ПА ТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕПСИСА

В типичных случаях при наличии метастатических септических очагов патоморфологическая диагностика сепсиса не вызывает больших затруднений. Можно выделить местные и общие прояв­ления сепсиса, которые, однако, имеют свои особенности в за­висимости от формы сепсиса.

Септикопиемия

Как указывалось, основным проявлением септикопиемии является наличие воспалительных, в основном, гнойных процес­сов в органах.

Макроскопическая диагностика. При септикопиемии (как и при других формах сепсиса) обращают на себя внимание рано наступающие гнилостные изменения трупа. При затяжном течении может быть снижение массы тела.

Местные изменения при септикопиемии представляют со­бой, в основном, очаги гнойного воспаления (абсцессы).

При всех формах сепсиса необходимо выявить первичный септический очаг (входные ворота), в качестве которого мо­гут выступать различные местные инфекционные процессы. В их числе следует отметить фурункулы и другие нагноительные про­цессы в коже и подкожной клетчатке, нагноение ран и различные гнойные осложнения оперативных вмешательств, гнойный отит и гнойное воспаление придаточных пазух носа, воспалительные и язвенно-некротические процессы слизистой оболочки полости рта, желудочно-кишечного тракта, нагноительные процессы в легких, пиелонефрит, гнойный эндометрит и т.д. Источником сепсиса яв­ляются распространенные глубокие ожоги кожи, гнойный тром­бофлебит, нередко развивающийся в местах длительной катете­ризации вен, а также гнойный эндокардит, порой осложняющий операции на клапанах сердца, либо возникающий у наркоманов, которые вводят наркотики внутривенно.

Вместе с тем, даже в случаях заведомого сепсиса при са­мом тщательном обследовании умершего иногда не удается об­наружить первичный септический очаг, что дает повод говорить о так называемом "криптогенном сепсисе". В подобных случаях нельзя исключить возможность инвазии возбудителя либо через незначи­тельные и, порой, не замечаемые повреждения (потертости, маленькие царапины кожи и т.п.), либо через внешне неизменен­ные слизистые оболочки, особенно желудочно-кишечного тракта.

При обнаружении у умершего двух или более очагов, которые могут играть роль первичного септического очага, решение вопроса о главенствующей роли одного из обнаруженных септических оча­гов должно осуществляться на основании клинико-анатомических сопоставлений с анализом динамики и развития клинических про­явлений и учетом локализации метастатических септических очагов.

Иногда при развитии сепсиса наблюдается появление в ране, являющейся первичным септическим очагом, а порой и входными воротами инфекции, фибринозного или отрубевидного налета.

Метастатические септические очаги, представленные гнойниками и септическими инфарктами, могут обнаруживаться практически во всех тканях и органах. Чаще всего они встречают­ся в миокарде, почках, легких, реже в головном мозге, печени, селезенке, надпочечниках, щитовидной железе, поджелудочной железе, подкожной клетчатке и клетчатке органов, скелетных мышцах, суставах, костях. Метастатические очаги могут быть так­же в пристеночном эндокарде и на клапанах сердца.

Размеры метастатических очагов при сепсисе варьируют от крупных, хорошо видимых макроскопически (абсцессы), до мель­чайших, различимых лишь подлупой или микроскопически. В свя­зи с этим для микроскопического исследования необходимо брать даже внешне неизмененные органы.

Метастатические септические очаги порой также становятся источником сепсиса ("вторичные входные ворота"), особенно, в случаях его затяжного течения. При этом "первичные входные во­рота" - первичный септический очаг может подвергаться организа­ции и даже заживлению.

При исследовании первичного септического очага зачастую макроскопически выявляется флебит (реже лимфангит) и тром­бофлебит.

Среди общих макроскопических изменений при сепсисе характерны повреждения крови как ткани и сосудистой системы. Часто наблюдается желтушная окраска кожи, склер (ксантохро­мия) вследствие гемолиза эритроцитов. На коже нередко встре­чаются проявления геморрагического синдрома: множественные петехии, точечные и полиморфные пятна, реже диффузная эри­тема, а также пустулезная сыпь, папулезно-некротические высы­пания. Заметны кровоизлияния в коже, особенно в местах инъек­ций, а также в слизистых и серозных оболочках. Кровоизлияния встречаются в клетчатке кожи и внутренних органов. Могут иметь место кровоизлияния в паренхиму органов (легких, надпочечни­ков), а также кровотечение в серозные полости и полые органы (желудок, кишечник, мочевой пузырь).

Камеры сердца и просветы крупных сосудов нередко оказы­ваются почти лишенными крови. В других крупных сосудах кровь жидкая. Имеет место ранний гемолиз с имбибицией кровью инти­мы сосудов, которая приобретает розово-красный цвет. Иногда в просвете сосудов встречаются серо-красные свертки и наблюда­ется тромбоз вен.

Заметным макроскопическим проявлением сепсиса является изменение органов иммуногенеза, в первую очередь, селезенки, которая в большинстве случаев увеличивается, порой в 2-3 раза (достигая массы до 500 г и более), нередко становясь дряблой (так называемая "септическая гиперплазия селезенки"). Иногда дряблость селезенки отсутствует. Капсула ее чаще напряжена, под ней порой видны метастатические очажки, абсцессы, либо инфаркты. Пульпа селезенки темно-красная, порой серовато-крас­ная, иногда пятнистая, пестрая, дряблая, как бы выпирает из под капсулы при разрезе, с поверхности которого удается полу­чить обильный соскоб.

Однако порой (примерно в 30 % случаев) селезенка не быва­ет увеличенной и дряблой. Это имеет место, в частности, у ос­лабленных больных, в том числе, при алиментарной дистрофии, так называемом раневом сепсисе, тяжелых ожогах ("аспленоре- активное" течение сепсиса). Отсутствие увеличения селезенки счи­тается плохим прогностическим признаком (Клочков Н.Д. и др., 2003).

Лимфатические узлы увеличены незначительно, иногда соч­ные, розоватые на разрезе.

Костный мозг губчатых костей сочный, серо-розовый, в труб­чатых костях желтый костный мозг с очагами красного или мали­нового цвета (гиперплазия).

Тимус, что особенно заметно у детей, значительно уменьша­ется.

В органах эндокринной системы наблюдается полнокровие. Надпочечники зачастую истончены, особенно корковый слой, масса их снижена. В мозговом слое могут быть кровоизлияния.

В легких при септикопиемии почти всегда встречаются вос­палительные поражения в виде разнообразных пневмонических фокусов, абсцедирующей пневмонии, крупных, либо мелких аб­сцессов. Может иметь место плеврит как серозный, так и гнойный (эмпиема плевры). Изредка первичный септический очаг может находиться в легком. Однако доказать это морфологически быва­ет крайне трудно. Более или менее убедительными могут быть лишь находки сформировавшегося абсцесса легкого при развитии ост­рого сепсиса, либо макро- микроскопическое обнаружение гной­ного расплавления сосуда легкого.

В пищеварительном тракте при сепсисе также могут иметь место воспалительные поражения. Достоверно же доказать нали­чие входных ворот сепсиса в кишечнике еще труднее, чем в лег­ких. Хорошо известна высокая проницаемость стенки кишки для находящихся в ее просвете микробов. В этом случае также можно ориентироваться на последовательность развития воспалительных изменений (в пищеварительном тракте они должны обязательно предшествовать сепсису) и непременно исключить другие "вход­ные ворота" сепсиса.

