Тема занятия. ТУБЕРКУЛЕЗ

Время: 2 часа.

Мотивационная характеристика темы: знание темы необходимо для дальнейшего изучения туберкулеза на клинических кафедрах и в практической деятельности врача для клинико-анатомического анализа секционных наблюдений.

Общая цель обучения: изучить этиологию, патогенез, классификацию и патологическую анатомию туберкулеза, а также уметь различать его

клинико-морфологические формы, руководствуясь морфологической картиной.

Конкретные цели занятия:

1. Уметь дать определение туберкулеза, объяснить этиологию, патогенез, принципы его клинико-анатомической классификации;

2. Уметь диагностировать формы первичного туберкулеза на основании их морфологической характеристики;

3. Уметь диагностировать формы гематогенного туберкулеза на основании их морфологической характеристики;

4. Уметь диагностировать формы вторичного туберкулеза на основании их морфологической характеристики;

5. Уметь охарактеризовать осложнения и исходы туберкулеза;

6. Уметь охарактеризовать лекарственный патоморфоз туберкулеза. Необходимый исходный уровень знаний: студент должен вспомнить микробиологическую характеристику туберкулеза, морфологию некроза, воспаления, иммунопатологических процессов и регенерации. Вопросы для самоподготовки (исходный уровень знаний):

1. Этиология и патогенез туберкулеза;

2. Классификация туберкулеза;

3. Морфологическая характеристика различных форм первичного, гематогенного и вторичного туберкулеза;

4. Осложнения и причины смерти при туберкулезе;

5. Патоморфоз туберкулеза.

Терминология

Tuberculum — бугорок, узелок.

Генерализация (generalis — общий, главный) — распространение какого-либо процесса во всем организме.

Коксит (coxitis) — воспаление тазобедренного сустава.

Лептоменингит (leptomeninx — мягкая и сосудистая оболочка) — воспаление мягкой и сосудистой оболочек.

Каверна (cavum — полость) — полость в органе (чаще в легких при туберкулезе), возникшая при деструкции ткани.

Казеозный некроз (caseum — творог, сыр) — вид некроза, при котором ткани имеют вид творожистых масс.

Патоморфоз (pathos — страдание, болезнь, morphe — внешний вид) — существенное и закрепившееся изменение характера болезни под влиянием различных факторов внешней среды.

Первичный аффект (affectus — воздействовать, возбуждать) — зона начального повреждения, например, при инфекционных заболеваниях это — входные ворота.

Петрификация (petros — скала, камень, facio — делать) — отложение солей кальция в ткани.

Спондилит (spondilitis) — воспаление тел позвонков.

Туберкулома (tuberculum — узелок, oma — опухоль) — очаг творожистого некроза, окруженный слабой соединительно-тканной капсулой. Эмфизема легких (emphysaema — вздуваю) — избыточное содержание воздуха в легочной ткани.

Содержание самостоятельной работы студентов

1. Изучить морфологию первичного туберкулеза на примере макропрепаратов «Первичный туберкулезный комплекс», «Туберкулез лимфатических узлов» и микропрепаратов «Первичный туберкулезный аффект в легких», «Туберкулез лимфатического узла», «Заживший туберкулезный аффект».

2. Изучить морфологические формы гематогенного туберкулеза на примере макропрепаратов «Милиарный туберкулез легких», «Туберкулезный спондилит» и микропрепаратов «Милиарный туберкулез легкого», «Туберкулез фаллопиевой трубы»

3. Изучить морфологию вторичного туберкулеза на примере макропрепаратов «Казеозная пневмония», «Фиброзно-кавернозный туберкулез легких», «Петрификаты в легком» и микропрепарата «Фиброзно-очаговый туберкулез легких».

Краткая характеристика изучаемых препаратов Микропрепараты

1. Первичный туберкулезный аффект (окраска гематоксилином и эозином) — в легочной ткани определяется участок казеозного некроза, представленный бесструктурными аморфными массами. Вокруг этого очага отмечается разрастание гранулематозной ткани, а местами формирование типичных туберкулезных гранулем с эпите- лиоидными, лимфоидными клетками и гигантскими клетками Пирогова-Лангханса.

2. Туберкулез лимфатического узла (окраска гематоксилином и эозином) — в ткани лимфатического узла видны очаги казеозного некроза, которые окружены гранулемами с наличием в них эпителиоидных, лимфоидных клеток и гигантских клеток Пирогова-Лангханса.

3. Эпителиоидные бугорки в легком (окраска гематоксилином и эозином) — в межальвеолярных перегородках и в перибронхиальной ткани видны многочисленные гранулемы с казеозным некрозом в центре, валом эпителиоидных клеток, наличием в периферических отделах гигантских клеток Пирогова-Лангханса и большого количества лимфоцитов.

4. Казеозная пневмония (окраска гематоксилином и эозином) — в ткани легкого видны множественные очаги казеозного некроза, которые окружены немногочисленными эпителиоидными, лимфоидными клетками, гигантских клеток Пирогова-Лангханса нет.

5. Базилярный лептоменингит (окраска гематоксилином и эозином) — в оболочке головного мозга обнаруживаются отек и множественные гранулемы с казеозным некрозом в центре, состоящие из эпителиоидных, лимфоидных клеток и гигантских клеток Пирогова-Лангханса.

6. Туберкулез почки (окраска гематоксилином и эозином) — в ткани почки обнаруживаются очаги казеозного некроза, окруженные гранулемами с наличием в них эпителиоидных, лимфоидных клеток и гигантских клеток Пирогова-Лангханса.

