<<
>>

ВВЕДЕНИЕ

П а т о л о г и я1 — обширная область биологии, изучающая проявления измененной или нарушенной жизнедеятельности. Термин этот родился B глубокой древности и первоначально отражал чисто субъективные переживания человека, почему-либо испытывавшего страдание.

Правда, уже Гален вкладывал в термин «патология» очень широкое содержание. Фактически он ставил знак равенства между патологией и этиологией, а последняя включала в себя все проявления нарушенной жизнедеятельности, т. e. и морфологические изменения.

B XVI—XVIII веках [Парацельс (Paracelsus)[2] [3], Гарвей (Harvey), Вилли- зий (Villis), Ван Гельмонт (Helmont), Шталь (Stahl), Гофман (Hoffmann), Бургав (Boerhaave), А. Галлер (Haller), Дж. Гентер (Hunter), Биша (Bichat) и др.]. происходило интенсивное накопление анатомических и физиологических сведений, что было связано также с развитием «практической», или «медицинской», анатомии, как называли патологическую анатомию до XVIIl века (Anatornia practica s. medica).

Весь этот период, а также XVIII и первую половину XIX века можно назвать периодом клинико-анатомических корреляций; тогда ученые врачи были одновременно и патологами. Труды Морганьи [Morgagni (умер в 1771 г.)] были крупнейшей исторической вехой этого периода. Таким образом, первой и важнейшей частной дисциплиной, открывшей широкий простор для будущих исследований в области патологии, была патологическая анатомия. Ha ее долю выпала и честь многолетнего состязания с натурфилософскими спекулятивными построениями того времени. Крупнейшие врачи-патологи, как H. И. Пирогов, К. Рокитанский (Rokitansky), Лаэннек (Laennec), Вирхов (Virchow), И. E. Дядьковский, Д. M. Велланский, M. Я. Мудров, С. П. Боткин, Мерчисон (Ch. Murchison), своими трудами завершили период клинико-анатомических корреляций.

B середине XIX века обрисовались широчайшие методические возможности экспериментальных исследований, народилась бескрайняя по своим задачам экспериментальная патология [Ф.

Мажанди (F. Magendie), Клод

Бернар, И. Мюллер (J. Muller), В. В. Пашутин, Ф. Маршан (Marchand), Вирхов, Ю. Ф. Конгейм (Cohnheim)]; патология стала специальностью многих врачей, биологов, морфологов, химиков. Врач-патолог превращался в пато- лога-врача. Так, оттолкнувшись от клинической практики и не теряя связи с ней, многие врачи углубились в изучение вопросов теории медицины.

Внутри патологии, когда-то бывшей «словом», скрывавшем в себе правду, а больше «призраки», возникли и до сих пор возникают ветвления, как бы самостоятельные отрасли знания. C одной стороны, это увеличивает общее количество накапливаемых фактов, общий багаж знаний, расширяет возможности лечения, профилактики и гигиены. C другой стороны, создает некоторую угрозу потеряться в частном, побочном, случайном, остаться на поверхности явлений. Для широкого круга патологов, работающих в обстановке клиник, больниц, создается опасность превратиться в лабораторный отсек медицины, в специалистов, обслуживающих только непосредственные задачи практики.

Многие из них отходят от научно-исследовательских задач, т.е. от глубоких теоретических исследований, составляющих, как известно, сердцевину всякой науки. Философия со своей стороны зарегистрировала этот отход оттеории как позитивизм, прагматизм и экспериментализм с их ставкой на практическую полезность факта, на практическую выгодность мысли.

Теоретическая мысль не может пассивно следовать за экспериментом; она не может также вращаться в рамках того, что получено экспериментальным путем на сегодняшний день и что отвечает только теориям сегодняшнего дня. Такой прагматистский уклон в науке, фактически отвергающий изучение о б щ и X з а к о н о м e p н о с т e й развития явлений природы, выхолащивает идейное содержание науки, закрывает путь к познанию объективной истины.

Прагматизм, несмотря на кажущееся богатство фактами, полученными на основемедицинской практики иэксперимента, по существу беден и бесперспективен и при этом нередко утопает в массе ходячих истин сегодняшнего дня, ходячих терминов и понятий, подчас смутно и призрачно отражающих действительность.

Прагматического уклона не избежала и патология как медико-биологическая дисциплина. Наряду с дроблением медицины на отдельные специальности внутри патологии возникли многочисленные уклоны: патоморфология, экспериментальная морфология, патофизиология, экспериментальная патология, сравнительная патология, палеопатология, невропатология с нейрогистологией, патохимия и т.п. Bce это свидетельствует о широте возникших задач, о невозможности в области патологии сосредоточенно работать по всем направлениям. C другой стороны, становится очевидным, что крайняя децентрализация знаний, слабо сдерживаемая противоположной тенденцией, грозит основам теории, особенно если учесть, что эти основы отнюдь не являются только медицинскими. Закономерности, которым следуют частные патологические процессы, являются закономерностями общебиологическими; последние лишь своеобразно преломляются в частных процессах. Только изучение общих закономерностей может приблизить нас к пониманию частных явлений, их сущности; только таким путем мир патологических явлений предстанет перед нами как проявление взаимосвязи вещей, а не как хаос, беспорядок или игра случайностей.

Именно на долю о б щ e й п а т о л о г и и и выпадаетэта задача, поскольку общая патология «пользуется всеми данными, выработанными другими науками», и, кроме того, пополняет «то, чего недостает в этих данных с точки зрения общепатологической» (В. В. Пашутин, 1878).

A недостаетмногого! «Общепатолог» В. В. Пашутин писал: «Общая патология относится к наблюдаемым патологическим процессам с целями более философскими, она не стесняется ни какими врачебными задачами и ведет свою абстракцию, свои выводы гораздо далее, чем частная патология; задача общей патологии выяснить те законы, которыми направляются процессы, совершающиеся в больном органе; подобно нормальной физиологии общая патология преследует прежде всего исключительно научные цели». И далее: «Общая патология представляет... ту отрасль знания, в которой должно сконцентрировать все, что выработано...различными медицинскими науками и что может служить к уяснению патологических процессов во всей их полноте», «разделение нашихзнаний на отдельные науки имеет ч и с т о и с к у c- c т в e н н ы й X a p а к т e р» (разрядка наша.

— И. Д.).

Сейчас к сказанному хочется добавить, чтонетолько выработанное различными медицинскими науками может способствовать уяснению патологических процессов, но и выработанное другими науками, прежде всего биологией, химией, физикой, математикой. Революционизирующее значение открытий в области этих наук снимает покрывало загадочности со многих явлений природы и одновременно углубляет наши знания в области закономерностей объективного мира, устраняя научные предрассудки, порожденные в свое время как бессилием человека передлицомнепонятныхзако- нов природы, так и чувством его зависимости от этих законов. Здесь же вскрывается и положение, важное для будущего развития медицины; медицина не может развиваться обособленно от общего круга естественных наук. Основным элементом, связующим медицину с естествознанием, и является общая патология, а по сути дела биология и экология человека.

