ВИЧ-обусловленный СПИД

ВИЧ-инфекция вызывает в организме человека возникновение хронически, реже остро протекающего заболевания с преимущественным поражением клеток крови и органов иммуногенеза, заключительным этапом которого является тотальноеугнетение иммунной системы и развитие синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа).

Этиология. Возбудителем являются Т-лимфоци- тарный (лимфотропный) вирус иммунодефицита человека — ВИЧ (HTLV—III или HIV). Несмотря на то, что у некоторых животных, в частности у отдельных видов обезьян выявлено аналогичное заболевание, считается, что эти вирусы не вызывают заболеваниеулюдей.

ВИЧ впервые выделили в 1983 г. независимо друг отдругаЛ. Монтанье (Франция) и P. Галло (США). Вирус принадлежит к семейству Т-лимфотропных ретровирусов и назван в 1986 г. вирус иммунодефицита человека или «ВИЧ». B последнее время этот вирус стали обозначать ВИЧ-1, так как был выявлен другой вирус — ВИЧ-2 (вирус «африканского СПИДа»), который чаще обнаруживается у аборигенов Западной Африки. Кроме того, имеется ВИЧ — 3, выявляемый в Японии. Обнаружено много различных штаммов вируса благодаря его феноменальной склонности к мутациям. Диаметр вирусных частиц 100—150 мкм. Нуклеоид содержитдве молекулы PHK (геном вируса) и обратную транскриптазу. Капсид содержит два гликопротеида — 41 и 120, причем последний обеспечивает специфическое связывание вируса с клетками, несущими на своей поверхности антиген СД4. Такими клетками являются:

— Т4-лимфоциты (хелперы) циркулирующие в крови и входящиевсоставлимфоидныхфол- ликулов подслизистого слоя;

— В-лимфоциты (те, которые имеют рецептор CD4+;

— моноциты и макрофаги;

— дендритическиеклетки;

— микроглия;

— эндотелиоциты.

ВИЧ нестоек во внешней среде и гибнет при температуре 5б°С в течение 30 мин, при 70—80° — в течение 10 мин, быстро инактивируется этиловым спиртом, ацетоном, эфиром, 1% раствором глютаральдегида и др., но относительноустойчивкдействию ионизирующей радиации и ультрафиолетовому облучению.

Эпидемиология. Первыетри случая СПИДа среди молодых наркоманов с необычно тяжелыми клиническими проявлениямидеструктивной пневмонии были выявлены в США в 1979г. Вероятно, ВИЧ существовал и раньше, поскольку анализ законсервированных проб крови, собранных в Африке в 1959 г. от 818 человек, установил, что у 21 из них обнаружены признаки присутствия в организме вируса иммунодефицита человека. B настоящее время распространение ВИЧ-ассоции- рованного СПИДа носитхарактер пандемии. Большая часть больных выявлена в США, странах Западной Европы,Африке. B Центральной Африке создалось катастрофическое положение,так как в отдельныхее регионах инфицировано до 60% взрослого населения. Примерно через каждые 8— 10 месяцев число больных СПИД удваивается, из них половина умирает в течение 5 лет. По данным B03, ежедневно около 8500 человек заражаются ВИЧ (3/4 при гетеросексуальных контактах). Около 1000 из них — дети младше 5 лет. Почти все остальные — это молодые люди в расцвете своих экономических и производительных сил. Более половины зараженных — молодежь в возрасте до 25 лет. Возрастает количество женщин, составляющих 42% всех ВИЧ-инфицированных. Сначала эпидемии, почти у 8 миллионов человек, включая 1,5 миллиона детей младше 15 лет, развился СПИД, и почти б миллионов умерло. Около 9 миллионов детей младше 15 лет потеряли своих матерей из-за СПИДа.

Ситуация в нашеЙ стране сопоставима с прогнозами мировой статистики. За последние два года число ВИЧ-инфицированных в Украине возросло более чем в 10 раз и составляет на 01.04.1998 г. около 36 тыс. человек. Наибольшее число инфицированных в Украине выявлено в Одесской области, г. Киеве, Донецкой области. Нельзя не согласиться с Л.Монтанье, который утверждает, что «человечество еще никогда не имело делостаким страшным заболеванием. Правда состоит в том, что речь идет не об эпидемии, а пандемии, которая в ближайшие 20-30 лет может уничтожить 30% населения земного шара».

Источником заражения является больной человек и вирусоноситель.