Перитонит, чаще серозный, особенно у детей (его можно ориентировочно диагностировать также по биохимическим показа­телям даже прозрачной жидкости в брюшной полости - содержа­ние в ней более 2% белка свидетельствует о наличии не транссу­дата, а экссудата) изредка может быть одним из проявлений сеп­сиса. Однако сам по себе перитонит, возникший от других причин (патология поджелудочной железы, желчного пузыря, желудка и т.п.), исключительно редко вызывает сепсис, и, в частности, септикопиемию.

В центральной нервной системе нередким проявлением сеп- тикопиемии является гнойный лептоменингит, очаговый гнойный энцефалит.

В паренхиматозных органах - миокарде, печени, почках - кроме пиемических очагов встречаются разной степени выражен­ности циркуляторные расстройства и дистрофические изменения.

Микроскопическая диагностика. Местные морфологи­ческие изменения представлены первичным септическим оча­гом и метастатическими вторичными септическими очагами. Гис­тологически первичный септический очаг выглядит обычно как участок гнойного воспаления нередко с некрозом ткани в сочета­нии с флебитом (лимфангитом) и тромбофлебитом. Он часто раз­вивается непосредственно во входных воротах инфекции, но мо­жет находиться в отдалении от них (абсцесс печени при флегмо­нозном аппендиците и т.п.). Структура первичного очага зависит от вида и свойств возбудителя. Для стафилококковой инфекции типично гнойное воспаление с образованием абсцессов, чаще в мягких тканях (жировая клетчатка, скелетные мышцы). При стреп­тококковой инфекции более выражены некротические изменения, а лейкоцитарная реакция формируется на его периферии. При си­негнойной инфекции возникают преимущественно мелкие некрозы тканей с резко выраженными нарушениями кровообращения, не­редко с кровоизлияниями в виде геморрагического венчика. Кле­точная лейкоцитарная реакция вокруг этих очагов незначительная, среди некротических масс содержатся обломки ядер лейкоцитов, а также моноциты и лимфоциты.

Характерный вид первичного септического очага может утра­чиваться, это происходит при иммунодефицитных состояниях, в частности, при разнообразных нарушениях структуры и функции нейтрофилов. Лейкоцитарная инфильтрация может отсутствовать при агранулоцитозе различного происхождения (врожденном либо токсическом) или лучевой терапии, при синдромах нарушенной миграции лейкоцитов, недостаточности миелопероксидазной сис­темы и других врожденных аномалиях лейкоцитов. При отсутствии клеток воспаления в первичном септическом очаге преобладают некротические изменения.

Гистологически метастатические (вторичные) септичес­кие очаги во многом сходны с первичным септическим очагом, однако, имеют некоторые отличия. Выделено два основных меха­низма формирования метастатических очагов, накладывающих отпечаток на их морфологические особенности - тромбоэмболия и асептический некротический (аллергический) васкулит. При пер­вом варианте имеет место региональный тромбофлебит с размно­жающимися в тромботических массах микроорганизмами. Вслед­ствие тромбоэмболии развивается инфаркт (некроз) и абсцесс органа. При втором варианте на фоне резорбционно-токсических процессов предварительно развивается асептический (некротичес­кий) васкулит с последующей фиксацией в этих участках микроор­ганизмов. Примерно в 90% случаев это микробы стафилококко­вой группы, составляющие ядро септического метастаза и при смешанной кокко-бациллярной инфекции. Вместе с тем, по неко­торым данным, микроорганизмы с высокими адгезивными свой­ствами могут сами прикрепляться к предварительно неизмененно­му эндотелию, затем, размножаясь, повреждают стенку сосу­да, вызывая ее некроз с последующим развитием лейкоцитарного очажка. Кроме того, вторичному инфицированию могут подвер­гаться инфаркты.

В то же время пока трудно объяснима взаимозависимость в формировании очагов воспаления при сепсисе. Первые септичес­кие метастазы должны бы обязательно развиваться в легких, яв­ляющихся первым фильтром на пути септических эмболов. Одна­ко в одних случаях инфекция легко проникает через легочный барь­ер, а в других этого не происходит. В какой-то мере это объясняется характером возбудителя: например, при генерали­зации золотистого стафилококка распространенные мелкогнойнич­ковые поражения наблюдаются в почках, печени, миокарде при минимальных поражениях легких или полном отсутствии в них гной­ничков. В других случаях стрепто-стафилококковая инфекция ог­раничивается формированием многочисленных крупных абсцессов легких и не затрагивает иных органов. Вероятно, для возникнове­ния гнойных метастазов требуются определенные изменения им­мунного статуса организма. Микроорганизмы могут располагаться в метастатических септических очагах также, как в очагах входных ворот инфекции. При смешанной бактериально-микотической ин­фекции, по нашим наблюдениям, в центре очага воспаления на­ходятся грибы рода Candida, а по его периферии кокковая микро­флора (Белянин В.Л., 2003).

Метастатические септические очаги, как и первичный сеп­тический очаг, могут подвергаться организации и заживлению. Однако, с развитием в ходе септического процесса вторичного и "поствторичного" иммунодефицита, метастатические септичес­кие очаги могут быть представлены также только скоплениями (микроколониями) микроорганизмов с микронекрозом стенки со­суда без клеточной реакции.

Морфология метастатических очагов во многом обусловлена биологическими свойствами возбудителя. Грамотрицательные па­лочковидные микроорганизмы (синегнойная и кишечная палочки) редко вызывают появление метастатических очагов, а при их воз­никновении они оказываются очень мелкими. В то же время грам- положительная, чаще кокковая, микрофлора почти в 80% случаев является причиной формирования метастатических очагов воспа­ления. Многие стафилококки коагулируют фибрин, что способству­ет образованию метастатических очагов почти в 90 % случаев. В то же время стрептококк лизирует фибрин, что не способствует его оседанию в тканях и появлению большого количества метастати­ческих очагов. Лизируют фибрин и пневмококки, при заражении которыми метастатические очаги развиваются в 25 % случаев.

Подмечено также, что грамотрицательные палочки, если и вызывают развитие метастатических очагов, то, как правило, мелких, не более 2 мм. В то же время, грамположительные ста- фило-стрептококки, а особенно грибы рода Candida и Aspergillus, обуславливают формирование крупных очагов - 2 мм и более.

При затяжном течении кандидозного сепсиса в метастатичес­ких очагах может наблюдаться продуктивная реакция, порой с образованием эпителиоидно-клеточных гранулем.

Закономерности развития воспалительного процесса в нор- мергических условиях хорошо изучены (Белянин В.Л., 1998). При сепсисе морфодинамика воспалительного процесса в связи с из­мененной реактивностью организма значительно искажается. По­казано, что для формирования метастатических септических оча­гов требуется около 3-5 суток (Балябин А.А., 1983). Считается, что у больных, умерших в более ранние сроки, метастатические очажки не успевают сформироваться.

Существенной гистологической особенностью первичного и вторичных метастатических очагов является их нечеткие очерта­ния, что служит одним из доказательств важнейшего морфологи­ческого отличия сепсиса, состоящего в невозможности макроор­ганизма отграничить очаги воспаления от окружающих тканей.

Обнаружение метастатических септических очагов служит важ­нейшим доказательством септикопиемии. Порой высказывается мнение, что наличие септических очагов как минимум в 2-3 орга­нах являются подтверждением септикопиемии, что, по нашему мнению, не совсем верно, поскольку появление очагов воспале­ния в органах, граничащих с внешней средой, может быть след­ствием попадания в них инфекции извне. Кроме того, нередкое обнаружение в легких отчетливых гнойных очагов либо абсцессов, например, в почках при пиелонефрите, поджелудочной железе при панкреатите также не может служить формальным поводом для оценки процесса как септикопиемии. Наиболее достоверным до­казательством септикопиемии будет обнаружение при сепсисе пиемических очагов даже в одном органе, но не соприкасающим­ся с внешней средой, таким как надпочечник, сердце или голов­ной мозг.