Изложение основ общей патологии вводит нас в контакт с такими дисциплинами, как анатомия, физиология, эмбриология, биохимия, микробиология, иммунология и т. д. Общая патология синтезирует и по-своему претворяет факты, полученные этими дисциплинами, сопоставляя их с данными клинической практики.

Сущность наблюдаемых процессов не может быть раскрыта никаким отдельно взятым предметом или методом: «Ни микроскоп, нитермометр, ни химические приемы и т. д., употребляемые в отдельности, сами по себе, не могут раскрыть сути процессов» (В. В. Пашутин). «В теории ученый должен всегда рассматривать в с ю н а у к у в ц e л о м (разрядка наша. — И. Д.), в практике же он должен специализироваться» (Клод Бернар).

Вопрос о раскрытии сущности процессов, наблюдаемых в патологии, как и в физиологии, выходитза рамки узко медицинских аспектов и прибли- жаетнас вплотную кзакономерностям общебиологическим. Знание клиники, морфологии, биохимии, этиологии, патогенеза данного я в л e н и я еще не позволяет судить о биологической с у щ н о с т и этого же явления, т. e. соответствующего закона природы. Современная медицина знает очень много о причинах и механизмах развития болезненных процессов, что принято обозначать этиологией и патогенезом.

Мы без особого труда отвечаем на вопрос о причине воспаления (ожог, инфекционный агент и т. д.), о причине гипертрофии (усиленная работа и т. n.), атрофии (бездействие, ослабленное питание и т. n.), рака (воздействие физических, химических, биологических канцерогенов) и т. д.

Эти ответы правильны, но они оставляют нас в области эмпиризма и не дают представления о биологических закономерностях, лежащих в основе названных процессов, т. e. об их сущности. C общебиологических позиций, являющихся основой теоретической медицины и общей патологии как ее авторитетного арбитра, оказывается, что причины воспаления своими корнями уходят в далекое историческое прошлое формирования адекватных реактивных процессов на внешние раздражения, т. e. сущность их глубоко физиологическая. Биологический аспект проблемы гипертрофии, атрофии уводитнас в область компенсаторно-приспособительных функций организма; тот же аспект в отношении проблемы рака ставит перед нами фундаментальные вопросы развития клеточных форм и формообразования.

Остановимся на некоторых основных положениях, входящих в предмет общей патологии.

Болезнь

Современная патология отошла от демонических и онтологических представлений, подчеркивавших в болезни то какую-то паразитарную, то какую-то особую, динамическую, нематериальную сущность. Чисто исторический интерес представляет и «нервный принцип», [Куллен (Cullen, 1712— 1790)], согласно которому нервная система является «местопребыванием» болезни.

Попытки сбросить покрывало таинственности с понятия «болезнь» относятся к глубокой древности. По Гиппократу, болезнь — это естественный процесс и каждая болезнь имеет свою естественную причину: все совершается только сообразно с природой. По Галену, понятие здоровья не имеет абсолютного характера. Таким образом, правда о болезни (в самом общем представлении) родилась очень давно.

Много позднее Дж. Броун (1735—1788) учил, что «болезнь и здоровье по сущности те же состояния»; этолишьколичественноразные степени влияния раздражений на организм.

Г. Сокольский (1836) указывал, что «учение о болезнях должно быть одно из числа наук естественных, ибо предмет оного, болезнь, есть явление естественное и способ изучения оной не должен разниться от способа изучения других естественных наук».

O естественности, о «законности» болезни пишет С. П. Боткин, подчеркивая, что болезнь должна была появиться с первыми признаками жизни на земле, поскольку, непрестанно подвергаясь влиянию факторов внешней среды и не зная объективных законов природы, организм испытывал на себе действие этих законов и не всегда мог к ним приспособиться; не всегда уже потому, что у организмов нет и не может быть абсолютной или «неизменной пригнанности» к условиям обитания (К. Ф. Рулье, 1845). Это нашло свое выражение в эволюционной теории Дарвина (1859).

Позднее И. И. Мечников писал (1892): «Нет надобности приводить специальные доказательства в подтверждение того, что болезнь и патологические процессы следуют тем же законам эволюции, как и сам человек, и высшие животные».

Естественность и «законность» болезней не позволяют, следовательно, смотреть на них как на нечто а б с о л ю т н о патологическое или тем более случайное.

B то же время болезни не представляют собой и чего-то фаталистического, о чем свидетельствуют, в частности, большие успехи медр цины по предупреждению и лечению болезни, особенно за последние полвека. Действительно, средняя продолжительность жизни в середине XX века возрасла вдвое по сравнению с серединой XlX века, резко упала детская и материнская смертность, стремительно падает также заболеваемость и смертность от целого ряда инфекций (туберкулез, малярия, дифтерия, скарлатина, тифы), а некоторые из них явно исчезают (чума, холера).

Столь коренные изменения в заболеваемости и смертности, а отчасти и в номенклатуре болезней, прогсшедшие на протяжении всего лишь двух поколений, свидетельствуют об успехах медицины. Однако не следовало бы сбрасывать со счетов и естественной эволюции болезней как частного фактора эволюционного развития человека. Возможно, что мы слишком стационируем индивидуальные и видовые качества homo sapiens. Мало заметные для нас факторы эволюции действуют не только в области физиологии, морфологии, но и в области патологии, нозологии.

Патологическое и физиологическое

B медицинской практике и даже в теоретических исследованиях в области патологии мы постоянно прибегаем к терминам «изменения», «повреждения», «поражение», «поломы» и т. д., стремясь тем самым подчеркнуть, с одной стороны, патологическое состояние тканей или организма, а с другой — действие какого-либо агента, который вызвал эти «изменения» или «поражения», не имея в виду при этом обязательно какие-либо механические воздействия на организм.

При трактовке явлений обычно принимают, что одни изних развиваются какзащитно-физиологические, другие — как патологические, т. e. как «поражение» или «поломы» в собственном смысле слова.

Однако все более и более становится ясным, что описываемые в патологии «изменения», «поражения» и т.д. не представляют собой чего-то чуждого физиологическим и биологическим закономерностям. «Больная клетка», «больной орган», «больной организм» — очень условные понятия. B них субъективная оценка явления часто перекрывает подлинное представление о физиологической его сущности.

Противопоставление патологического физиологическому, как и противопоставление здоровья болезни, с теоретической стороны не выдерживает критики. Несомненно, что вся деятельность организма, будет ли это физиологическая деятельность или так называемые патологические формы реакции, «должна быть закономерной» (И. П. Павлов) и мир патологических явлений это лишь «бесконечный ряд особенных, т.е. не имеющих места в нормальном течении жизни колебаний физиологических явлений» (он же). Больше того: по Павлову, только во время болезни можно познать всю полноту и весь диапазон физиологических реакций. Коротко говоря: pathologia physiologiam illustrat [Альбрех фон Галлер (Albrecht v. Haller, 1708—1777)].