— половой (при гомосексуальных и гетеросексуальных контактах);

— посредством парентерального введения вируса с препаратами крови или при использовании инфицированныхинструментов;

— от матери ребенку — транспланцентарный или с молоком.

Риск заражения при гомосексуальных связях составляет 1:10, при гетеросексуальных —1:100,1:1000. Высокая вероятность инфицирования при гомосексуальных контактах объясняется большой травматизаци- ей слизистой при анальном и генитооральном сексе, а также доказанным фактом проникновения ВИЧ через неповрежденнуюслизистуюпрямой кишки,эпителиаль- ные клетки которые имеют на своей поверхности немногочисленные рецепторы CD4. Вероятность передачи при однократном половом контакте невелика от 1:100 (1%) до 1:1000 (0,01%). Вместе с тем известны случаи, когда единственного полового акта было достаточно для заражения. Однако, описано много случаев, когда постоянный партнер муж или жена больного оставалисьбез признаков инфекции, несмотря надли- тельные половые контакты с вирусоносителем.

Передача ВИЧ от матери ребенку (плоду) может происходить транспланцентарно, в родах и в постнатальном периоде. Вероятность заражения плода (новорожденного) отинфицированной матери составляет от 10 до 70% (в среднем 20-40%).

Искусственный механизм заражения осуществляется через зараженную кровь и ее компоненты, донорские органы,ткани, сперму. Инфицирование при этом может произойти:

— при переливании крови и ее компонентов, препаратов, изготовленных из крови инфицированного или больного,

— при использовании недостаточно обеззараженных игл или шприцев при парентеральном, чаще внутривенном, введении медикаментов (особенно при введении наркотиков),

— при случайном уколе иглой во время или после медицинских манипуляций, или попадания крови инфицированного на микротравмы у медицинских работников,

— при использовании не стерильного медицинского инструментария.

По данным Американского центра по контролю за заболеваемостью риск зараженных медицинских работников при уколе или порезе инфицированной иглой составляет 4,7:1000, заражение через поврежденную кожу или слизистые не зарегистрировано ни в одном случае из 103 наблюдений.

Патогенез. У взрослых индивидуумов ВИЧ попадает в кровь либо парентерально при инъекциях,либо при половом контакте через поврежденные слизистые оболочки половых путей. Обладая тропизмом к CD4+ рецепторам вирус прикрепляется к эпитопам клеточной мембраны, чаще всего Т-лимфоцитов — хелперов. Затем он проникает внутрь, где встраивается в генетический аппарат клетки. C помощью обратной транскриптазы, используя хромосомную ДНК клетки-мишени, вирус кодирует продукцию себе подобных частицы до тех пор, пока клетка не погибнет. После гибели клетки, вирус заселяет новые клетки, имеющие CD4+ рецепторы. B С04+лимфоцитах-хелпе- pax ВИЧ может находиться в латентном состоянии неопределенно долго. Поведение ВИЧ в организме хозяина зависитоттипа инфицированной клетки,уровня ее мета- болизма,состояния иммунной системы.

ВИЧ в органах больных практически обнаруживается очень редко. Обычно в лимфоидной системе (в цитоплазме лимфоцитов, дендритных клеток, макрофагов и гигантских многоядерных клеток, напоминающих коревые клетки) при электронной микроскопии могутбыть выявлены своеобразные тубулярные и тубулоретикуляр- ные включения в виде сети цилиндрических или изогну- тыхтрубочек. Крометого.винфицированныхклеткахоб- наруживаются кольцевидные образования, везикулярные розетки и мультивезикулярные тельца.

Заболевание при ВИЧ инфицировании развивается длительное время. Среди периодов СПИДа (ВИЧ+) различают:

— инкубационный (асимптомное носительство);

— лимфаденопатический синдром (ЛАС) или персистирующей генерализованной лимфоа- денопатии;

— синдром ассоциированный со СПИДом (преСПИД), или СПИД-ассоциированный комплекс (CAC);

— синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Периодинкубации можетдлиться отбнедельдо 12 лет и более. B большинстве случаев в инкубационный период симптомов заболевания не выявляется.

— лихорадка — 92%;

— миалгия — 83%;

— полиаденопатия ~ 75%;

— спленомегалия — 75%;

— уртикарии — 50%;

— пальмо-плантарноешелушение —15%;

— синдром мононуклеоза и плазмоцитоза в формуле крови — 70%;

— печеночный цитолиз — 20%.

