердая мозговая оболочка блестящая, чистая. Мягкая мозговая оболочка отечная, полнокровная, прозрачная, блестящая. Извилины головного мозга сглажены. Граница между серым и белым веществом на разрезе четкая. Ткань мозга влажная, за исключением паравентрикулярных зон, где определяются диффузные массивные «омозолелые» участки, переходящие в обычную ткань без четких границ. Желудочки несколько расширены, эпендима полнокровна, содержимое — прозрачный ликвор. Придатки мозга правильного строения,

Органы дыхания. Слизистая оболочка гортани, трахеи и бронхов бледно-розовая, тускловатая. В просвете дыхательных путей небольшое количество (следы) слизистых масс. В заднебоковых отделах легкие (2/3 объема) печеночной плотности, местами бугристые, темносинюшные с поверхности. На разрезе — темно-синюшные участки переходят в серо-красные. В участках паравертебральных зон анатомический рисунок легких стерт. При подробном визуальном осмотре определяются маленькие полости (до 10-12 в каждом легком), выполненные сметанообразной, иногда с желтоватым оттенком, массой. Передние отделы легких повышенной воздушности, нежно-розового цвета. При сдавливании с поверхности разреза выделяется небольшое количество пенистой розоватой жидкости, а из бронхов, преимущественно мелких, — вязкие, желтовато-белесоватые (гноевидные) массы.

Органы кровообращения. Сердце размером 4x3x3 см, правильного анатомического строения. Миокард дряблый, тусклый, бледно-розовый. Эндокард, клапаны сердца и интима крупных сосудов прозрачные, чистые. В полостях сердца — смешанные свертки крови. Интима аорты и легочной артерии гладкая, матово-белого цвета.

Органы пищеварения. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта бледно-розовая с повышенным кровенаполнением верхушек складок. Печень размером 10x8x7x3 см, гладкая с поверхности, упруго-эластичная. На разрезе анатомический рисунок сохранен, поверхность разреза коричневато-розового цвета. Желчные протоки проходимы, желчный пузырь содержит студнеобразную стекающую жидкость цвета крахмала. Стенки пузыря истончены (толщина папиросной бумаги). Содержимое ввиду вязкости не поступает в проток при надавливании. Поджелудочная железа размером 7x1x1 см, деревянистой плотности. В области хвоста имеется бугристое утолщение, плотное на ощупь. На разрезе подчеркнут мелкодольчатый рисунок.

Органы мочевыделения. Почки размером 4x3x2 см, капсула снимается легко, поверхность дольчатая. На разрезе корковое и мозговое вещество четко разграничены. Поверхность разреза красновато-синюшная. Слизистая оболочка мочевыводящих путей бледно-серая, блестящая. Половые органы сформированы соответственно возрасту и полу.

Надпочечники листовидной формы, на разрезе корковое вещество четко отграничено от мозгового. Селезенка размером 5x3x2 см, упруго-эластичная, на разрезе пульпа темно-вишневого цвета. Лимфатические узлы очень маленькие (0,2x0,2 см), синюшные. Костный мозг красный, необильный.

Гистологическое исследование

Кишечник: катарально-эрозивный энтероколит; в эпителии и просвете желез — эозинофильные массы.

Стенка желчного пузыря: эпителий уплощен, местами многорядный, видны остатки слизистых эозинофильных масс, стенка истончена. Головной мозг: глиоз субэпендимных зон.

Печень; стаз крови, белковая дистрофия.

Поджелудочная железа; кистозный фиброз.

Легкие: абсцедирующая пневмония, бронхоэктазы с метаплазией эпителия, в железах — накопление эозинофильных масс.

Тимус: эмбриональное строение вилочковой железы.

Эталон ответа

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание. Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы), смешанная легочно-кишечная форма.

Осложнение основного заболевания. Двухсторонняя сливная, деструктивная пневмония. Катарально-эрозивный энтероколит. Дистрофические изменения внутренних органов и тканей. Очаговый глиоз головного мозга.

Сопутствующее заболевание. Врожденная гипоплазия тимуса. Гипоплазия лимфоузлов.

Патологоанатомический эпикриз. В данном случае основным заболеванием следует считать муковисцидоз, протекавший с поражением поджелудочной железы, легких, кишечника и желчного пузыря. Развившуюся пневмонию следует считать осложнением основного заболевания и непосредственной причиной смерти. Особенностью данного случая, сыгравшей определенную роль дополнительного неблагоприятного фактора, является врожденная гипоплазия тимуса и лимфоидной ткани. Несовпадение клинического и патологоанатомического диагнозов, очевидно, следует рассматривать как расхождение I категории, так как ошибки диагностики были допущены на предыдущих этапах лечения. В данном лечебном учреждении неправильная диагностика была обусловлена, по- видимому, кратковременным пребыванием (12 часов) больного в стационаре и сложностью случая.