Микроскопическая картина общих морфологических изме­нений при септикопиемии во многом определяется тяжестью сеп­тического процесса, проводимой терапией, а поэтому выражен­ность ее в различных случаях может варьировать.

Морфологические изменения в тканях и органах могут иметь минимальные, либо значительные проявления, укладывающиеся в выделенные в настоящее время синдромы - синдром систем­ной воспалительной реакции (ССВР), синдром полиорганной не­достаточности (СПОН), респираторный дистресс-синдром (РДС взрослых), синдром диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания (ДВС), синдром септического (инфекционно-токсическо­го) шока (СШ), которые к настоящему времени достаточно под­робно охарактеризованы. Микроскопическая картина наиболее типичных общих морфологических изменений при септикопиемии сводится к следующим основным признакам. Изменение крови как ткани характеризуются уменьшением (вследствие гемолиза) ко­личества эритроцитов (что может отражать гемограмма) и своеоб­разным феноменом (имеющим в диагностике сепсиса лишь ори­ентировочное значение), описанным еще И. В. Давыдовским (1956), проявляющимся выпадением кислого гематина в сосудах органов, а также в селезенке. Предполагают, что именно ранний и обильный гемолиз, начинающийся еще при жизни, обуславли­вает отложение этого продукта, называемого формалиновым пиг­ментом.

Отчетливо выражены повреждения системы полиморфноядер­ного лейкоцита (СПЯ/1), особенно, нейтрофильных гранулоцитов (НГ), описанные подробно Д. С. Саркисовым (1990), морфологи­ческие проявления которых наиболее ярко обнаруживаются в ци­тологических мазках-отпечатках. Характерным является гиперсег­ментация ядра, некомпактное расположение сегментов ядра, порой его вакуолизация, наличие кольцевидного ядра в форме как бы "бублика" (незрелые клетки). В цитоплазме НГ фокальная кон­центрация гранул, уменьшение размеров и количества гранул вплоть до дегрануляции лейкоцитов, появление токсической зер­нистости в лейкоцитах.

При оценке состояния фагоцитарной системы следует обра­щать внимание на соотношение расположения в первичном и ме­тастатических септических очагах микробов и СПЯЛ, степень вы­раженности фагоцитоза микробов НГ, а также состояние микро­бов, фагоцитированных НГ, и самих НГ. Для оценки состояния последних желательно использовать методики выявления актив­ности миелопероксидазы (по Гольдману или другими способами), а также определение содержания в них гликогена с помощью ШИК- реакции, показатели которых при сепсисе снижаются. Результаты этих исследований наряду с выявлением (в случае необходимос­ти) в мазках-отпечатках содержания катионных белков (количество которых также уменьшается при сепсисе) позволяют составить пред­ставление о функциональных свойствах НГ. При этом уменьшение количества НГ, появление среди них молодых форм, снижение в них активности миелопероксидазы, гликогена, катионных белков, свидетельствует об их функциональной неполноценности. Наличие в НГ, равно как и в макрофагах, хорошо окрашенных, в том числе делящихся микроорганизмов, появление в этих клетках микроколо­ний микробов свидетельствует о незавершенном фагоцитозе и не­состоятельности фагоцитарной системы организма.

В сосудах среднего и мелкого калибра наблюдается ламини­рование лейкоцитов (расположение их ближе к эндотелию), "кра­евое стояние" лейкоцитов в венулах, лейкоцитостазы в капилля­рах, а также лейкоцитарные тромбы.

Увеличивается количество НГ в капиллярах почек, миокар­да, легких, головного мозга, синусоидах печени, селезенке, что отчетливо бывает видно при окраске срезов из этих органов по Гольдману (выявление оксидаза-положительной зернистости).

В капиллярах органов, особенно легких, увеличивается ко­личество мегакариоцитов.

Вследствие разрушения эритроцитов, НГ и освобождения липидов могут встречаться жировые суданофильные капли в про­свете мелких сосудов и капилляров (например, легких, почек).

В кровеносном русле наблюдается переполнение кровью мел­ких артерий, венул, особенно, капилляров. В мелких сосудах могут быть обнаружены рассеянные микротромбы.

Встречаются экссудативно-продуктивные артерииты, капил- ляриты, флебиты. Может возникнуть фибриноидный некроз сте­нок сосудов с развитием васкулита, как правило, экссудативно­го (с наличием НГ), либо продуктивного при хронизации септи­ческого процесса.

Вокруг сосудов в разных тканях и органах наблюдаются раз­личной степени выраженности кровоизлияния.

Органы иммуногенеза при сепсисе претерпевают как дест­руктивные, так и гиперпластические изменения. Для оценки со­стояния иммунной реактивности, прежде всего, обращается вни­мание на состояние тимуса, который, как известно, претерпева­ет возрастные изменения, а потому, обнаруживаемые в нем изменения, всегда следует сопоставлять с возрастом умершего. У детей и молодых людей в возрасте до 25 лет необходимо обра­щать внимание как на уменьшение общего содержания в нем па­ренхимы, так и на изменения в дольках в виде инверсии слоев тимуса, дистрофических изменений в тельцах Гассаля (обызве­ствления, а также формирование мелких и порой отдельных круп­ных колликвационных телец). У людей старших возрастных групп основным показателем иммунологической недостаточности явля­ется общее уменьшение содержания паренхимы тимуса по срав­нению со средним показателем для данной возрастной группы. Признаками деструкции тимуса во всех возрастных группах будут являться обломки тимоцитов, фагоцитированные макрофагами (картина "звездного неба" в тимусе). Порой может наблюдаться значительная убыль тимоцитов с обнажением ретикулоэпителиаль- ной стромы и развитием приобретенной атрофии тимуса, свиде­тельствующей о тяжелом вторичном или поствторичном иммуно­дефиците.

В лимфатических узлах и селезенке при оценке состояния иммунной реактивности обращается внимание на количество и размеры фолликулов, наличие или отсутствие центров размноже­ния. Проявлениями иммунной недостаточности будут повсемест­ная убыль лимфоцитов, порой с обнажением ретикулярной стро­мы лимфатического узла, появление фолликулов аттенуирован­ного типа (без светлых центров), редукция фолликулов, атрофия тимус-зависимой зоны. Вместе с тем, в лимфатических узлах и селезенке при сепсисе развиваются гиперпластические, репара- тивные (реактивные) процессы (Белянин В.Л., Цыплаков Д.Э., 1999). Наблюдается увеличение количества лимфобластов, а также преимущественно иммунобластов, но плазмоцитов, как правило, очень мало. То есть, несмотря на гиперплазию лимфоидной тка­ни, выраженную в той или иной степени, при сепсисе имеет мес­то несовершенный иммуногенез. Кроме того, во всех органах им­муногенеза при сепсисе встречается более либо менее заметное полнокровие.

Своеобразные изменения наблюдаются в селезенке, особен­но увеличенной в размерах. Помимо выраженной убыли малых лим­фоцитов, редукции фолликулов, полнокровия, отложений кисло­го гематина в красной пульпе обнаруживается множество НГ (ми- елоз), преимущественно распадающихся и, уступающая этим процессам по масштабам, гиперплазия лимфоидной ткани с по­явлением клеток типа лимфобластов и иммунобластов. Именно освобождение продуктов распада НГ приводит к "разжижению" пульпы селезенки, вследствие чего, с поверхности ее разреза удается получить соскоб.