Необходимо подчеркнуть серологические изменения могут быть зарегистрированы только на 17-43 день после появления первых клинико-морфологических признаков.

Период персистирующей генерализованной лимфоаденопатии—характеризуется стойким, в течение нескольких месяцев,увеличением различных групп лимфатическихузлов. B основелимфоаденопатиилежит неспецифическая гиперреактивность В-клеток, проявляющаяся фолликулярной гиперплазией лимфатических узлов ^величение лимфоидных фолликулов и их светлых центров). Длительность стадии — 3—5 лет.

СПИД-ассоциированный комплекс, или преСПИД развивается на фоне умеренного иммунодефицита и характеризуется снижением массы тела до 20%, развитием лихорадки, диарреи, прогрессирующей по- лилимфоаденопатии, повторных острых вирусных респираторных инфекций, например, опоясывающего лишая. Этот периоддлится несколько лет.

Период синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) сопровождается резкой потерей массы тела, вплоть до кахексии, развитием деменции. B финале развивается резкоеугнетение клеточного и гуморального звена иммунитета, что проявляется в клинике развитием оппортунистических инфекций (еирус- ных,бактериальных,грибов) и злокачественныхопухо- лей (злокачественных В-клеточныхлимфом и саркомы Капоши).

Повреждения, наблюдаемые при инфицировании вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), очень полиморфны, имеют разнообразную локализацию и природу. Тем не менее, они могут быть классифицированы следующим образом:

— поражениялимфоузлов;

— повреждения, обусловленные оппортунистическими инфекциями;

— развитие злокачественных опухолей.

Изменения влимфоузлахвыражаются множествен-

ными,частосимметричнымиаденопатиями,наиболееча- столокализующимисявшейной,аксиллярной и подчелюстной областях. Особенно типичной является персистирующая генерализованная лимфаденопатия, причем существующая более трех месяцев. Среди структурных проявлений самого заболевания (ВИЧ-инфекции) наиболее характерны изменения,сходныесвыявляемыми при дру- гихгенерализованных РНК-вирусныхинфекциях,однако с преимущественным поражением лимфоидной системы.

Гистологические изменения лимфоузлов схематично развиваются втри стадии:

1. Вначале возникаетпреимущественнофоллику- лярная гиперплазия в кортикальных зонах и в медуллярных зонах лимфатических узлов с многочисленными крупными фолликулами, которые содержат объемные светлые центры, состоящие, в основном, из крупных клеток с высокой пролиферативной активностью, с фигурами митоза, и макрофагов. Периферический лимфоцитарный венчик оченьузкий или вообще OTcyr- ствуетвбольшей части фолликулов,либосохраненлишь в части ободка. Это сопровождается инфильтрацией герминативных центров малыми лимфоцитами и внутрифолликулярными геморрагиями. Характерно усиление фагоцитоза эритроцитов. Паракортикальные зоны у взрослыхлюдей могут быть гиперплазированы, у детей чаще содержат обычное число клеток с преобладанием среди них малыхлимфоцитов. Среди клеток выявляются диффузно расположенные иммунобласты со значительной митотической активностью. Медуллярные тяжи определяются с трудом. Краевые и промежуточные синусы увеличиваются в размерах, в них выявляются отдельные нейтрофильные полиморфноядерные лейкоциты и закономерно появляются крупные одноядерные клетки — макрофаги и слущенные клетки эндотелия. Эти клетки имеютокруглое или изредка дольчатое ядро и широкую светлую цитоплазму. Появляются также многоядерные клетки, напоминающие аналогичные клетки при кори. Паракортикальные зоны представлены Т-лимфоцитами. B этих областяхтакже часто обнаруживаются Т-иммунобласты и происходит гиперплазия ретикулярныхклеток. При иммуноцитохимическом исследовании выявляется выраженная гиперплазия и гипертрофия ретикулярных клеток фолликулов и выраженная активация В-клеток. B периферической зоне, кроме них, присутствуютТ-лимфоциты. B дальнейшем наблюдается фрагментация фолликулов. Периферические зоны неровны и местами отсутствуют, из-за чего часть герминативных центров имеет зубчатые границы. Они содержатзначительное число малыхлимфоцитов, а также иммунобластов и макрофагов. Чаще всего фолликулярная гиперплазия сочетается с более или менее значительной гиперплазией межфолликулярных зон, с наличием в них многочисленных посткапиллярных венул. Типична гипертрофия клеток эндотелия, особенно венул, вкоторых выявляются фигуры митоза. Крометого,имеются расширенныесинусы и многочисленные плазмоциты на границе медуллярной и периферической зон.

