Тромбоэмболия

Выше указывалось на частоту тромбоза сосудов, особенно в венозной системе, и на то, что подавляющая масса тромбов, возникающих у здоровых людей, например на месте травмы, подвергается организации, т.

Что касается тромбоэмболий, т. e. отрыва тромба от места его первичного образования с последующей закупоркой сосудов возникшим эмболом, то этот вопрос тесно связан с аномалиями самого процесса тромбообразования, прежде всего с рядом общих предпосылок, относящихся к организму. Речь идет, следовательно, о патологии тромбообразования, о так называемых больных тромбах.

Патология выражается, в частности, и в том, что тромбы, являющгеся впоследствии источником для эмболии, возникают по преимуществу вдалеке от какого-либо повреждения и вообще вне зависимости от последнего при всевозможных заболеваниях.

B громадном большинстве случаев «больные» тромбы возникают в венах нижних конечностей, а также в венозных сплетениях таза с нередким продолжением их хвостовой части в нижнюю полую вену. «Больные» тромбы обычно оказываются обтекаемыми, т. e. полусвободными (аксиальными), что и способствуетлегкому превращению ихвэмболы, например, при ничтожных, тем более толчкообразных изменениях венозного давления (кашель, дефекация, переход из лежачего положения в сидячее и т. n.).

«Больные» тромбы могут быть и совершенно свободными, возникая на основе конглютинации элементов крови, особенно при ослабленном кровообращении и при физико-химических и химических сдвигах в составе крови (ацидоз, гиперфибриноз и т. n.). B этих случаях тромбоз и эмболия составляют как бы единое целое.

Ведущее значение при тромбоэмболиях имеют коллоидно-химические факторы, касающиеся процессов ретракции возникающих тромбов и смачиваемости сосудистой стенки. При малой смачиваемости сверток не отскакивает от стенки, поскольку последняя не притягивает сыворотки.

Степень и быстрота ретракции прямо пропорциональны быстроте коагуляции. O быстроте и массивности коагуляции при тромбоэмболиях говорят такие факторы, как величина и рыхлость, т. e. свежесть тромбов, а о скорости ретракции — отсутствие в анамнезе больного каких-либо застойных явлений, например в нижних конечностях, несмотря на то что тромбы-эмболы подчас покрывают дистанцию от уровня почечных вен до уровня гунтерова канала бедра и ниже.

Нередко возникает необходимость дифференцировать тромб-эмбол от банального тромбоза на месте. Признаки эмбола и эмболии будут следующие: 1. Структура эмбола очевидным образом не соответствует общей структуре первичного тромба, который всегда бывает связан с интимой; эмбол лишь плотно прилежит к интиме, будучи отделен от нее эндотелием, при вскрытии сосуда эмбол легко освобождается. 2. Эмбол растягивает и сглаживает запасные складки эластических мембран. 3. Ha тромбоэмболах (длинных икрупно- калиберных) можно иногда видеть отпечатки венных клапанов, например бедренной вены, откуда былзанесен тромб-эмбол. 4. Идентификация тромба- эмбола с остатками тромба на месте его формирования (при наличии таких остатков). Иногда уже самаформазакупоривающейся массы говорит за или против эмболии. Если, например, эта масса заполнит многие разветвления закупоренного сосуда, значит, она не могла быть эмболом.

Некоторое значение имеют также клинические симптомы эмболии, а именно острота наступивших расстройств, включая внезапную смерть (на протяжении нескольких секунд) среди, казалось бы, полного благополучия, например, когда катастрофа возникает у реконвалесцента (послеоперационный, послеродовой период и т. n.).

При дифференцировке тромбоэмболий от первичного тромбоза могут возникать затруднения в связи с тем, что вокруг эмбола, на концах его, т. e. по току и против тока крови, возникает вторичный коагуляционный тромбоз, так что тромб-эмбол оказывается окутанным рыхлыми массами свернувшейся крови.

Затруднения в дифференцировке тромба-эмбола от первичного тромба становятся почти непреодолимыми, когда тромб-эмбол подвергается организации. Последняя идет таким же путем, как и организация тромбов.