В органах эндокринной системы, в частности, в надпочечни­ках, в корковом слое в самых ранних стадиях развития сепсиса наблюдается увеличение коры с уменьшением в ней липидов, которое может смениться атрофией и очаговой (а в ряде случаев резко выраженной) ее делипоидизацией. Могут встречаться очаго­вая дискомплексация и некроз коры. Мозговой слой резко полно­кровен, иногда с очагами кровоизлияний, порой весьма крупны­ми, с образованием гематомы. Эти изменения могут обусловить острую надпочечниковую недостаточность. Обращает на себя вни­мание наклонность надпочечников при сепсисе к раннему аутоли- тическому распаду в центре органа.

В гипофизе может иметь место увеличение количества базо- филов в передней доле. Встречающаяся очаговая дискомплекса- ция в гипофизе в сочетании с атрофическими изменениями надпо­чечников является признаком морфологического проявления фун­кционального истощения гипофизарно-адреналовой системы при сепсисе.

В нервной системе в части случаев встречается отек мягких мозговых оболочек головного и спинного мозга, порой с приме­сью клеток типа лимфоцитов и спущенных менингоцитов. В веще­стве головного мозга наблюдается перицеллюлярный и перивас- кулярный отек наряду с дистрофическими изменениями (тигро- лиз) ганглиозных клеток, а также временами появление мельчайших фокусов пролиферации нейроглии, вероятно, в связи с гипокси- ческими нарушениями и распадом нервных клеток.

В паренхиматозных органах - миокарде, печени, почках - обнаруживается белковая дистрофия (диспротеиноз), а при тя­желом течении сепсиса гидропическая дистрофия. В печени мо­жет быть стеатоз. Развивается также некробиоз и некроз клеток и тканей органов.

Скопление НГ в капиллярах органов нередко ошибочно прини­мают за межуточный воспалительный процесс (так называемые "септический гепатит", "панкреатит" и т.п.). Вместе с тем, течение септического процесса не исключает развитие истинных интерсти­циальных (межуточных) диффузных воспалительных процессов в органах с выходом НГ и других клеток острого воспаления в межу­точную ткань, для диагностики которых следует обнаружить основ­ные морфологические признаки воспаления (Белянин В.Л., 1998).

Септический (инфекционный) эндокардит

Термин "септический эндокардит" (СЭ) имеется в МКБ- 10. Под этим термином понимается особая форма поражения внут­ренней оболочки сердца, протекающая с бактериемией, лихо­радкой, шумами сердца, петехиями, анемией и воспалительны­ми процессами в пристеночном эндокарде и клапанах, которые могут вызывать недостаточность или реже - стеноз клапанных от­верстий.

Однако в последнее время данную форму сепсиса в клини­ческой практике и литературе чаще называют "инфекционный эндокардит" (ИЗ) - термин, также фигурирующий в МКБ-10.

Важным звеном патогенеза инфекционного эндокардита яв­ляется повреждение эндотелия створок сердечных клапанов и при­стеночного эндокарда в результате воспалительных и дегенера­тивных процессов (в частности, мезенхимальной дисплазии), на­рушений внутрисердечной гемодинамики, на фоне врожденных или приобретенных пороков сердца и развития турбулентных токов крови ("инжектор" - феномен), травматизации концом катетера или в результате "бомбардировки" эндокарда большим количеством мельчайших пузырьков газа (воздуха), возникающих во время струйных внутривенных инъекций лекарственных препаратов, а также наркотиков. В очагах травмированного эндотелия либо за­вихрений кровотока, формируются асептические "вегетации", состоящие из тромбоцитов и фибрина ("абактериальный" тромбо­тический эндокардит), являющийся своеобразным ложем для попадания туда микроорганизмов во время даже транзиторной бессимптомной бактериемии и последующего развития инфекци­онного эндокардита.

Классификация инфекционных эндокардитов предпола­гает выделение поражений неизмененных (первичный ИЭ) и изме­ненных вследствие врожденного или приобретенного порока (вто­ричный ИЭ) клапанов. Различают острый ИЭ, протекающий около двух недель, и подострый ИЭ, продолжающийся несколько не­дель и месяцев. Форму затяжного (хронического) септического эндокардита (медленно текущего даже несколько лет - sepsis lenta - ранее широко использовавшееся понятие) также стали относить к подострому ИЭ. По локализации поражений выделяют клапан­ный, париетальный, хордальный, сочетанный ИЭ. Кроме того, учитывается инфекционный агент, вызвавший ИЭ.

Возбудителями ИЭ часто являются стрептококки (в частно­сти, В-гемолитические), Str. viridans, стафилококки (в частности, St. epidermidis), Enterococcus spp., а также грамотрицательные палочки и грибы. По некоторым данным ИЭ неизмененных клапа­нов чаще вызывает коагулазопозитивный вариант St. aureus, из­мененных - Str. viridans, Enterococcus spp., а эндокардиты про­тезированных клапанов - коагулазонегативный вариант St. epidermidis, грамотрицательные бактерии и грибы.

Имеются сведения, что ИЭ, вызываемый грибами, часто встречается у пациентов с искусственными клапанами сердца, у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, и у больных со сниженным иммунитетом. Основные возбудители - представите­ли грибов рода Candida и Aspergillus. Отмечено, что у наркоманов превалируют С. parapsilosis и С. tropicalis, а у больных, не упот­ребляющих наркотики С. albicans и Aspergillus spp. В последние годы отмечается увеличение инфекционных эндокардитов полимик- робной этиологии.

Давая общую морфологическую характеристику ИЭ, следует отметить нередкое сочетание альтеративных и экссуда­тивных изменений, к которым впоследствии присоединяются про­лиферативные процессы. Обычно поражаются аортальный и мит­ральный клапаны. При инфицировании через венозные катетеры и у лиц, вводящих наркотики внутривенно, часто развивается по­ражение клапанов правых камер сердца.

При остром и подостром ИЭ макроскопически обнару­живают разнообразные изменения клапанного аппарата сердца. Дефекты эндокарда бывают разной величины и глубины, от про­никающих (язвы, фенестры - язвенный эндокардит) до почти не­заметных. Полипозные образования на створках клапанов, при­крывающие более или менее выраженные дефекты створок, ха­рактеризуют полипозно-язвенный эндокардит. Полипозные образования представляют собой тромботические массы (веге­тации). В большинстве случаев при эндокардитах, вызванных вы­соковирулентными штаммами возбудителей, возникает значитель­ный некроз створок клапанов, объем тромботических масс на створках бывает небольшим. Если возбудителем эндокардита яв­ляется маловирулентный штамм, то часто обнаруживают вегета­ции большого размера при поверхностном повреждении эндокар­да. Тяжесть поражения эндокарда также прямо коррелирует со степенью выраженности иммунодефицита. Дефекты створок и орга­низация тромботических наложений при подостром эндокардите приводят к формированию порока сердца. Он может проявляться чаще недостаточностью клапанного отверстия, реже его стено­зом. Стеноз наиболее типичен при подостром ИЭ с поражением аортального клапана, когда своевременно начатая терапия оста­навливает процесс деструкции клапана и прогрессирует кальци­ноз створок.

Острый ИЭ чаще всего развивается на неизмененных клапа­нах (первично). Обычно имеются признаки гнойного воспаления. Нередко быстро возникают глубокие повреждения створок клапа­нов (острый язвенный или острый полипозно-язвенный эндокар­дит). Деструкция клапанов может осложниться разрывом хорд или перфорацией створок, что обуславливает острую недостаточность сердца.