2. Диффузная гиперплазия типа ангиоиммуноб-

ластнойлимфаденопатииявляется вторым этапом эволюции предыдущей формы. Для этой стадии типично стирание обычной структуры лимфоузла. Лимфоузел, который содержитлибо очень мало фолликулов,либо лишен их и представлен множеством сосудов, а его клеточный состав полиморфен за счет наличия малых круглых или неправильной формы лимфоцитов, плазмоци- тов, иммунобластов, интердигитирующих клеток, эозинофилов и мастоцитов. Фолликулы мелкие,атрофичные. Нередко отмечается гиалиноз центров фолликулов. Пролиферативная активность клеток в сохранившихся герминативных центрах низкая, периферические зоны утрачены,типичнадеструкция дендритных клеток.

3. Стадия лимфоидного истощения появляется на на поздних этапах развития. Ha последней стадии лимфоузел состоит из одной стромы; отмечается резкое расши- рениесинусов.переполненных крупнымиодноядерными клетками нередко с фагоцитированными эритроцитами. Лимфоузлы становятся маленькими, склерозироваными, со значительным уменьшением числа лимфоидных элементов и сохранением лишь некоторыхплазмоцитов и иммунобластов. Подобные лимфоузлы содержат большое количество макрофаговсявлениями фагоцитоза. По мере развития заболевания сходные изменения выявляются в селезенке и тимусе.атакже влимфоидном аппарате кишки, в том числе червеобразного отростка. Происходит постепенная атрофия лимфоидной ткани этих органов, отчетливо определяемая уже макроскопически.

Помимо описанных повреждений, в лимфоузлах могут выявляться изменения, соответствующие оппортунистическим инфекционным заболеваниям или опухолям, особенно типа саркомы Капоши или лимфомы.

Повреждения, связанные с оппортунистическими инфекциями, имеютсамую различную локализацию и природу: бактериальную, грибковую, паразитарную или вирусную. Оппортунистическими называютинфекции, вызываемыеусловнопатогенными (маловирулентными) возбудителями, заражение которыми у здорового человека не сопровождается патологическими изменениями. Такими инфекциями являются:

— простейшие (пневмоцисты, токсоплазмы, криптоспоридии);

— грибы (рода Candida, криптококки);

— вирусы (цитомегаловирусы, герпетические вирусы, некоторые вирусы медленных инфекций);

— бактерии (Mycobacterium avium intracellulare, легионелла, сальмонелла).

Для оппортунистических инфекций при СПИДе характерно тяжелое рецидивирующее течение, часто с генерализацией процесса иустойчивостью к проводимой терапии.

Легкие при ВИЧ ассоциированном СПИДе поражаются чащевсего(до 80%больных).Влегких можетбыть обнаружена гиперплазия альвеолоцитов с последующим их слущиванием, что напоминает умеренно выраженную десквамативную пневмонию при других PHK- вирусных инфекциях. Легочные поражения, часто

встречающиеся при СПИДе, могут быть его начальными проявлениями. При этом речь может идти о диффузных поражениях по типу интерстициальной пневмопатии, множественных или единичных легочных очагах. Наиболее часто пневмонии, вызванные Pneumocystis сагіпіі,сопровождаются поражениями обоихлегких по типу интерстициальной пневмонии с наличием внутриальвеолярных паразитов,хорошо выявляемых импрегнацией серебром по Грокоту. Диагноз in vivo основан на выявлении паразитов в содержимом альвеолярного лаважа. Легочная патология,обусловленная инфицированном цитомегаловирусом, часто сочетающаяся с инфицированием пневмоцистами, также проявляется в виде интерстициальной пневмопатии. Диагноз подтверждает выявление внутриклеточных цитомегаловирус- ных включений в содержимом альвеолярного лаважа. Другиелегочные поражения наблюдаются реже, к ним относятся гистоплазмоз,криптококкоз, кандидоз, паразитарные поражения (токсоплазмоз), банальные бактериальные или микобактериальные инфекции.