Следует различать тромбоэмболии малого и большого круга кровообращения.

T p о м б о э м б о л и я м а л о г о к p у г а к p о в о о б p а щ e н и я. Наибольшее практическое значение имеет эмболия ствола легочной артерии и ее основных ветвей. Это одна из наиболее частых причин внезапной смерти, особенно среди оперированных больных.

Серьезное беспокойство в медицинском мире вызывает не только относительная частота тромбоэмболий легочной артерии, но и растущие цифры этого грозного осложнения. Так, до 1940 г. тромбоэмболия легочной артерии в лечебных учреждениях Советского Союза колебалась в пределах от 0,5 до 1% стационированных больных. После второй мировой войны это количество возросло до 1,37 и даже до 5,58% в 1952—1953 гг. (Ф. В. Ракушев, 1955).

Рис. 82. Тромбоэмболия легочной артерии. Общая длина и калибр тромба-эмбола соответствует нижней полой, подвздошным и бедренной вене, взятым вместе.

Зарубежные авторыдают еще большие цифры, а именно: с 2,4% в 1941—1948 гг. частота эмболии легочной артерии увеличиваласьдо8,2%в 1949—1953 гг. [Эйзенрейх (Eisenreich, 1955)].

Причины роста легочных тромбоэмболий не вполне ясны. Несомненно, что в какой-то мере этот рост обусловлен общим ростом хирургических вмешательств, притом технически тяжелых и сложных, оставляющих после себя более или менее длительные расстройства кровообращения с депонированием значительных масс крови в крупные венозные сплетения тела; к тому же больные такого рода часто бывают обречены на длительный послеоперационный покой (стр.

Тромбоэмболия легочной артерии в типичных случаях наблюдается у места ее отхождения от правого желудочка или в месте деления ее на основые ветви. При вскрытии сердца обнаруживают змеевидно свернувшийся, как бы скомканный тромб, прикрывающий просвет артерии или свободно лежащий в полости правого желудочка (рис. 82). Общая длина тромба-эмбола бывает весьма различна, достигая в отдельных случаях 20—30 см. Часто

Эмбол имеет поперечные надрывы и разрывы, что связано с интенсивным физическим воздействием на него сокращающегося желудочка сердца при рыхлости свежих тромботических масс. Раскрошенные или разломанные на две половины тромбы- эмболы чаще встречаются в дистальном отрезке легочной артерии и у ее деления, где наблюдаются также «эмболы-всадники», сидящие как бы верхом на развилке сосуда. Вдавливания или вколачивания эмболов обычно не отмечается, поскольку масса эмбола слишком велика и остановка сердца наступает быстро. Иногда эмболы рыхло склеены с прилежащей стенкой вновь возникшими тромботическими наслоениями. Эти наслоения бывают особенно значительны при затянувшейся агонии, а также во всех тех (нередких) случаях, когда эмболы не столь массивны и расстройства дыхания и деятельности сердца нарастают сравнительно медленно.

Чтобы установить наличие тромбоэмболии легочной артерии, требуется соблюдение некоторых технических предосторожностей при вскрытии трупа: во всех случаях скоропостижной смерти сердце, а именно его правый желудочек с продолжением в легочную артерию до ее разделения, следует вскрывать на месте, т. e. до изъятия органов грудной клетки.

Сам тромб выглядит достаточно типично, чтобы его можно было спутать с посмертным свертком крови. Уже длина этоготромба-эмбола, его округлые контуры, соответствующие калибру крупных вен (подвздошных, полых, бедренных), позволяют идентифицировать эмбол с бывшим тромбом названных крупных вен.

Одной из особенностей массивных тромбоэмболий легочной артерии является факт полного отрыва тромба на месте его образования, в силу чего идентификация тромба-эмбола с остатком тромба на месте его первичного образования оказывается невыполнимой (см стр.

Тромбоэмболия периферических разветвлений легочной артерии наблюдается при тромбоэндокардитах правого сердца, тромбофлебитах в системе печеночных вен, а также при тромботических процессах в системе геморроидальных вен, вен нижних конечностей.