Микроскопически обнаруживается некроз створок и обшир­ная лейкоцитарная инфильтрация со скоплениями бактерий как в очагах расплавления клапана, так и в тромботических массах. К осложнениям относится, прежде всего, выраженный тромбоэм­болический синдром (септические эмболии и инфаркты). Возмож­но развитие диффузного гломерулонефрита. Острый ИЭ во мно­гом сходен с подострым, но прогрессирует более быстро с не­крозом клапана, абсцессами клапанного кольца, септической эмболией и септическим шоком.

Подострый ИЭ чаще бывает вторичным. Признаки воспали­тельного процесса в области входных ворот выражены неотчетли­во или отсутствуют. При подостром ИЭ единственный стойкий ин­фекционный очаг существует на клапанах сердца. Бактерии нахо­дятся глубоко под слоями тромботических наложений. Кровь сохраняет бактерицидные свойства, поэтому бактериемия непо­стоянна. На клапанах появляются массивные полиповидные пест­рые серо-красные или темно-красные наложения. Они легко кро­шатся, содержат участки обызвествления. При удалении этих на­ложений обнаруживаются дефекты створок, чаще поверхностные язвы (полипозно-язвенный эндокардит). Наложения могут распо­лагаться не только на створках, но и на пристеночном эндокарде, а при поражении аортального клапана - и на интиме аорты. Вслед­ствие анемии, обусловленной, в частности гемолизом эритроци­тов, развивается желтуха, и кожа при подостром ИЭ приобрета­ет своеобразный цвет "кофе с молоком".

Микроскопически наложения представлены тромботичес­кими массами, иногда с очаговыми отложениями извести. В тка­ни клапана может выявляться лимфогистиоцитарная инфильтра­ция с единичными полиморфноядерными лейкоцитами. Инфильт­раты такого же состава располагаются у основания створок. Развивается лейкоцитарно-некротический и инфильтративно-про- дуктивный, преимущественно с лимфоцитарной инфильтрацией стенок сосудов, васкулит. Встречаются колонии бактерий. Име­ются признаки организации тромбов в виде разрастаний грануля­ционной ткани. Грануляционная ткань созревает, створки дефор­мируются, возникает порок сердца (недостаточность или стеноз).

Подострый ИЭ сопровождается резко выраженной сенсиби­лизацией, гиперергическими (прежде всего иммунокомплексны- ми) реакциями. Это обуславливает яркие проявления системной воспалительной реакции, регистрируемые микроскопически (вас- кулиты, межуточное воспаление, гиперплазия лимфоидных и кро­ветворных органов), развитие гломерулонефрита и артритов. Вас- кулиты артерий головного мозга приводят к формированию так называемых "микотических аневризм", разрыв которых вызывает обширные кровоизлияния. Типичны кровоизлияния в кожу и под­кожную клетчатку, а также в область ладоней и подошв (пятна Джейнуэя), слизистые оболочки. При локализации петехиальных кровоизлияний в конъюнктиве глаз, у внутреннего угла нижнего века, их называют пятнами Лукина-Либмана. Могут появляться очаги некроза в подкожной клетчатке. Часто развиваются тромбо­эмболические осложнения. Проявлением тромбоэмболии и про­лиферативного капиллярита в коже являются узелки Ослера - мел­кие эритематозные плотные образования, возникающие вблизи кончиков пальцев рук, на ладонях, пятках.

Эндокардит левых камер сердца осложняется эмболически­ми инфарктами селезенки, почек, сетчатки глаза. Может возник­нуть также гангрена кишки, конечностей. В головном мозге, в ча­стности, в связи с развившимися васкулитами, аневризмами и тромбоэмболиями, возникают очаги размягчения и кровоизлия­ния. При длительном течении эндокардита селезенка увеличена, плотная, на разрезе малиновая, с очагами инфарктов и Рубцовых изменений.

Эндокардит правых камер сердца, захватывающий трехствор­чатый клапан, но значительно реже клапан легочной артерии и сам легочный ствол, обычно возникает у наркоманов, применяющих внутривенное введение наркотиков, или в результате установки катетеров, которые могут повреждать эндокард. Кожная микро­флора (например, St. aureus, Candida spp.) способна вызвать сеп­тические тромбофлебиты. Развиваются инфаркты легких, плев­рит, трикуспидальная недостаточность.

Эндокардиты протезированных клапанов возникают в различ­ные сроки после операции. По данным Л. Б. Митрофановой и X. К. Аминевой (2000) они наблюдаются в сроки от 15 до 300 дней после протезирования. Их возбудителями чаще всего бывают не чувствительные к антибиотикам St. epidermidis, грибы рода Candida, Aspergillus. При позднем развитии эндокардита, вызы­ваемого, главным образом, маловирулентной микрофлорой (чаще всего чувствительными к антибиотикам Streptococcus spp., St. epidermidis и др.), попадающей в кровоток порой при бессимп­томной транзиторной бактериемии, обусловленной нередко сто­матологическими вмешательствами, инструментальными иссле­дованиями мочеполовых путей и т.п., течение его оказывается более благоприятным. Тромботические наложения могут форми­роваться на элементах протеза, мешая функционированию пос­леднего. Кроме того, порой развиваются некрозы клапанного коль­ца. Это приводит к паравальвулярным фистулам, а иногда и к ча­стичному отрыву протеза от фиброзного кольца. В последующем в миокарде могут формироваться абсцессы.

Таким образом, в контексте проблемы сепсиса следует раз­личать разные клинико-морфологические проявления эндокардита.

Следует особо подчеркнуть, что иногда возникновение эндо­кардита может не сопровождаться развитием септического про­цесса. В таком случае речь идет только об эндокардите (остром или подостром).

В то же время, развивающийся эндокардит, вызванный бак­териями и грибами, может стать источником сепсиса. В этом слу­чае в соответствии с МКБ-10 его следует называть инфекцион­ным (бактериальным - если вызван бактериями, септическим) - острым, подострым эндокардитом.

Вместе с тем острый эндокардит может развиться уже в ходе септического процесса как одно из проявлений септикопиемии. В таком случае в патологоанатомическом диагнозе следует охарак­теризовать только морфологическую форму эндокардита, на­пример, гнойно-некротический, язвенный, полипозный и т.д. эн­докардит, не называя его септическим или инфекционным (бак­териальным). В патологоанатомической практике не всегда легко провести дифференциальную диагностику между острым эндокар­дитом, втом числе инфекционным, и эндокардитом, развившимся в ходе септикопиемии. Кроме клинико-анатомических сопоставле­ний (в том числе определения сроков давности воспалительных процессов в сердце и органах), существенное значение в реше­нии вопроса о примате воспалительного поражения эндокарда будет иметь обнаружение воспалительных процессов, главным образом, в клапанном аппарате сердца и в самом сердце, а так­же отсутствие септических очагов в других органах.

Порой, при подостром ИЭ развивается фатальная септице­мия (септикопиемия), которую нам представляется целесообраз­ным рассматривать как активацию (генерализацию) инфекции.

Особое место занимает эндокардит при септическом течении инфекционных болезней (например, брюшного тифа). В этих слу­чаях эндокардит является одним из осложнений основного инфек­ционного процесса и в патологоанатомическом диагнозе должен быть упомянут как морфологическая форма поражения эндокар­да, также не называя его септическим или инфекционным (бакте­риальным).

Септицемия

Под септицемией обычно понимают форму сепсиса при от­сутствии метастатических септических очагов. Септицемию может вызвать разнообразная микрофлора, но чаще всего грамотрица- тельные бактерии.