7. Сальная селезенка (окраска конго-рот) — в ткани селезенки обнаруживается отложение аномального белка амилоида в фолликулах белой пульпы и диффузно в ретикулярной строме красной пульпы. Макропрепараты

1. Первичный туберкулезный комплекс. В 3-м сегменте под плеврой виден плотный серо-желтый очаг (первичный аффект). От аффекта к корню легкого прослеживается «дорожка» из мелких бугорков желтоватого цвета (лимфангит). Регионарные лимфатические узлы (бифуркационные) увеличены, на разрезе суховатые желто-серого цвета (казеозный лимфаденит).

2. Туберкулез лимфатического узла. Лимфатический узел резко увеличен в размерах, плотный, на разрезе представлен крошащимися желто-серыми казеозными массами.

3. Милиарный туберкулез легких. Легкие вздуты, с поверхности (на плевре) и на разрезе видны многочисленные мелкие (меньше 0,2 см в диаметре) бугорки желтовато-серого цвета, плотные на ощупь.

4. Милиарный туберкулез селезенки. С поверхности (на капсуле) и на разрезе видны многочисленные мелкие (от 0,1 до 0,3 см в диаметре) бугорки желтовато-серого цвета, плотные на ощупь.

5. Милиарный туберкулез печени. С поверхности (на капсуле) и на разрезе видны немногочисленные мелкие (меньше 0,2 см в диаметре) бугорки желтовато-серого цвета, плотные на ощупь.

6. Костный туберкулез. Позвоночный столб искривлен (кифосколи- оз). Тела позвонков и межпозвоночные диски разрушены, представлены распадающимися казеозными массами, на их месте формируется полость, ограниченная со всех сторон плотной рубцовой тканью (хронический деструктивный туберкулез позвоночника).

7. Фиброзно-кавернозный туберкулез. В верхушке легкого имеется обширная полость неправильной формы с толстыми, плотными, неспадающимися стенками белесовато-сероватого цвета. В полости имеются распадающиеся серо-желтые казеозные массы, гноеподобное содержимое. Полость открывается в крупный бронх, перифокально ткань легкого маловоздушна, с выраженным перибронхиальным и перивазальным склерозом и многочисленными фокусами казеозного некроза серо-желтого цвета. Отдельные участки легкого гипервоздушны (эмфизематозны).

8. Казеозная пневмония. Верхняя доля легкого плотной консистенции, на плевре массивные фибринозные наложения, на разрезе ткань легкого представлена серо-желтыми суховатыми массами творожистого некроза.

9. Петрификаты в легком. В верхушке легкого (1-2-й сегменты) субплеврально располагаются округлые очаги каменистой плотности, серовато-белого цвета.

Краткое содержание темы

Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание с преимущественным поражением легких. Возбудитель — микобактерия туберкулеза, которая в подавляющем большинстве случаев проникает в организм аэрогенным путем, значительно реже реализуется алиментарный путь заражения.

Первичный туберкулез развивается в результате первого соприкосновения организма человека с микобактерией. Это, как правило, легочный туберкулез, морфологическим выражением которого является первичный туберкулезный комплекс. Возможны три варианта течения первичного туберкулеза: заживление, прогрессирование и хроническое течение.

Гематогенный туберкулез возникает после перенесенного первичного туберкулеза при наличии очагов гематогенного отсева на фоне значительного иммунитета к микобактерии, но повышенной чувствительности (сенсибилизации) к туберкулину. Выделяют три варианта гематогенного туберкулеза: генерализованный, с преимущественными поражениями легких и с преимущественно внелегочными поражениями.

Вторичный туберкулез — это туберкулез взрослых, перенесших в детстве первичную инфекцию, выработавших относительный иммунитет к микобактерии и заболевших в результате повторного инфицирования, поэтому этот вид туберкулеза называется реинфекционным, или послепервичным. Вторичный туберкулез — легочный, фазы течения которого являются его клинико-морфологическими формами: острый очаговый, фиброзно-очаговый, инфильтративный, туберку- лема, острая казеозная пневмония, острый кавернозный, фибрознокавернозный и цирротический.

Первичный легочный туберкулезный комплекс состоит из первичного аффекта, лимфангита и лимфаденита. Тканевая реакция, как правило, экссудативно-некротическая. Первичный аффект чаще возникает под плеврой в 3-м, 8-м, 9-м или 10-м сегментах правого (реже левого) легкого. При заживлении первичного туберкулезного комплекса аффект инкапсулируется, обызвествляется, подвергается ос- сификации. Заживший первичный туберкулезный аффект называют очагом Гона. При лимфожелезистой форме генерализации первичного тубекулезного комплекса в процесс вовлекаются все новые группы лимфатических узлов. Эта форма прогрессирования лежит в основе хронически текущего первичного туберкулеза.

Гематогенный туберкулез характеризуется продуктивной тканевой реакцией. Примером гематогенного туберкулеза с преимущественным поражением легких является милиарный туберкулез. Среди форм гематогенного туберкулеза с преимущественно внелегочными поражениями наиболее часто встречается туберкулез костей и суставов и туберкулез мочеполовой системы.

Вторичный туберкулез характеризуется преобладанием продуктивной тканевой реакции. Зажившие и петрифицированные очаги Абрикосова носят название очагов Ашофф-Пуля. При расплавлении казеозных масс в легком формируется каверна, а при длительном течении развивается фиброзно-кавернозный туберкулез.

Лекарственный патоморфоз туберкулеза проявляется в преобладании продуктивно-склеротических процессов над экссудативно-некротическими.