Той же точки зрения придерживались основатели общей патологии в середине и в конце XIX века (Клод Бернар, P. Вирхов, И. И. Мечников). Клод Бернар вообще протестовал против обозначения физиологии «нормальной» или «патологической», справедливо указывая, что это ничего не значащие слова, что существует лишь физиология как большая наука о жизни. «Патология больного человека и физиология здорового человека суть лишь два лица физиологии человека: отодного случаякдругомузаконыне изменяются» (Клод Бернар).

Ф. С. Цицурин указывал (1845), что болезнь и здоровье суть только различные стороны жизни, действующей по одним и тем же законам. Говоря о «физиологии больного человека», Цицурин ставил знак равенства между патологической физиологией и физиологической патологией»[4].

В. В. Подвысоцкий определяет общую патологию как «руководство к изучению физиологии больного человека». Для него здоровье и болезненное состояние — лишь различные проявления одного и того же жизненного процесса.

O принципиальном тождестве физиологических и патологических процессов говорят и методы их изучения: «Клинические картины болезней по существу ничем не отличаются от физиологических функциональных картин и потому должны анализироваться одинаковыми методами» (В. В. Воронин).

Словом, если физиологические реакции представляют собой некий динамический и морфологический стереотип, то превращение его в стереотип патологический отнюдь не является просто «нарушением функций», или «повреждением» их, а лишь своеобразным приспособлением физиологических функций к данным условиям существования.

Огромное познавательное значение факта признания физиологического и патологического как единой биологической закономерности может быть показано на многочисленных примерах из области нозологии, тератологии.

Мы живем окруженные миром микробов. Последние населяют поверхность нашего тела, слизистые оболочки. Этот физиологический симбиоз, создававшийсянапротяжении тысячелетий, служит и физиологическим задачам тела, если вспомнить о роли кишечной флоры в переваривании пищи, в выработке ряда витаминов и в непрерывной иммунизации организма вследствие поступления в кровь тел микроорганизмов, их экзо- и эндотоксинов. Огромную роль в иммунизации играют, в частности, миндалины, всегда содержащие в своих криптах колонии микроорганизмов.

Однако такой физиологический симбиоз, превращаясь в симбиоз патологический, т.е.в инфекционное заболевание (колибациллезы, ангины и т.п.), документирует не только определенный клинический факт индивидуального заболевания,но и важную биологическую межвидовую закономерность, а именно вариабильность симбионтных состояний, каки состояний иммунитета.

C помощью вазомоторных реакций человек легко приспосабливается к факторам внешней среды; но особые сочетания тех же реакций, их интенсивность, продолжительность, локализация определяют и болезни сердечнососудистой системы, как гипертония, атеросклероз, инфаркт миокарда, апо- плексия.Современнаяонкологияпришлакзаключению, что опухоль—это биологический вариант формообразовательного процесса, т. e. органического развития тканей. Аналогичный тезис выдвигается и тератологией, стоящей близко к онкологии

«Уроды, — писал К. Ф. Рулье, — уродственны только постольку, поскольку они отступают от обыкновенных образований, и правильно образованы постольку, поскольку они подчиняются тем же законам, как и все правильные образования». И пороки развития, и опухоли, следовательно, не игра, не прихоть природы и не просто патология, а запечатленный природой отдельный кадр из «многометражного» процесса развития.

Ложное представление о принципиальной раздельности физиологических и патологических процессов имеет глубокие корни, уходящие в древность. Это представление и сейчас распространено довольно широко. Так, в патологическом процессе (как и в болезни) усматривают два как бы раздельных процесса: с одной стороны, «нарушение функций», а с другой — действие «защитно-физиологических механизмов», т. e., с одной стороны, болезнь, с другой — «физиологическую меру» против болезни. «Защиту» против болезни принято приурочивать к нервной системе, которая будто бы вообще не может принимать участие в развитии и организации патологического процесса; она только «уравновешивает», из чего следует, что нервная система — чисто физиологическая система; такое представление приводит к идеализации нервной системы.

Введение в обиход слова «защита» вообще не приемлемо при анализе биологических процессов, протекающих в организме; оно не просто раздваивает единое, но и отчуждает части по существу своему неделимого.

Принципиальное отделение физиологического от патологического вскрывает порочное противопоставление болезни здоровью, т. e. чисто негативное понимание болезни, логически уводящее нас к представлениям о враждебных силах, о борьбе и споре там, где господствуют лишь закономерности и где поэтому совершенно не место таким представлениям.

Указания на «защиту» вносят очевидный субъективизм в теорию и тот антропоморфизм и антропоцентризм, который разъединяет человека и природу, который делает человека мерой вещей.

Указания на «борьбу» и «защиту» часто фигурируют при объяснении таких явлений, как фагоцитоз, старческая атрофия, при которой будто бы идет «борьба за жизнь между благородными элементами и нижестоящими фагоцитами»; указывается на «натиск всюду подстерегающих фагоцитов». O «борьбе частей» тела писали В. Ру, А. Вейсман.

Раздвоение единого процесса на физиологический и патологический, представление о борьбе их (термин «защита», очевидно, предполагает наличие «агрессивных сил») являются примером неадекватного, религиозно-мистического отражения в сознании человека природных факторов. B этом раздвоении сказалось уродующее влияние на мышление объективных трудностей борьбы человека с природными факторами при бедности научных знаний. B этом же сказалось и то извечное противоречие, которое существует между непосредственным чувственным восприятием и абстрактной работой мысли, ее недостаточностью.

Противопоставление физиологического патологическомуне выдерживает критики и в том случае, когда мы обращаемся к конкретным главам общей патологии. Фактически нет ни одного патологического процесса, который не имел бы своего прототипа в физиологии. Дегенерация, некроз, атрофия, кровотечение, тромбоз, эмболия, воспаление, регенерация и даже опухоли — все это наблюдается в физиологической жизни так же, как боль, аффект, лихорадка и другие компенсаторно-приспособительные процессы.

Особенно велик диапазон компенсаторно-приспособительных процессов, определяющих интенсивность работы сердца, тонус кровеносных сосудов, секрецию желез, активность и направленность ферментов, гормональные корреляции, не говоря уже о нервнорегуляторной деятельности центральных и периферических аппаратов, интегрально связанных со всеми функциональными системами организма. Можно вообще утверждать, что именно глава о компенсаторно-приспособительных процессах, а следовательно, и глава об их нарушении или недостаточности, т. e. о декомпенсации, является центральной как в патологии, так и в физиологии. Однако противопоставлять компенсацию (как физиологию) декомпенсации (как патологии) нельзя уже потому, что существует субкомпенсация и существует чисто возрастная декомпенсация как проявление глубокой старости, за которой следует смерть как заключительное и вполне закономерное биологическое явление.

Раздражимость, т. e. ответ на сигналы внешней и внутренней среды, широчайшая приспособительная изменчивость являются основными биологическими формами отражения внешнего мира. Эти же факторы создали чрезвычайную пластичность реагирующих систем, их морфологическую, биохимическую и физиологическую специфичность, с которой так тесно связано само отражение и адекватность реакций организма на внешние материальные воздействия.