Центральная нервная система при ВИЧ-инфекции стоит на втором месте по частоте поражений и выражается в виде самых разнообразных неврологических проявлений. Речьможет идти об энцефалопатиях, причиной которых часто является цитомегаловирус, реже — вирус герпеса или микобактерии. Развивается ВИЧ- ассоциированный подострый энцефаломиелит. Изменения развиваются преимущественно в белом веществе и в подкорковых структурах, включая базальные ганглии и семиовальные центры. При микроскопическом исследовании находят микроглиальные узелки, многоядерные симпласты, в которых удается обнаружить частицы ВИЧ. Такие микроглиальные узелки могут быть найдены также в мозговом стволе, мозжечке, спинном мозге и реже в коре головного мозга. Считается пато- гномоничным образование многоядерных клеток типа симпластов, которые могутрасполагаться изолированно или в комбинации с микроглиальными узелками. Крометого, может иметь место прогрессирующий мультифокальный лейкоэнцефалит, фокальные мозговые поражения, в особенности связанные с токсоплазмозом и проявляющиеся в виде множественных или единичных абсцессов. Часто также наблюдается повреждения мозговых оболочек в виде вяло текущего негной- ноголептоменингита, возбудителем которого чаще всего является Cryptococcus neoformans. Диагноз подтверждается выявлением паразитов в спинномозговой жидкости. Характерна вакуолизация белого вещества (спон- гиоз). Особенно часта, но неспецифична вакуолярная миелопатия с поражением боковых и задних столбов спинного мозга. Белое вещество выглядит в этом случае дырчатым. Изменения ЦНС могут быть первым симптомом быстро прогрессирующей и закончившейся летально ВИЧ-инфекции.

Повреждения пищеварительного трата предсгав- ляюттретьюлокализациюоппортунистическихинфекций. Чаще всего встречается кандидозный эзофагит. Ha уровне тонкой и толстой кишок могут наблюдаться другие оп-

портунистические инфекции, проявляющиеся обычно ди- арреей. Здесь речь может идти о криптоспоридиозе ИЛИ O вирусных пораженияхтипа герпеса и ЦМВ или сальмонеллезах. Диагноз криптоспоридиоза и вирусных поражений обычно основан на выявлении паразитов при биопсиях. Значительно реже оппортунистические инфекции наблюдаются в печени и желчных путях.

Наконец, можно наблюдать поражения кожи и слизистых, обусловленные оппортунистическими инфекциями. Некоторые из них, особенно кожные, связаны C генерализованной септицемией, например, гистоплаз- мозом и криптококкозом. Другие встречаются реже, например, кандидоз, банальный гингивостоматит, или неизвестное раньше повреждение, именуемое «волосковой лейкоплакией» языка, локализующееся по его краям и имеющее вид беловатых линейных образований. Гистологически значительный поверхностный паракератоз со светлыми клетками, содержащими многочисленные вирусные частицы типа Эпштейна-Барра, хорошо выявляемые при электронной микроскопии.

Возможно поражение яичек с частичным или полным прекращением дифференцировки сперматозоидов, тяжелой атрофией семенных канальцев, лимфоидной инфильтрацией и фиброзом, выраженными в различной степени.

B почках выявляется отложение иммунных комплексов в клубочках,дистрофические изменения нефро- телия и гиперплазия отдельныхегоклеток,микрокистоз- ная тубулоэктазия и расширение капсул почечныхтелец. Наряду с этим отмечается очаговый гломерулосклероз.

B надпочечниках возможны очаговые некрозы и обширные кровоизлияния.

Опухоли при СПИДе в основном двух типов:

1. Ангиосаркома Капоши, которая раньше наблюдалась редко и в основномулюдей пожилого возраста. При СПИДеонаявляется начальным проявлением,особенноу гомосексуалистов. Речь идетоярко-красныхкожныхузел- ках различной локализации. Саркома. Капоши сочетается с повреждением слизистой неба, лимфоузлов, в неко- торыхслучаях—множественными висцеральными поражениями, развивается медленно. Микроскопически опухоль состоит из множества новообразованных хаотично расположенных тонкостенных сосудов с хорошо определяемым эндотелием и пучков веретенообразных клеток. B рыхлой строме часто видны кровоизлияния и скопления гемосидерина. У больных СПИДом саркома Капоши имеет злокачественный характер и отличается от классического варианта генерализацией процесса с поражением лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, легких и других внутренних органов.

2. Злокачественные неходжкинские лимфомы, наблюдаемые при СПИДе, — лимфомы типа В, часто располагающиеся внелимфоузлов, поражающие центральную нервнуюсистему,пищеварительныйтракт,вер- хние дыхательные пути, костный мозг. Речь идет о вы- сокозлокачественныхлимфомах иммунобластического типа или типа Беркитта.

СПИД всегда заканчивается летально.