Васкулиты

У женщины 50 лет ревматический порок сердца, активный ревматизм, распространённые васкулиты, преимущественно продуктивные. Давний ишемический инфаркт головного мозга. Рубцы почек после инфарктов.

У женщины 42-х лет васкулит аорты, сосудов головного мозга, почек.

Васкулит сосудов брыжейки тонкой кишки у мужчины 40 - 45 лет, оперированного по поводу гангрены тонкой кишки и предполагавшейся тромбоэмболии верхней брыжеечной артерии. Больной умер, похоронен с диагнозом Атеросклероз.

B одном случае после вскрытия и гистологического исследования диагноз мне был ясен, но по какому-то капризу отвергнут.

Мужчина 31 года провел в больнице 9 к/д.

Клинический диагноз: Токсическая энцефалопатия. Алкогольная полинейропатия с тетрапарезом. Опухоль краниофарингеально- го перехода. Отёк лёгких. Двусторонняя пневмония. ДН - 2. ОПН. Хронический гнойный бронхит в стадии обострения. Пиодермия голеней. Артериальная гипертензия. Сахарный диабет - лёгкое течение.

Болен 5 месяцев. Появились отёки ног, гнойные язвы кожи голеней, по поводу которых находился в кожной клинике. Лихорадка 39 - 40. Впоследствии возник гемипарез, перешедший втетрапарез. Через три месяца после начала заболевания ослеп.

Госпитализация четвёртая. B больнице давление 200/100 мм рт ст. Гемоглобин 65. Лейкоцитов 10,3-16,8. СОЭ 18. Caxap4,2. B моче цилиндры гиалиновые и восковые, лейкоцитов 2 -6.

Вскрытие: Истощён. Бледный. Ha голенях множественные сухие язвы кожи от 0,5 см до 20 см. Набухание головного мозга. Двусторонняя пневмония: справа тотальная, слева нижнедолевая. Сердце 400 г Почки 300 г, бугристы и зернисты, с жёлтыми округлыми участками до 5 мм по всей коре. B левом надпочечнике беловатый участок 8 мм. Два ишемических инфаркта селезёнки. B поджелудочной железе в головке полость 8 мм с жёлтым содержимым.

При обсуждении диагноза до и после вскрытия я высказывалась за сепсис.

Диагноз оставили до гистологии. Препараты были даны мне со словами: Hem здесь никакого сепсиса.

Правильно, гнойная инфильтрация была только в лёгких и в почках. Зато везде были васкулиты, преимущественно продуктивные и с исходом в склероз, но также с выраженной инфильтрацией стенок сосудов.

Показала васкулиты заведующей. Она ответила, что васкулиты знает слабо, читать о них ей некогда.

Показала препараты профессору. Он взглянул мельком, сказал: Здесь что-то есть. И продиктовал вскрывавшей аспирантке диагноз:

Основное заболевание: Тотальная пневмония правого лёгкого, очаговая нижнедолевая слева с абсцедированием. Фоновые: Хронический алкоголизм: энцефалопатия, полинейропатия (по истории болезни), Хронический кистозный панкреатит. Сахарный диабет (по истории болезни). Осложнения: Пиодермия голени. Тетрапарез (по и. 6.). Множественные, разной давности ишемические инфаркты почек. Инфаркты селезенки. Дистрофия миокарда, почек, печени. Отёк лёгких. Отёк головного мозга. Сопутствующие: Гипертоническая болезнь: гипертрофия миокарда левого желудочка, артериолонефросклероз.

Клинико-анатомический эпикриз: Абсцедирующая пневмония на фоне хронического алкоголизма и сахарного диабета. Смерть от дыхательной недостаточности. Определенное значение в танатогене- зе сыграла гнойная интоксикация.

Микроскопия: B селезёнке, почках, коже голеней склероз артерий.

Заключение: Микроскопическое исследование подтверждает патологоанатомический диагноз.

Заведующая ПАО сказала, что с кафедрой ссориться не будет.

Повезла препараты кдругому заведующему ПАО, д.м.н., мнению которого доверяла, с единственным вопросом: Есть здесь васкулиты, или я совсем тупая? Он васкулиты увидел.

Тогда напечатала обращение к заведующей ПАО и сотрудникам кафедры и отдала им.

Вопросы

1. Если в протоколе не описаны абсцессы, почему пневмония аб сцедирующая?

2.

3. Какэто понять, что пиодермия голеней (а не голени), тетрапарез и инфаркты селезёнки и почек, да ещё разной давности, оказа лись осложнениями пневмонии?

4. Если не хотелось расхождения диагнозов, надо было перепи сать клинический диагноз, более логичный.

5. Диагноз оформлен после гистологического исследования. Как можно было не заметить продуктивные стенозирующие васкули ты в головном мозге, печени, поджелудочной железе, селезёнке, поч ках, околонадпочечниковой клетчатке, коже, скелетной мышце?

6. Если авторы приняли васкулиты за склероз сосудов, надо бы объяснить возникновение ангиосклероза у молодого человека.

7. Гнойная интоксикация не могла сыграть значение в танатоге- незе. Или сыграть роль или иметь значение.

Как следовало оформить диагноз:

Основное: Генерализованный продуктивный стенозирующии васкулит с поражением сосудов кожи и скелетных мышц голеней, головного мозга, почек, околонадпочечниковой клетчатки, поджелудочной железы, печени, селезёнки, с частичным исходом в ангиосклероз.

Осложнения: Общее малокровие. Истощение. Гнойные язвы кожи голеней. Гнойный пиелонефрит. Множественные ишемические инфаркты почек. Ишемические инфаркты селезёнки. Дистрофия продолговатого мозга с участками некробиоза. Тетрапарез (по клиническим данным). Хронический панкреатит с участками панкреонекроза. Двусторонняя серозно-гнойная пневмония. Кровоизлияния и умеренная лейкоцитарная инфильтрация в миокарде, очаговый кардиосклероз. Отёк печени, дистрофия гепатоцитов, кровоизлияния.

Клинико-анатомический эпикриз: Давность заболевания, по клиническим данным, 5 месяцев. Однако можно предположить более длительное течение, так как имеется склероз сосудов селезёнки и почек и гипертрофия миокарда, по-видимому, вследствие ренальной гипертонии.

Непосредственная причина смерти: почечная недостаточность и двусторонняя пневмония у неподвижного истощённого малокровного слепого больного с длительным нагноением (пиодермия, гнойный пиелонефрит).

Ответа на своё послание не получила и убедилась в очередной раз, что мои скитания по прозектурам в поисках настоящего дела были тщетными. Отчего пыталась уйти, ктому и пришла. Ha любом уровне, от совсем простого врача до профессора, патологоанатом не стесняется сочинять любой бессмысленный набор слов вместо доказательного логичного диагноза. Знание морфологии, всегда частичное, достигается упорным многолетним трудом. Однако никаких преимуществ прозектору это знание не приносит. Решающим оказывается не знание, а звание и должность. Получение звания - результат немалого труда. Однако труд этот направлен на изучение некой узкой области, в то время как больничный прозектор изучает разнообразную патологию человека. Узкий специалист, получив учёное звание, смело высказывается о предметах, ему незнакомых, или молча уходит от их обсуждения.