Макроскопическая диагностика. Как правило, имеются местные морфологические изменения - входные ворота ин­фекции, первичный септический очаг, характеризующийся теми же морфологическими проявлениями, которые наблюдаются при септикопиемии. Однако при септицемии большую выраженность приобретают общие морфологические изменения. Отмечает­ся быстрое наступление гнилостных изменений трупа. Имеет мес­то значительно более резко выраженный, чем при септикопиемии, гемолиз ("лаковая кровь"), и как следствие этого, нередко ксан­тохромия, а при септицемии, вызванной анаэробной микрофло­рой, появляется бронзовый оттенок кожи и бурое окрашивание интимы крупных сосудов. Более выраженным оказывается гемор­рагический синдром, чаще обнаруживаются кровоизлияния в над­почечниках, резко проявляется отек мозга и его оболочек. Однако увеличение селезенки встречается значительно реже, чем при сеп­тикопиемии и инфекционном (септическом) эндокардите.

При септицемии более отчетливы проявления инфекционно­токсического (септического) шока с развитием изменений в орга­нах, описываемых под названиями шоковая почка, шоковые лег­кие и печень.

Микроскопическая диагностика. Метастатические сеп­тические очаги могут не развиться в тканях вследствие быстро­го течности септического процесса, неспособности организма к ме­стной реализации лейкоцитарной реакции, а также вследствие того, что все тканевые поражения обусловлены реакциями ги­перчувствительности и их последствиями при наличии в организ­ме источника сенсибилизации -воспалительного очага (Рыбако­ва М.Г., Банков В.В., Антипова Л.М., 2001).

Вместе с тем метастатические септические очаги порой не констатируются патоморфологом в силу их очень мелких разме­ров, либо в связи с тем, что больные умирают, прежде чем очажки успеют сформироваться. Практика показывает, что тщательное микроскопическое исследование нередко обнаруживает мелкие метастатические септические очаги. Это позволяет не только под­твердить диагноз сепсиса, но и уточнить его форму, отнеся в та­ких случаях к септикопиемии.

Если при тщательном микроскопическом исследовании в слу­чае диагноза "сепсис" (или при подозрении на него) не удается обнаружить метастатических септических очагов, следует обра­тить внимание на возможное наличие микроорганизмов в просвете сосудов и капилляров, а также на содержание НГ в красной пуль­пе селезенки. Микроорганизмы могут встречаться группами, рас­положенными на эндотелии (люминесцентная микроскопия или иммуногистохимическое исследование позволит обнаружить даже единичные микроорганизмы в просвете сосудов). Выявляются так­же скопления микроорганизмов (микроколоний) в мелких сосудах и капиллярах. Наши исследования подтвердили давно установ­ленное положение, что посмертной диссеминации микроорганиз­мов по сосудам трупа, как правило, не бывает, и микроорганиз­мы остаются преимущественно там, где они находились при жиз­ни. В местах прикрепления (и размножения) микроорганизмов к эндотелию может развиться мукоидное набухание или некроз стен­ки сосуда, далеко не всегда отчетливо выявляющиеся. Суще­ственно, что при септицемии вокруг отдельных микроорганизмов и микроколоний клеточная реакция не наблюдается. Таким обра­зом, обнаруживающиеся микроорганизмы и микроколонии микро­бов в сосудах и капиллярах органов иногда с повреждениями эн­дотелия и микронекрозами сосудистой стенки практически без клеточной реакции можно считать местными микроскопически­ми изменениями при септицемии.

Кроме того, наши исследования показали, что микробные эмболы могут прижизненно закупоривать мелкие сосуды и капил­ляры, однако, чаще всего обнаруживаемые микроскопически мик­роколонии появляются вследствие посмертного местного размно­жения микроорганизмов, наступающего уже в течение первых 3-6 часов после смерти, которые затем почти не размножаются. Та­ким образом, в первые часы после смерти может наблюдаться лишь некоторое размножение микробов в местах их нахождения, которое, однако, при вскрытиях умерших, проводимых в обыч­ные сроки и, тем более, в условиях хранения их тел в холодиль­ных камерах, не мешает правильной оценке результатов макро­скопического и микроскопического исследований и даже способ­ствует лучшему выявлению микрофлоры в тканях. Исключением являются возбудители анаэробных инфекций, бурное размноже­ние которых уже в течение первых часов после смерти приводит к значительным посмертным (гнилостным) изменениям, затрудня­ющим выявление прижизненно протекавших патологических про­цессов.

Большинство возбудителей сепсиса неплохо сохраняется в тканях трупа и может быть обнаружено при вскрытии умерших как микробиологическими, таки гистобактериоскопическими метода­ми. Исключение составляют менингококки, которые уже в первые часы после смерти больного начинают разрушаться в его тканях. Это проявляется сперва изменениями их тинкториальных свойств, и грамотрицательные кокки начинают окрашиваться грамположи- тельно, а затем к концу первых суток практически полным их ис­чезновением (лизисом) в тканях.

Среди общих микроскопических проявлений, кроме сход­ного с септикопиемией увеличения НГ в капиллярах органов, а также селезенке, важным микроскопическим проявлением септи­цемии является значительное поражение микроциркуляторного русла, характеризующееся резко выраженным полнокровием тка­ней, кровоизлияниями, стазами. Хотя ни бактериемия, морфо­логическим проявлением которой у умерших является бактерио- скопическое обнаружение микробов в кровеносных сосудах раз­ных органов, ни выраженный миелоз красной пульпы селезенки сами по себе не могут считаться абсолютным доказательством септицемии, эти признаки с учетом других клинико-анатомичес­ких проявлений сепсиса имеют существенное значение в его диаг­ностике. Порой отмечается также выраженное мукоидное набуха­ние и фибриноидный некроз стенок сосудов, а во внутренних орга­нах при септицемии наблюдаются значительные дистрофические изменения.

При септицемии особенно ярко проявляются такие морфоло­гические изменения, которые укладываются в упомянутые ранее синдромы - ССВР, СПОН, РДС, ДВС, СШ. Для септицемии наи­более типична картина, развивающаяся при инфекционно-токси­ческом (септическом) шоке. В связи с этим, как уже указыва­лось, существует мнение, согласно которому септицемия как форма сепсиса не признается, а тяжелое течение сепсиса без метастатических септических очагов расценивается как инфекци­онно-токсический (септический) шок. Однако, как уже отмечалось, это состояние и другие упомянутые синдромы имеют свои клини­ко-морфологические особенности, а также разную степень выра­женности и могут сопровождать сепсис, особенно септицемию, либо развиваться в исходе сепсиса.

Синдром системной воспалительной реакции

Этот синдром (называемый также SIRS, ССВО) при сепсисе возникает в ответ на инфекцию и является результатом дисбалан­са во взаимодействии про- и противовоспалительной реакции орга­низма, индуцируемой эндо- и экзотоксинами бактерий, цитоки- нами и медиаторами. Но, как уже указывалось, ССВР может быть обусловлен и другими - неинфекционными факторами.

Согласно Чикагской согласительной конференции (1991) между анестезиологами и пульмонологами для ССВР, вызванный разны­ми, в том числе также и инфекционными агентами, характерен ряд клинических проявлений (для взрослых): - температура тела выше 38,0 "С или ниже 36,0 °С; - частота сердечных сокращений: более 90 уд/мин; - частота дыхания: более 20 в мин (или рС0₂ менее 32 мм рт. ст.); - наличие лейкоцитов - более 12 х10⁹/л или менее 4х10³/л, либо появление более 10% незрелых (палочко­видных, юных) форм.

Клинически диагностировать ССВР следует при наличии бо­лее чем одного из перечисленных признаков. ССВР отражает вы­сокую подготовленность организма к сепсису и сопутствует ему. Бактериальная верификация сепсиса не всегда возможна, поэто­му в современной клинической классификации сепсиса наряду с терминами сепсис, тяжелый сепсис, септический шок использу­ются такие понятия, как - колонизация и инфекция (термины раскрытые ранее); - микробиологическое событие; - мест­ная воспалительная реакция, которые полнее отражают сущ­ность течения инфекционного процесса.