Как конечный эффект концентрированного воздействия внешней среды, ассимилированного по ходу исторического и индивидуального развития, возникли факторы наследственности и факторы индивидуальности, играющие столь важную роль в патологии и нозологии. Ведь фактически нет тождественных больных, как нет и одинаковых отпечатков пальцев. По той же причине врач лечит не болезнь, а больного.

Отсюда, правда, не следует, что можно лечить~о т д e л ь н о г о больного, не имея о б щ и X представлений ' о болезни как о нозологической единице или не имея представлений об общих закономерностях, порождающих болезни (социальные, профессиональные, бытовые, географические факторы и т.п.). Индивидуальное и наследственно обусловленное преломление воздействий внешней среды на организм является важнейшей биологической основой разнообразия типов, характеров людей и такого же разнообразия в отношении общей и частной изменчивости приспособительных и пластических функций организма, а следовательно, и разнообразия болезненных форм.

Этиология

Термин «этиология» чисто медицинский и относится к глубокой древности.

Ha протяжении веков содержаниеэтого термина изменялось. Так, Гален употреблял его как синоним патологии. Ho и Шписс (G. A. Spiess, 1857) усматривал в этиологии всю совокупность внешнихи внутреннихфакторов, в том числе и все патологоанатомические изменения. Современные руководства резко сузили содержание понятия и усматривают в нем лишь один («причинный») фактор в виде, например, того или иного микроба, вируса, токсина, травмы и т. п.

Нетрудно видеть, что такое суженное понятие «этиология» перекликается с древним учением эмпириков, которые, исходя из непосредственного опыта, видели перед собой лишь явные причины, считая излишним исследование скрытых причин и естественных функций, так как природа, по их мнению, непостижима (Авл Корнелий Цельс).

Буквально «этиология» —это учение о причинах (болезней), т. e. философское понятие, адекватное категории причинности. B то же самое время факт приуроченности термина «этиология» к миру чисто медицинских явлений создал своеобразную отчужденность самого понятия, имевшую роковые последствия для теории медицины.

«Человеческое понимание причины и следствия всегда упрощает объективную связь явлений», — указывает В. И. Ленин. Это упрощение характеризует и современное узко практическое, плоское понимание этиологии в медицине, сводящееся к перечню факторов внешней среды. Очевидно, что такой перечень, как и перечень явлений, даже перечень отдельных связей между ними, не создает теории, т. e. биологического обоснования явлений, связей причин и следствий.

Bce явления природы детерминированы и подчиняются общим закономерностям, и все частные законы отражают те или иные взаимосвязи явлений объективного мира. Очевидно, и этиология должна быть прежде всего учением о таких связях; сами связи должны обладать свойствами закона и, как всякий закон, иметь относительную устойчивость, упорядоченность и повторяемость в своих проявлениях.

Принцип связи биологических явлений, подлежащих теоретическому анализу физиолога или патолога, исключает трактовку этих явлений как простую последовательность ряда событий без их взаимосвязи, а равным образом исключает и возможность выделения из этих связей какого-то одного и даже единственного фактора и сведение к этому фактору всего учения о причине, т.е. этиологии явления. Ho так именно сложилось учение об этиологии в прошлом, так оно выглядит и сейчас.

Поскольку вся деятельность человека должна быть закономерной, а всякий закон имеет черты необходимости, детерминирующей возникновение фактов реальной жизни, постольку мы должны полностью исключить случайность возникновения таких фактов. B противном случае все учение о причинах биологических явлений превратится в игру слепого случая, а наука — враг случайностей.

Методологической ошибкой является уже сам факт принадлежности понятия «этиология» к миру лишь патологических явлений. C неменьшим правом мы можем говорить и об этиологии здоровья. Это и будет основой гигиены.

Формально-схематическое подразделение причин болезней на внешние и внутренние требует существенных оговорок. Строго говоря, внутренних причин болезней в абсолютном смысле этого слова не существует. B частности, и все наследственные заболевания в далеком прошлом имели какой-то внешний фактор, создавший то или иное наследственное предрасположение, в дальнейшем закрепившееся в потомстве. Ho этоименнопредрасположение, которое для своей реализации требует тех или иных внешних «разрешающих» факторов; другими словами, и предрасположение еще не самодовлеющая причина болезни.

Однако и представление о внешних причинах не менее сложно. Раневой процесс, инфекция, профессиональный, бытовой или экспериментально вызванный рак, воспаление и т. д. имеют подчеркнутую внешнюю причину явления. Это очень важная медицинская, практическая сторона вопроса. Благодаря знанию этих причин люди научились предупреждать и лечить болезни. И все же это лишь эмпирическая сторона вопроса, не дающая, как мы увидим ниже, представления о подлинной причине указанных явлений и об их биологической сущности.

Недостаточность современной этиологии хочется сопоставить с недостаточностью представлений первобытного человека о причине горения: ведь для получения огня и его тушения совсем не требовалось знать физические законы горения; точно так же для успешного лечения рака совсем не обяза- тельнознать биологические закономерности, лежащие в его основе: ракмож- но удалить механически. Разве успехи лечения болезней шли и идут всегда параллельно научному знанию их причин и сущности? Умение всегда шло впереди научного знания.

B медицинской науке назрела острая необходимость изучения биологических закономерностей, которые позволили бы раскрыть подлинные связи между травмирующим фактором и травматическим процессом, между внедрением инфекта и инфекцией, между попаданием канцерогена и раковым процессом и т. д.

Отдельно взятая внешняя причина явлений (травма, инфект, канцероген) не есть еще его этиология; явление как таковое следует изучать лишь в единстве с вызвавшей его внешней причиной. Это значит, что причина явления всегда деятельна, что она органически, исторически связана с самым процессом, его биологической сущностью.

Причина и следствие в биологических явлениях отнюдь не внешни по отношению друг к Другу, и всякая отдельно взятая причина отра жает лишь небольшую частицу всеобщих связей, т. e. какой-то момент в познании этих связей. Вот почему число этиологический примат в понимании сущности болезни является абстрактным и бесполезным.

Действовавший на протяжении тысячелетий принцип, по которому возникающие в организме процессы связывали с видимой внешней причиной (post hoc — propter hoc), не анализируя внутреннихпричин,т.е. биологической обусловленности возникновения этого процесса, является типичным отражением периода детства теоретической медицины. K этому же периоду относится и проникшее в теоретическую медицину стремление создавать при объяснении загадочных явлений природы антропоморфный образ мира, стремление к 1 елигиозно-мистическим образам «олицетворенных деятелей» как прямых и единственных виновников процесса. C помощью этих «деятелей» легко вырабатывались «шаблоны причины» (И. M. Сеченов), шаблоны действия и шаблоны мышления, сводившиеся в конечном итоге к положению, что причина равна действию. Bce это создавало видимостьзнания и в какой-то мере укрепляло гносеологические корни религии, мистики и демонизма далекого прошлого с пропагандой ложных идей «агрессии», «борьбы», «защиты», уводящих научно-исследовательскую мысль в область субъективных телеологических представлений, т. e. в сторону от познания подлинных причин и сущности явления.

