ТРОМБОЗ

Тромбозом^[89] называется процесс выделения из крови плотных масс с осаждением их на стенке или в просвете сосуда. Эти массы называют тромбом.

Б И O X И M и ч e C к и e и ф И 3 И K O - X И M и ч e C K И e O C H O в ы

т p о м б о з а

Сущность тромбоза заключается в необратимой денатурации форменных элементов крови (главным образом тромбоцитов), а также фибриногена.

C физико-химической стороны процесс тромбообразования заключается в том, что при соответствующих изменениях стенки сосуда и тока крови изменяется электрический заряд тромбоцитов и клеток крови, в силу чего они уже не отталкиваются друг от друга, а склеиваются.

Клейкость, возможно, связана и с тем, что клетки крови, например тромбоциты, абсорбируют белковые частицы из плазмы, возникают более тяжелые, а потому легче оседающие на стенке агглютинаты.

При денатурации кровяных пластинок выделяются тромбопластические вещества (тромбопластин, тромбокиназа), которые в присутствии ионов кальция активируют нормально находящийся в крови протромбин, переводя его в тромбин. Последний превращает фибриноген крови в нерастворимый фибрин.

Ряд существенных сторон процесса свертывания крови и тромбообразования до сих пор остается невыясненным. Особенно это касается образования и роли тромбопластина и протромбина, являющихся центральным звеном в процессе (см. схему).

тромбопластин------------------------------------------------------ кальций

фактор VII---------------------------------------- протромбин ------- ^тромбин

фактор V.

Тромбопластин является стимулятором протромбина. B норме он, по-видимому, не попадает в циркулирующую кровь и образуется в тканях при их альтерации. Однако свертывание крови в пробирке указывает на то, что тромбопластические вещества и ферменты типа тромбокиназы возникают также в самой крови в процессе ее денатурации. Ускорителями «протромби- нового превращения», без которых тромбопластин не действует на протромбин, является целая группа гипотетических веществ, возникающих в ткани, в самой стенке сосуда, или предсуществующих в сыворотке крови (фактор V, фактор VII, антигемофилический глобулин).

Продукция тромбопластических веществ может быть подавлена или дефицитом указанных «факторов» (сам дефицит может быть врожденным и приобретенным), или падением количества тромбоцитов крови, или увеличением в циркулирующей крови ингибиторов, например гепарина. Искусственное введение ингибиторов типа дикумарина, декстрансульфата и других крупномолекулярных соединений дает аналогичный эффект.

Протромбин содержится в нормальной крови в избытке. Достаточно 10 мг плазмы, чтобы получить тромбин и свертывание крови всего тела в 15 секунд [Флори (H. Florey)]. Здесь же выявляется огромное значение системы физиологических ингибиторов свертывания крови. Образование и «созревание» протромбина тесно связаны с синтезом в организме витамина К.

Образующийся в нормальной крови тромбин быстро разрушается или адсорбируется фибриногеном. Остатки тромбина легко нейтрализуются антитромбином, лишь бы циркуляция крови была достаточно интенсивной.

B научном споре, восходящем к 80-м годам прошлого столетия, по вопросу о том, что является при тромбообразовании основным — склеивание кровяных пластинок (конглютинация) или свертывание крови (коагуляция), т. e. превращение фибрина в фибриноген, решающими оказались экспериментальные данные [Биццоцеро (G. Bizzozero, 1882), Эберт (С. Ebert) и Шиммель- буш (С. Schimmelbusch, 1888)], показавшие, что в склеивании и распаде пластинок следует усматривать начало тромбообразования; этот распад сопровождается появлением веществ, способствующих коагуляции, т.

Клейкость кровяных пластинок, связываемая с появлением на их поверхности кефалиновой фракции тромбокиназы, увеличение количества пластинок часто отмечаются после хирургических операций, после родов (Райт, 1942, 1950).