Наибольшее значение имеет тромбоз глубоких вен стопы и голени. Тромбы, возникающиевповерхностных венах бедраиголени,например при обычном варикозном расширении вен (см. рис. 47), как правило, не дают эмболии.

Источником для тромбоэмболии малого круга могут быть тромбы, возникающие после венепункций.

Следствием периферических тромбоэмболий легкого могут быть инфаркты, абсцессы легких, ограниченные и диффузные пневмосклерозы. Загадочные по своему происхождению «первичные» абсцессы легких, возможно, являются следствием таких эмболий. Промежуточным звеном здесь могут быть инфаркты, например, у ослабленных больных или раненых, в организме которых где-либо имеется нагноительный процесс.

Хронические (повторные) тромбоэмболии сопровождаются некоторой гипертрофией правого желудочка, что было показано вопытахсповторным введением в малый круг микроэмболов в виде кусочков фибрина. Эти формы «протрагированной» тромбоэмболии с явлениями «легочного сердца» могут симулироватьэмфиземулегких, болезнь Аерза (A. Ayerza). Гистологически обычно обнаруживают уже организованные эмболы в виде пристеночных фиброзных бляшек или в виде васкуляризированной фиброзной ткани, облитерирующей просвет сосуда.Этосоздает трудности при разграничении таких протрагированных или последовательных (сукцессивных) тромбоэмболий от первичных рецидивирующих тромботических процессов в малом круге кровообращения.

Тромбоэмболии малого и большого круга кровообращения наблюдаются при анафилактических состояниях, сопровождающихся конглютинацией элементов крови в ее свободном потоке.

Легкие, начиная с внутриутробной жизни, являются местом постоянной эмболии мегакариоцитами, распадающимися здесь на тромбоциты. Увеличенное количество мегакариоцитов в легких отмечено в послеоперационном периоде, при инфекциях, при тромбоэмболии [Шарноф (J.

T p о м б о э м б о л и я б о л ь ш о г о к p у г а к p о в о о б p а щ e н и я. B основе этой группы тромбоэмболий, как правило, лежат патологические процессы в сердце, в виде тромбоэндокардитов, а также пристеночное тром- бообразование в левом сердце, например, на участке инфаркта миокарда (см. рис. 71).

Излюбленными местами тромбоэмболий в большом круге кровообращения являются селезенка, средние артерии мозга, почечные, брыжеечные артерии. При прочих равных условиях локализация тромбоэмболии определяется углом отхождения бокового сосуда и его калибром. Чаще всего эмболия возникает именно в тех ветвях, которые имеют значительный калибр и ось которых образует с расположенными выше отрезками тупой угол, являясь как бы непосредственным его продолжением. По этим причинам левая почка и левая сильвиева артерия мозга чаще оказываются местом закупорки, чем те же артерии справа.

Направление движения эмбола, локализация эмболии и ее последствия нередко бывают связаны с общим кровенаполнением органа. Гиперемия предрасполагает к эмболии.

Некоторое значение может получать и тот факт, что струи крови, вливающиеся в общий коллектор, например в воротную вену, не смешиваются полностью, в силу чего кровь отдельных вен, несущих эмбол, идет предпочтительно той или иной стороной в общем русле коллектора и уносится TO B правую, то в левую половину органа, где этот коллектор разветвляется. По этой причине эмболы, возникающие в селезенке и вообще в левых квадрантах живота, чаще всего останавливаются в левой доле печени, эмболы же, имеющие своим источником сосуды червеобразного отростка, слепой, восходящей кишки, т. e. бассейн верхней брыжеечной вены, дают эмболию правой доли печени.

Значение полуизолированных кровяных струй подчеркивается также в «законе Кретца» (Kretz), согласно которому эмболы, приносимые в сердце по верхней полой вене, идут предпочтительно в верхние отделы легких и, наоборот, в нижние отделы легких заносятся эмболы, поступающие в сердце по нижней полой вене. Названный «закон» не получил, впрочем, всеобщего признания.