B действительности же внешние причины болезни, как и соответствующие патологические процессы, отнюдь не просто внешни или случайны для заболевшего. Эти процессы закономерны, их корни заложены в физиологических системах организма и являются продуктом воспитания человека путем воздействия на него на протяжении миллионов лет травматических факторов, микроорганизмов, канцерогенов и прочих раздражителей внешней среды. Эта внешняя среда к тому же в значительной мере создана самим человеком, и возникающие у него процессы являются лишь адекватным отражением его экологии.

И. Т. Спасский[5] писал: «Болезнь происходит под влиянием внешних условий, сама не есть внешнее. Внешнее действовало и давно уже прошло, а болезнь только что начинается: внешнее уже там, а болезни еще нет. Следовательно, болезнь не внешнее. Она внутреннее. Болезнь есть пришлая, привитая к организму жизнь. Будучи жизненным процессом, болезнь не может быть чем-либо отрицательным, но есть положительное самостоятельное, нечто». Она «в себе самой заключает условия своего существования».

Таким образом, анализ причин и следствий в области патологии приводит нас к признанию исторической обусловленности, т. e. закономерной необходимости развития тех или иных процессов в определенных условиях существования. Здесь же вскрываетсяивышеупомянутое положение о принципиальной неделимости биологических явлений на физиологические и патологические, ибо и те, и другие явления естественноисторические, т. e. «законные» по своей биологической сущности.

Одна из замечательных закономерностей развития патологических процессов, связанных с непосредственным воздействием факторов внешней среды, заключается в том, чтоэти факторы рано или поздно утрачивают своезначение в развитии заболевания. Наглядным примером того, как быстро и непосредственно прекращается влияние внешнего фактора в этом отношении, может служить ожог. Воздействие высокой температуры часто длится всего на протяжении долей секунды. Однако возникающие вслед за ним события представляют собой очень сложную, разветвленную цепь физиологических, морфологических и прочих актов, образующих стереотипную картину ожога. B этой картине так же трудно обнаружить ее причину, как в горящем доме установить причину пожара.

Более сложно складываются отношениямежду микробами и инфекционными заболеваниями. Здесь возможны два варианта: микробы принадлежат самому организму и возникающая инфекция выглядит эндогенной или же инфект принадлежит внешней среде и тогда говорят об экзогенной инфекции.

Животный мир окружен миром микробов. B процессе эволюции возникли различные формы симбиоза, т. e. биологического сосуществования организмов. Это одна из основ существования как видов, так и индивидуумов, т. e. такое сосуществование является не случайностью загрязнения, а закономерной необходимостью бытия.

Микроорганизмы, населяющие кишечник, кожу, дыхательные, половые пути, когда-то бывшие чуждыми организму, стали для него естественной средой обитания. B то же время извечная приспособляемость животных к внешней среде, их естественный иммунитет, являющийся адекватным отражением такой приспособляемости, имеет немалое количество поводов для испытания степени приспособленности. Реальным последствием недостаточной приспособленности, почему-либо возникшей в индивидуальной жизни, и являются инфекционные процессы за счет собственных микроорганизмов — как бактерий, так и вирусов. Это и будут эндогенные инфекции, или аутоинфекции. Очевидно, что их этиология решается в плоскости иммунологической, т. e. физиологической, а по существу такая инфекционная болезнь — одно из проявлений взаимосвязи живых существ в природе.

Принципиально то же имеетместои при заразных, т. e. экзогенных, заболеваниях, связанных с поступлением микроорганизмов из внешней среды. Так как после такой инвазии (т. e. post hoc) возникает инфекция, то эти микроорганизмы принято выделять в особый вид; их называют не только возбудителями инфекции, но и причиной, этиологией данной инфекции. Эти микроорганизмы наделяются особыми «патогенными», «вирулентными», «токсигенны- ми» и другими свойствами, что так характерно для всех теорий, с участием «олицетворенных деятелей» и для теорий, в которых сам человек становится мерой вещей.

Однако и в этой группе экзогенных инфекций главная масса случаев заражения не дает заболевания, поскольку внешний фактор, т. e. инфект, в какой-то — чаще в высокой, чем в малой, —мере уже был «одомашнен» организмом или его предками, что создало естественную или приобретенную невосприимчивость[6]. Это и превращаетзаражение или в «глухую» инфекцию, или в столь же глухое носительство, т. e. «мирное»сосуществованиемикроба и организма.

По поводу этой последней категории случаев вспоминается положение Ф. Энгельса: «Причина, которая не действует, не есть вовсе причина». Это лишь возможность, которую подлинная причина переводит в действительность.

Если мы обратимся и к «манифестирующим»,т. e. клинически ярко выраженным формам инфекции, угрожающим жизни индивидуума, сущность процесса не изменится: при симбиозе, глухой инфекции и носительстве иммунитет как внутренняя причина незаболевания был уже налицо до заражения, при манифестирующей инфекции этот иммунитет вырабатывается в процессе инфекции. Ведь с биологической точки зрения всякая инфекция, какой бы тяжести она ни была, является процессом иммуногенеза, т. e. процессом биологически целесообразным. Ha этом основан и принцип вакцинации.

Ha примере инфекционных заболеваний с особенной остротой вскрывается ограниченность антропоморфного образа мышления и принципиальная порочность этиологических представлений старой инфекционной патологии, отождествившей микроб и этиологию, т. e. предмет и закон. Фактически этиология всегда является отношением минимально двух факторов. «Каждое явление... должно быть... выражением двух деятелей — одного относительно внутреннего, другого относительно внешнего» (К. Ф. Рулье, 1845). Таковыми и являются «деятели», строящие инфекционный процесс.

Этиология (причинность) — это не отдельно взятая вещь; это всегда процесс, отношение вещей на реальных основах их взаимодействия.

Столь распространенные в инфекционной патологии термины «борьба», «защита» как субъективные, антропоморфные и дезориентирующие, в свете изложенного получают совершенно иной смысл. Bce то, что описывается авторами как «защитное» при инфекционных заболеваниях (фагоцитоз, лейкоцитоз, серологические реакции с выработкой антител и т. д.), фактически лишь приспособительные физиологические реакции, и они в такой же мере направлены против микроба, как и для микроба; в частности, фагоцитоз в такой же мере служит перевариванию микробов (обычно погибших или маложизнеспособных), в какой он служит развитию и «кормлению» их, т. e. созданию новых уровней симбионтных отношений[7].

Bce реактивные процессы, наблюдаемые нами по ходу инфекционных заболеваний в клинике, в лаборатории, под микроскопом представляют собой неделимый комплекс. По своей сущности это процессы иммуногенеза, они биологически целесообразны, невзирая на тот или иной индивидуальный исход болезни. Проблема инфекции — это прежде всего проблема видов, а не индивидуумов, и проблема этиологии инфекций — это не столько случайность заражения (чего нельзя отрицать), сколько закономерность и необходимость в определенных условиях сосуществования высших и низших организмов.