Под микробиологическим событием подразумевается раз­множение микроорганизмов без ответной реакции макроорганиз­ма (как это имеет место при септицемии); под местной воспа­лительной реакцией - ответная воспалительная реакция, кото­рая не включает определений, характерных для генерализованной воспалительной реакции.

Морфология системной воспалительной реакции про­является гиперплазией костного мозга и органов иммуногенеза, увеличением лейкоцитов в периферической крови, поражениями сосудов, межуточным воспалением и дистрофией паренхиматоз­ных органов.

Гиперплазия костного мозга характеризуется тем, что мозг становится красным, сочным. Эти изменения происходят и в жел­том костном мозге длинных трубчатых костей у взрослых людей. При микроскопическом исследовании обнаруживается изменение соотношения жировой и кроветворной ткани костного мозга в сто­рону увеличения кроветворных клеток, преимущественно клеток гранулоцитопоэза (миелоидная метаплазия). В периферической крови выявляют лейкоцитоз, иногда до степени лейкемоидной реакции, часто с появлением незрелых форм гранулоцитов. Осо­бенно заметно увеличение количества лейкоцитов в капиллярах мозга, легких, миокарда, в клубочках почек и синусоидах печени. В капиллярах могут встречаться лейкоцитостазы, лейкоцитарные тромбы.

Гиперплазия селезенки характеризуется ее увеличением за счет пролиферации лимфоидных клеток и полнокровия, а также поступления в ткань селезенки преимущественно зрелых НГ, не­редко распадающихся. Гиперплазия лимфатических узлов про­является их увеличением, ткань становится сочной, серо-розо­вой, в случае преобладания фолликулярной гиперплазии - зер­нистой.

Поражение сосудов проявляется сегментарным плазматичес­ким пропитыванием и фибриноидным некрозом их стенок, разви­тием васкулитов. Порой определяются периваскулярные скопле­ния лимфоцитов, макрофагов и лейкоцитов, иногда возникает картина эндоваскулита. Отмечается появление микроаневризм. Резко увеличивается сосудистая проницаемость, что приводит к возникновению кровоизлияний.

Межуточное воспаление паренхиматозных органов диагнос­тируют по массивным, преимущественно диффузным, скоплени­ям полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов, многие из ко­торых разрушаются, и макрофагов в строме органов. Строма рез­ко полнокровна, отечна.

В паренхиматозных органах развиваются разнообразные по характеру и проявлениям связанные с интоксикацией и гипоксией дистрофические изменения, в частности, диспротеиноз, стеатоз, гидропическая дистрофия.

Синдром полиорганной недостаточности

Полиорганная недостаточность постоянно имеет место при сепсисе, будучи выраженной в большей или меньшей степени. Тер­мин "полиорганная недостаточность"(дисфункция), как указывалось, не является морфологическим. В патологоанатомическом диагнозе необходимо приводить морфологические эквиваленты этого состо­яния. Смертность при развитии тяжелых форм СПОН крайне высо­кая - 75-80% от общей летальности больных в реанимационных отделениях. СПОН является более тяжелой фазой ССВР и пред­ставляет, по сути, следствие неспецифической стресс-реакции организма крайне тяжелой степени выраженности.

СПОН при сепсисе возникает в результате развития дисба­ланса в системе генетических механизмов регуляции гомеостаза клеток паренхиматозных органов, в частности, вследствие воз­действия токсинов (эндотоксинов) микробов как одно из проявле­ний так называемого эндотоксического шока (ЭШ).

ПУСКОВЫМ механизмом в развитии СПОН служит поражение тканей медиаторами, которые выделяются, главным образом, из клеток, относящихся к системе мононуклеарных фагоцитов (СМФ) (моноциты, макрофаги), а также из НГ, базофилов, эози- нофилов, лимфоцитов, эндотелиоцитов, фибробластов и мемб­ран клеток различных органов и тканей, подвергавшихся, как это может иметь место при сепсисе, токсическому, инфекционному, а кроме того, травматическому, ишемическому или другому ини­циирующему воздействию.

Первым Фактором является активация этих систем, которая характеризуется особой силой и хаотичностью за счет выброса огромного количества субстанций, обладающих разнонаправлен­ными эффектами. В результате в организме развивается "медиа- торно-цитокиновая буря" и возникают проявления ССВР, что усу­губляет энергетическую задолженность в органах и это становит­ся фактором прогрессирования СПОН.

Вторым Фактором является тотальное нарушение проницае­мости эндотелия сосудов. Любое повреждение вызывает каскад цитокиновых реакций, оказывающих разрушительное действие на эндотелий сосудов. Возникает неконтролируемая вазодилатация микрососудов, мукоидное набухание, местами фибриноидный некроз ("васкулопатия"), отек интерстиция, расстройства ткане­вого метаболизма и нарушение функций, присущих данному орга­ну. Повреждение стенок капилляров и сосудов может привести к развитию васкулитов.

Третьим Фактором является ишемическое повреждение кишеч­ника. Некоторые исследователи образно определяют кишечник как "недренированный абсцесс брюшной полости". Ишемические по­вреждения способствуют транслокации бактерий и эндотоксина в системный кровоток через поврежденную слизистую оболочку.

Четвертым фактором является нарушение "текучести" клеточ­ных мембран, наблюдаемое при хаотическом высвобождении ци- токинов, которые вызывают различные виды коагулопатии и нару­шение микроциркуляции в жизненно важных органах.

Ведущим в развитии СПОН в 90% служит инфекционное на­чало. Кроме того, СПОН вызывают травма, ожоги, действие фер­ментов, например, при панкреатите, интоксикации, в том числе при лекарственной и аутоиммунной болезнях.

Основными органными проявлениями СПОН можно считать по­ражение легких, почек, печени, желудочно-кишечного тракта, не­рвной системы, что ведет к метаболическим нарушениям.

Проявлениями СПОН могут быть также анемия, синдром дис­семинированного внутрисосудистого свертывания, что, в свою очередь, манифестируется геморрагиями, тромбозами, гемоли­зом и прогрессированием СПОН.

Поражение легких проявляется в основном респираторным дистресс-синдромом взрослых с развитием "гиалиновых мем­бран" в сочетании с явлениями интерстициального отека (подроб­нее этот синдром будет изложен далее).

Поражение почек может быть в виде преренальной формы острой почечной недостаточности, характеризующейся гипопер­фузией и ишемией коры с тубулярными некрозами, а также ре- нальной формы острой почечной недостаточности, клинико-мор­фологическим проявлением которой служит острый гломерулонеф­рит или интерстициальный нефрит.

В миокарде, кроме полнокровия, наблюдается диспротеиноз.

Поражение печени характеризуется значительно выраженным диспротеинозом, иногда стеатозом и гидропической дистрофи­ей, а также некробиозом и фокальными некрозами гепатоцитов наряду с циркуляторными расстройствами.

Поражение ЖКТ обычно сводится к формированию стрессо­вых язв в желудке и кишечнике, что может сопровождаться желу­дочно-кишечными кровотечениями.

Поражение нервной системы проявляется полнокровием, периваскулярным и перицеллюлярным отеком ткани мозга, альте­рацией нейронов.