He следует, однако, преуменьшатьзначения первичной коагуляции крови, например при значительных физическихифизико-химических изменениях ее состава. Так, при воздействии на кровь различных ферментов (пепсина, трипсина) или вытяжек из органов, при массовом поступлении в кровь токсических субстанций, например при ожогах, анафилактических состояниях типа эклампсии коагуляционные процессы резко возрастают, как и при поступлении в кровь инородных частиц или элементов тканевого распада («сподогенные»^[90] тромбы).

B практической медицине процессы коагуляции получают ведущее значение, коль скоро именно они создают основную массу тромба, не говоря уже о том, что сама коагуляция может протекать по-разному не только в отношении объема, но и в отношении качества возникающих тромбов, их физических свойств. Отсюда и исходит предложение различать «здоровые» и «больные» тромбы (см. ниже).

Коагуляционный тромбоз, наблюдаемый в просвете сосуда, в принципе ничем не отличается от так называемого э к с т p а в а с к у л я p н о г о т p ом- б о з а, возникающего при кровотечении в окружающие сосуд ткани. Истекшая кровь, как известно, подвергается свертыванию, причем биохимические и физико-химические основы такого свертывания оказываются теми же, что и при интраваскулярном тромбозе. Вышедшая из сосуда кровь попадает на смачиваемые поверхности тканей внутренней среды (эндотелий сосудов в норме неявляетсясмачиваемойповерхностью); это влечет за собой прилипание и склеивание кровяных пластинок, их денатурацию и освобождение тромбопластических веществ. Гистологическое исследование гематом, т.

Б и о л о г и ч e с к и e о с н о в ы т p о м б о з а

Тромбоз не является всецело областью патологии. Он широко распространен как физиологическое явление, например, в послеродовом периоде в сосудах матки. Всякого рода травмы, включая операционные, сопровождаются у нормальных людей и животных тромбированием поврежденных сосудов. B этом нельзя не видеть приспособительного, т. e. биологически целесообразного явления.

B своем эволюционном развитии тромбоз имел ряд нечетко разграниченных периодов. B отдаленном прошлом сосудистые кровотечения прекращались в основном с помощью клеток крови (амебоцитов, пластинок). Эти клетки или выделяли особые вещества сетчатой структуры, или такие структуры возникали за счет псевдоподиальных клеточных отростков.

B последующем развитии наряду с клеточными получали все большее значение гуморальные и рефлекторные факторы. Так развилась антагонистическая система коагулянтов и антикоагулянтов, а также сопряженная деятельность этой системы с сократительной способностью структурных элементов сосудистых стенок, с работой их нервно-мышечного аппарата. Само явление тромбоза стало сложным реактивным процессом, где теснейшим образом переплетаются как собственно гематологические, так и морфофизиологические факторы в виде реакций эндотелия, клеток интимы, тучных клеток (выделяющих гепарин), а также нервно-мышечного аппарата, регулирующего кровоток в местном, регионарном и общем масштабе.

Благодаря такой взаимосвязи структурных и функциональных моментов, т. e. крови, сосудистой стенки, кровообращения, тромбоз как сложная биологическая реакция приобрел черты приспособительного, а именно кровоостанавливающего процесса.

Вопрос о тромбозе не исчерпывает вопроса о свертывании крови и значения этого явления в патологии. Как указывалось, «экстраваскулярный тромбоз» (т. e. свертывание излившейся крови) имеет также приспособительное значение, не говоря о свертывании крови в канале раны или на ее поверхности. B обоих последних случаях свернувшаяся кровь имеет все свойства протективного свертка, который, с одной стороны, прекращает непосредственный доступ факторов внешней среды к живым, но травмированным тканям, а с другой стороны, служит тем органическим субстратом, который способствует процессу заживления раны. Организация тромба, как и организация фибринозных выпотов, также обусловлена высокими биопластичес- кими свойствами фибрина.

Делаются указания, что фибрин по своим физико-химическим свойствам не является чем-то однородным. Он не всегда бывает нитчатым и нерастворимым. Различные свойства фибрина, возможно, являются причиной неодинаковых исходов тромбообразования.

O фибриноиде — см. стр. 131.