Биологический аспект проблемыинфекции подсказывает, что само существование индивидуумов подчинено цели существования видов. «Природа не терпит индивидуум более, как только он перестает быть средством» [Шеллинг (Schelling)], т. e. средством, способным развивать и упрочивать сосуществование видов на земле.

Четкие связи внешнего и внутреннего обнаруживаются и при изучении таких процессов, как воспаление, регенерация, опухоли. Это процессы кажутся разными посвоейсущности,но они имеют одно принципиально общее: какова бы ни была внешняя причина, их вызвавшая, они текут согласно определенным закономерностям формообразования. Hx разнообразят лишь частные условия, в которых эти закономерности протекают.

Воспаление, будучи вызвано данным внешним фактором, реализуется только благодаря тому, что в самих тканях по ходу процесса возникают специфические вещества, т. e. внутренний фактор, благодаря чему внешняя причина или теряет свое значение (см. выше — модель ожога), или сливается с этим внутренним фактором в этиологическом единстве (модель инфекции).

Рак может быть вызван бесчисленным количеством внешних факторов. Ho это же обстоятельство компрометирует идею, в силу которой отдельно взятый внешний фактор, например какой-либо канцероген, приравнивается к понятию «этиология рака». Чтобы этот фактор стал канцерогенным, необходим еще и внутренний фактор, будет ли он местный, общий, биохимический, наследственный, возрастной и т. д. Чрезвычайное разнообразие этих факторов и породило совершенно правильное положение, что рака нет, а есть раки.

Клиническая практика показала, а эксперимент подтвердил, что причина как внешний фактор вообще не равна действию. Это действие всегда опосредовано, если это не просто физическое уничтожение тканей. Опосредование действия внешних факторов во внутренних механизмах живых тканей и придает возникающим явлениям то нечто стандартное, стереотипное, то, наоборот, нечто как бы случайное (травма и шок, травма и рак, травма и гангрена и т.д.). Ha самомделе за этими «случайностями» стоит та или иная необходимость, т.е. закономерность,а именно «внутренняя причина» в виде ли сочетания травмысчрезвычайным раздражением нервной системы, быть может, с особой ее раздражимостью, в виде ли особого предрасположения к раку, в виде ли, наконец, ареактивности травмированных тканей, потери последними элементарной способности реагировать на травму воспалением, неизбежным следствием чего и будет гангрена.

Как указывалось, внешней причине, вызвавшей особенно тяжелые последствия, часто приписывается и особая сила; говорят о «чрезвычайных раздражителях»>, об особой патогенности, вирулентности микробов и т. д.

Никогда, однако, не было доказано, что возникающие у человека инфекционные, травматические процессы типа стрептококковой рожи, флегмоны или типа анаэробной гангрены, столбняка связаны именно с попаданием в ткани особо вирулентного стрептококка, Вас. perfringens или столбнячной палочки, хотя в эксперименте и может быть показана различная вирулент- ностьмикробов (например, длямышей) и существуетвозможность произвольно изменять эту вирулентность.

Медицинская практика противопоставляет этим экспериментальным материалам неопровержимые наблюдения, указывающие на то, что лишь отдельные случаи травмы (в пределах 1%) осложняются анаэробной гангреной или столбняком, несмотря на то что почти 100% ран, например огнестрельных, содержат соответствующие микроорганизмы. Таким образом, вопрос о причинах развития раневых инфекций также не может быть разрешен с позиций силы микроба. Внутренние причины (мертвые ткани раневого канала, арективность тканей, окружающих рану), а также недостаточное очищение раны, ее «обработки», т. e. объективные трудности этих манипуляций, — вот целая группа факторов, без правильного учета которых нельзя выяснить этиологию раневых инфекций.

Особенное, подчас решающее значение среди «внутренних»> причин болезней приобретают факторы наследственного предрасположения и индивидуальность. Без их учета нельзя понять, почему при прочих равных условиях жизни даже однояйцевые близнецы часто болеют по-разному. Обычно даже в одной и той же семье один болен раком, другой — желчнокаменной болезнью, третий — гипертонией и т. д. Гиппократ так писал о причине этого явления: «Тело отличается от тела, природа от природы и питание от питания».

He отпечатками пальцев и не морфологическими или химическими исследованиями можно изучить индивидуальность; только «реагируя на различные влияния, организм легче обнаруживает особенности своего строения», — писал В. В. Пашутин. «Есть специально отмеченные люди», — по-своему подчеркивал значение индивидуальности И. П. Павлов1. «То, что для одного человека будет пища, для другого — яд», — читаем мы у Лукреция.

С. H. Давиденков вскрывает ряд причин, могущих вуалировать наследственную природу болезни, а также роль дополнительных факторов среды, могущих выявлять наследственные заболевания (родовая травма и эпилепсия, ушиб позвоночника и сирингомиелия). Тот же автор указываетна наследственно обусловленную восприимчивость к инфекциям и вирусным заболеваниям, говорит о плейотропизме наследственных факторов, выявляющимся в поражении целого ряда органов, функционально, казалось бы, никак друг с другом не связанных. Он же указывает на возможность различной локализации по существу одного и того же наследственного заболевания.

Слабая теоретическая разработка проблемы индивидуальности, проблемы типов служит немалым тормозом в изучении этиологии и патогенеза болезней, их индивидуального разнообразия. A между тем «без учения об индивидуальности (еще вовсе не существующего) невозможен и истинный прогресс врачебной статистики» (H. И. Пирогов). И не только статистики. Именно индивидуальные реакции специфически расцвечивают патологию человека, создавая подчас большие препятствия для диагностики и еще большие трудности для теоретического анализа. Аллергические, шоковые реакции служат тому примером.

Индивидуально складывающиеся реакции с особой убедительностью опровергают тезис «причина равна действию», выдвигая на место его два положения: одна и таже причина может вызвать разные действия и одно и то же действие может быть следствием разных причин. Именно индивидуальный фактор кладет четкие грани между тем, что мы называем нозологией, т.е. учением о болезнях, и отдельным больным, служащимпредметомклини- ческого исследования. Научиться «отвлекать (т. e. абстрагировать. — И. Д.) болезни от больных и операции от оперированных» (H. И. Пирогов) и сейчас остается одной из самых трудных и важных задач медицины.

Патогенез

П а т о г e н e з — это «механизм» развития патологического процесса, или болезни. Эти «механизмы» в принципе — физиологические, а не какие-то особые «патофизиологические». Правильнее поэтому было бы говорить не о патогенезе, а просто о генезе процесса.

Некоторые авторы выдвигают два рядом стоящих понятия: патогенез и патокинез. Патогенез — это возникновение процесса с его историческими предпосылками. Патокинез — это развитие уже возникшего процесса со всеми его стадиями и формами.

B общую структуру «механизмов» входят как собственно физиологические, например рефлекторные процессы, так и биохимические сдвиги, на основе которых физиологические процессы осуществляются. Эти же сдвиги и физиологические реакции находят свое отражение в структурных преобразованиях. Другими словами, патогенез процесса интимно сочетается с его гистогенезом; последний в известной мере позволяет делать заключение о функциональной стороне процесса.