Таким образом, в основе развития СПОН и всех его клинико­морфологических проявлений лежит, по сути, генерализованная "васкулопатия", васкулит и коллаптоидное состояние. Параллель­но развивается тромбогеморрагический синдром с анемией, ги- поволемией, гипотонией и энцефалопатией. Такие сосудисто-ме­таболические изменения, сопровождаемые нарушением барьер­ной функции ЖКТ с развитием "бактериального удара", неизбежно ведут к функциональной недостаточности печени, почек и легких с присоединением токсической энцефалопатии, что и составляет сущность СПОН. В паренхиматозных органах, кроме острого ве­нозного полнокровия, интерстициального отека, наблюдается выраженные в той или иной степени проявления дистрофий - дис- протеиноза, стеатоза, гидропической дистрофии.

У детей при тяжелом течении сепсиса и развитии септическо­го шока выявляются признаки синдрома полиорганной недоста­точности, наиболее часто включающего острый респираторный дистресс-синдром, сердечную недостаточность, энцефалопатию, почечную и гастроинтестинальную недостаточность, но, по срав­нению со взрослыми, у детей реже наблюдаются поражения пе­чени и тромбогеморрагический синдром. Для детей характерна более высокая частота развития ССВР; у ребенка с сепсисом по­вышен риск развития шока. В то же время выживаемость при тя­желом сепсисе у детей выше, чем у взрослых (соответственно 90,7% и 80%). В детском возрасте именно пневмония представ­ляет угрозу в развитии сепсиса.

Следует заметить, что проявления патологических процес­сов в органах при СПОН могут широко варьировать. В связи с этим следует согласиться с мнением А. П. Милованова (2003) о необ­ходимости в клиническом и патологоанатомическом заключении (ди­агнозе) выделять органы - мишени, патология которых обуслови­ла причину смерти.

Респираторный дистресс-синдром

При развитии тяжелых форм сепсиса (как и после хирургичес­ких вмешательств, сопровождающихся эпизодами неустойчивой гемодинамики, особенно остановкой сердца, при кровопотере, перитоните, микроэмболиях, жировой эмболии, шоке, в том числе септическом и т.п.) достаточно часто возникает респираторный дистресс-синдром (РДС), который в отличие от РДС новорож­денных называют РДС взрослых. Это быстро развивающееся критическое состояние, при котором легочный газообмен не обес­печивает потребностей организма в кислороде, выведения угле­кислого газа и поддержания кислотно-основного равновесия. В пато- и морфогенезе этого синдрома, прежде всего, лежит пер­вичное повреждение различными агентами эндотелия микрососу- дистого русла легких и альвеолярных пневмоцитов. Важную роль в РДС играют также НГ, которые накапливаются в микроциркуля- торном русле, освобождают токсические метаболиты и фермен­ты, повреждающие эндотелий. Макрофаги тоже способны выра­батывать аналогичные компоненты и высвобождать бактериаль­ный эндотоксин.

В отечественной и англоязычной литературе термин "респи­раторный дистресс-синдром"' имеет ряд синонимов: синдром

дыхательных расстройств, шоковое легкое, "мокрое легкое", ос­трая легочная недостаточность и др. В отечественной специаль­ной литературе более распространен термин "острая дыхательная недостаточность".

Клинические и патоморфологические изменения в легких при РДС проходят несколько Фаз. В первой Фазе вследствие абсо­лютной (крово- или плазмопотеря) или относительной (септичес­кий, травматический или анафилактический шок) гиповолемии снижается венозный возврат крови к сердцу и, следовательно, к легким, что приводит к появлению мозаично полисегментарно рас­положенных участков спадения альвеол (гемодинамических ате­лектазов). Последние, как правило, чередуются с участками эм- физематозно расширенных альвеол, которые имеют компенсатор­но-приспособительный генез и связаны с гипервентиляцией в от­вет на снижение газообмена в легких.

Особенность сосудистого русла легких - наличие вегетативно иннервируемых вен и венул, в связи с чем, спастические процес­сы развиваются не только в артериальных, но и в венозных сосу­дах, активно участвуя в регуляции кровотока через малый круг кровообращения. В ответ на снижение венозного возврата проис­ходит спазм как артериального, так и венозного отделов сосудис­того русла легких.

Системная гипотензия приводит к еще большему ухудшению перфузии и обуславливает феномен "краевого стояния лейкоци­тов". В микрососудах обнаруживаются лейкоцитостазы. Присте­ночная фиксация нейтрофильных гранулоцитов и клеток СМФ со­провождается освобождением лизосомальных ферментов с пос­ледующим диффузным повреждением эндотелиальной выстилки. Ранний морфологический эквивалент нарушения фильтрационно­абсорбционных отношений в легких - интерстициальный (перива- зальный и перибронхиальный) отек, гистологическими признака­ми которого служат разволокнение и расширение перивазальных и перибронхиальных пространств.

Следовательно, в первой фазе РДС морфологические из­менения характеризуются преимущественно вентиляционно-пер- фузионными нарушениями в виде диффузных полисегментарных участков мелких ателектазов (дистелектазов) и эмфиземы, а также наличием интерстициального отека и гипоперфузионных лейкоцитарных стазов в микроциркуляторном русле легких. Ука­занные феномены - это морфологическое проявление наруше­ний внутриорганной легочной гемодинамики. Результатом этого являются гипер- и гипоксическое повреждение элементов аэро- гематического барьера и, в первую очередь, эндотелиоцитов капилляров легких.

Вторая Фаза (экссудативная, макрофагально-дескваматив- ная) морфологически проявляется сначала в виде так называе­мого диффузного "макрофагального альвеолита" с наличием в аль­веолах значительного количества клеток СМФ, десквамирован- ных альвеолоцитов, а затем появлением богатого белком экссудата. Кроме того, в альвеолах могут встречаться в незна­чительном количестве полиморфноядерные лейкоциты и другие клеточные элементы. Такая гистологическая картина формирует­ся в легких начиная через 12-24 ч. С конца первых суток в альве­олах могут обнаруживаться эритроциты и различные по толщине пристеночно расположенные эозинофильные массы, так назы­ваемые "гиалиновые мембраны", которые повторяют контуры альвеол. Макроскопически легкие после вскрытия плевральных полостей почти не спадаются. Пальпаторно они плотноэласти­ческой, вплоть до "каучуковой", консистенции. Цвет легких на разрезе темно-красный, с поверхности разреза обычно стекает мутноватая жидкость.

Для третьей Фазы (пролиферативной), которая, как прави­ло, начинает проявляться примерно через неделю от начала про­цесса, морфологически характерно наличие пневмонии и диффуз­ное разрастание соединительной ткани в альвеолах (карнифика- ция - организация экссудата в альвеолах) и в собственно ткани легких (пневмофиброз) с резким сокращением дыхательной по­верхности легких. При летальных исходах в более поздние сроки от инфекционных и других осложнений изменения в легких соот­ветствуют характеру ведущего осложнения. Кроме того, частым осложнением периода реконвалесценции является развитие син­дрома хронической легочной недостаточности, который опреде­ляется формированием в легких рецидивирующего хронического воспаления, обусловленного сапрофитной микрофлорой, патологи­ческой перестройкой бронхиального, бронхиолярного и альвеоляр­ного дерева, сосудистого русла, вторичными гемодинамическими расстройствами. Он включает сочетание хронического бронхита, пневмонии, пневмосклероза, эмфиземы, иногда бронхоэктазов. При этом состоянии закономерно возрастает нагрузка на функци­онирование правых отделов сердца с развитием редуцированного или манифестного синдрома "легочного сердца", который при оп­ределенных условиях может приобретать и танатогенетическое значение.

Летальный исход может наступить в любой фазе, но если больной доживает до периода реконвалесценции, то следует иметь в виду, что на пути к окончательному восстановлению здоровья будет стоять проблема диффузных склеротических и хронических воспалительных процессов в легких, которая проявится, прежде всего, в снижении жизненной емкости легких.