Морфологические изменения имеют определенные закономерности развития, они иллюстрируют отдельные фазы процесса, обычно стереотипного и циклического, придают всему процессу относительную устойчивость.

Таким образом, в понятие «патогенез» входят не только функциональные (собственно физиологические, биохимические, иммунологические и пр.) сдвиги, но и структурные изменения, как правило приуроченные к определенным тканям и органам. Патогенез поэтому подразумевает локализацию процесса, его территориальность, а последняя находит себе отражение в клинической картине болезни.

Патогенез связан с этиологией болезни, с ее причинами, внешними и внутренними. Связь с внешними причинами может быть облигатной, но чаще она бывает факультативной, поскольку причина не равна действию: одна и та же внешняя причина может породить совершенно разные механизмы действия (а следовательно, и разные процессы) в силу коренных отличий в характере внутренних причин; они-то в конечном итоге и определяют патогенез и эффект действия. Следовательно, патогенез есть свойство реагирующего субстрата. «Первый источник, из которого должно почерпать объяснение всех тайн природы, должно искать не в силе или в каком-либо особенном начале...,нотольковматериикак безусловнойпричинеявлений»(И. E. Дядь- ковский,181б). «Сама материя, —продолжаетДядьковский, — содержит в себе начало или основание для своих действий,т.е. всамойматерии заключается способность производить все тедействия, которыемызамечаем в ней».

Эти «действия», т. e. реакции, подчиняются закономерностям, определяемым историей развития и функциональным состоянием систем тела (вид, возраст, пол, наследственность, индивидуальность и т. д.).

Способность органов и организма в целом перестраивать ритм своих возбуждений, изменять свои свойства по ходу деятельности (А. А. Ухтомский) создает в совокупности очень сложное уравнение из известных и мало известных величин. Bce это делает проблему патогенеза исключительно сложной и трудной. B то же время это одна из самых важных сторон в теории болезни, а для практической медицины это «центральный пульт управления» процессами, возможность рационально вмешиваться в их развитие. Ведь терапия в основном является именно патогенетической (И. В. Давыдовский, 1930).

Механизмы и реакции, лежащие в основе патогенеза, имеют приспособительный и компенсаторный характер. Нервные и гуморальные механизмы имеют здесь ведущее значение. «Машинальное однообразие и правильность» «чистых» рефлексов, служащих общим и «провинциальным интересам» тела (И. M. Сеченов), обеспечивают анатомо-физиологическую целостность частей организма, слаженность реакций его функциональных систем.

Большую роль в патогенезе играют также внутренние анализаторы и интероцептивные рефлексы. Приверженцы кортико-висцеральной теории болезней (К. M. Быков) даже утверждают, что «интероцептивному анализатору коры» принадлежит одинаковая роль в возникновении болезней по сравнению с ролью рефлексов на раздражители внешней среды.

Клиническая практика и эксперимент (опыты с декортикацией и деце- ребрацией1) не дали, однако, убедительных доказательств того, что «кортикальная стимуляция» играет существенную роль в развитии патологических процессов[8] [9], хотя в принципе необходимо признать, что нервная система,ее центральные и периферические аппараты всегда принимают то или иное участие в организации патологического процесса. Принцип единства физиологии и патологии сам по себе требует такого допущения.

Это допущение тем более необходимо, что и все сосудодвигательные реакции, играющие столь важную роль в развитии патологических процессов и столь разнообразно преломляющиеся (гиперемия, ишемия, стаз, тромбоз, изменения проницаемости, кровотечение и т. д.), связаны с нервнорефлекторными импульсами, порождаемыми как факторами внешней среды, так и стимуляторами эндогенного происхождения. Именно с помощью сосудодвигательных реакций осуществляются основные патогенетические механизмы.

Важнейшей и самой общей закономерностью патогенеза является принцип с а м о p а з в и т и я, с а м о д в и ж e н и я и с а м о p e г у л я ц и и. Это значит, что процесс, однажды возникнув, в дальнейшем развивается по принципу «цепности», т. e. как сложная разветвленная цепь из множества звеньев, последовательно включающихся в работу, в сфере определенных функциональных систем и морфологических образований. Эта закономерность охватывает, впрочем, все явления природы и прежде всего все чисто физиологические явления. Она же известна в настоящее время как «новое» научное направление — кибернетика, представляющая собой «совокупность теорий, гипотез и точек зрения» (С. Л. Соболев, А. И. Киров, А. А. Ляпунов), относящихся к самым общим «вопросам управления и связи в автоматических машинах и в живых организмах[10]».

Кибернетика изучает теорию инфекций, теорию самоорганизующихся логических процессов (счетные машины), подобных процессам человеческого мышления. Изучается ею также теория систем автоматического управления, главным образом теория обратной связи, что включает в себя изучение процессов работы нервной системы, органов чувств и других органов животных организмов.

Принципы кибернетики привлечены к изучению проблем эмбриогенеза и наследственности, условных и безусловных рефлексов, режима работы управляющих физиологических систем и самих процессов управления, элементов памяти, нередко обнаруживаемых по ходу работы («запоминающие устройства»), как это выявляется, например, в аллергических и парааллер- гических реакциях.

Принцип саморазвития исключает возможность трактовки наблюдаемых нами патологических явлений как какого-то хаоса, или «дезорганизации», или «дистрофии», «повреждения», «поражения». Фактически перед нами самоорганизующаяся и самонастраивающаяся система процессов, работающая слаженно в надлежащем ритме, с сохранением надлежащих фаз и периодов.

Принцип саморазвития и самодвижения противостоит механистическим и религиозно-мистическим представлениям прошлого, прибегавшим для объяснения развития патологических процессов к помощи тех или иных «толкачей», будь то бог, демон, нечистая сила или «вирулентный» микроб, вирус, т. e. реальные элементы природы и бесспорные участники самого процесса на каком-то его отрезке.

Принцип самодвижения и саморегуляции устраняет возможность трактовки действия внешних факторов на организм как действия прямого, неопосредованного. Патогенез является мерой и способом опосредования этого действия, реализующегося в виде цепной физиологической реакции определенного направления, с определенным оптимумом работы отдельных частей тела.

Принцип самодвижения и саморегуляции приложим как к целостному организму, так и к его физиологическим системам, отдельным органам, отдельным клеткам.

Этот принцип не является чем-то абсолютно новым ни в философском, ни в биологическом аспекте. O «цепных реакциях» зоологи, физиологи пишут давно. А. А. Ухтомский подчеркивал значение «метаболитов действия», ибо они «поддерживают действие» и «поднимают работоспособность субстрата», «устанавливают субстрат на более оптимальную работу». Принцип саморегуляции, саморепродукции, роль эндогенных стимуляторов ярко выступают при изучении кровотворения, регенерации, обмена веществ, иммунитета, в частности в проблеме аутоанитител как одном из проявлений аутостимуляции органов тела.

Правильно понимаемый принцип кибернетики — и в этом его познавательная ценность — утверждает существование в н у т p e н н e н e о б x o- д и м о й п p и ч и н н о й, о p г а н и ч e с к о й с в я з и всех частей тела, обширные потоки управляющей информации, различные способы ее кодирования и переработки.

Протекая типичным образом и в то же время отлично от процесса к процессу (воспаление, рак, тромбоз и т. д.), патогенетические механизмы строго эволюцион но «программированы», как и все биологические феномены. B частности, эти механизмы предполагают наличие непрерывной информации нервных центров о сдвигах, возникшихвтканяхиорганахтела, вовнутрен- ней среде, в крови (осмотическое давление, уровень сахара, извести и т. д.). Эта информация как частный случай отражения действительности предполагает последующий афферентный синтез вышеуказанных факторов и автоматическое регулирование процесса по принципу обратной связи. Это придает всему механизму устойчивость и необходимую направленность.

А. И. Берг[11] определяет кибернетику как науку о законах управления сложными динамическими системами. «Переход сложной динамической системы из одного состояния в другое называют процессом». Перевод системы из одного состояния в другое путем воздействия на ее параметры называется управлением. «Любое управление начинается со сбора информации о ходе того или иного процесса». B плане биологических наук, а именно о работе нервных клеток, Берг пишет, что «даже наши мечты о сверхминиатюризации элементов управляющих машин весьма далеки от того, чего достигла природа за много миллионов лет в ходе естественного отбора и борьбы за существование».

Очевидно в то же время, что принципы информации в сфере физиологических актов, как и принцип афферентного синтеза, делают патогенетические механизмы лишь внешне похожими на работу машин как бы ни были сложны программы их действия. Эти «программы» в биологии слагались исторически, эволюционно, отражая многовековой опыт приспособления человека к факторам внешней среды и опыт по созданию предупредительных и приспособительных реакций.

Принципиальное отличие патогенетических (как и всех комплексных физиологических) реакицй в том, что они имеют стихийный характер и, как все биологические процессы, не подчинены антропоморфной идее полезности конечного эффекта. Эта полезность всегда относительна, и если мы говорим о «целесообразности» тех или иных процессов, то лишь с целью указать на их соответствие определенным жизненным условиям. B частности, этой идее полезности не подчинен и принцип саморегуляции с обратной афферентацией: исходы патологических процессов отнюдь не предполагают обязательного возвращения к норме. Правильнее сказать: такое возвращение предполагает н о в у ю н о p м у физиологического, а часто и морфологического состояния.

Патогенетические механизмы поддаются классификации при условии учета ведущей роли тех или иных факторов, например нервных, эндокринных, сосудистых, обменных. B истории медицины и патологии зарегистрировано много попыток унифицировать механизмы развития патологических процессов, т. e. рассматривать эти механизмы под каким-то одним углом зрения. K числу таких «блокирующих» общих концепций относятся: «патология отношений» Риккера (G. Ricker, 1924), основывающая все явления патологии на сосудодвигательных, по существу нервных реакциях («закон ступеней»). K теории Риккера как одна из наиболее олигархических теорий нервизма примыкает нервнодистрофическая теорияА. Д. Сперанского (или теория «стандартных дистрофий»). По Сперанскому, именно нервная система («нервная сеть») «организует» патологические процессы и притом монопольно, непосредственно воздействуя на трофику тканей. Однако ни физиологически, ни морфологически опыты А. Д. Сперанского не явились доказательными. Сам факт участия нервной системы в организации патологических, как и физиологических, процессов, разумеется, не требует ни доказательств, ни опровержения. Он слишком очевиден.

Недавно А. Д. Сперанский отказался от своей концепции и присоединился к взглядам ряда патологов и физиологов, указывавших лишь на «уравновешивающие» функции нервной системы и на непричастность последней к организации патологических процессов как таковых, что a priori невероятно.

Идеи олигархического нервизма в тех или иных вариациях пронизывают всю медицину на протяжении последних 200 лет (Ламетри, 1709—1751; Куллен, 1712—1790; Дж. Броун, 1735—1788; Шписс,^ 1857; Риккер, 1924). Особенно деспотическими эти идеи выглядели во второй половине XVIII века (Куллен и его ученик Броун). Умеренные и во многом правильные взгляды имеются в капитальном труде Шписса. B России крупнейшими представителями научного нервизма, давшими оригинальную и творческую разработку его идей, являются И. M. Сеченов, И. П. Павлов, H. E. Введенский, А. А. Ухтомский, Л. А. Орбели, В. M. Бехтерев, К. M. Быков, П. К. Анохин.

K числу концепций, претендующих на общее истолкование механизмов, благоприятствующих выравниванию трудных, «аварийных» состояний организма (травма, инфекция и т. n.), относится концепция Г. Селье (H. Selye), согласно которой важнейшей и наиболее действенной предупредительной реакцией организма является фактор эндокринный, а именно быстрый выход в кровь гормона железистой доли гипофиза и стимуляция коры надпочечников с выделением кортикоидов («адаптационный синдром»). Имеются экспериментальные исследования, указывающие на реальноезначение наблюдений Селье. Очень вероятно, впрочем, что секреторный акт со стороны гипофиза является вторым по счету и связан с актом нейросекреции в области гипоталамуса.

Большой интерес среди адаптационных, стереотипно «программированных» реакций представляет «катаболическая реакция» на травму, заключающаяся в мобилизации из резервов организма фосфора, серы, азота, как приспособительная реакция, направленная на привлечение химических веществ, важных для регенерации.

Существование биологических механизмов адаптации необходимо допустить a priori. Это вытекает из всего жизненного опыта и экспериментальных данных в области физиологии нервной системы и эндокринологии.

Аллергия

Прямое отношение к патогенезу имеет проблема аллергии. B собственном смысле слова аллергия — это измененная индивидуальная реакция организма по сравнению с обычной реакцией, свойственной данному виду в ответ на аллерген (или антиген). Последний чаще всего является белковым веществом. Это могут быть чужеродные белковые тела и собственные белки тела, подвергшиеся особой денатурации (так называемые аутоантигены).

Аллергические реакции более или менее значительно, иногда коренным образом меняют ход процесса. Именно эти реакции лучше всего опровергают метафизическое положение, согласно которому причина равна действию.

B одних случаях изменение реакций идет в сторону снижения обычных показателей процесса вплоть до так называемых глухих форм (при инфекционных заболеваниях) с едва заметными сдвигами со стороны общего состояния, картины крови и т. д. Так, например, протекает брюшной тифупривитых. Аллергические реакции с пониженными показателями обозначают термином «гипергия» (или «гипоергия»).

B других случаях аллергия выражается противоположными признаками, а именно ускорением темпов развития процесса, расширением территории, на которой процесс развертывается, интенсивностью соответствующих явлений со стороны иннервации, кровообращения, клеточного метаболизма. Эти состояния принято обозначать термином «гиперергия». Очевидно, что к гипе- рергии следует отнести и все те случаи, когда соответствующие органі змы бурно реагируют, казалось бы, на привычные для них аллергены, в частности на микроорганизмы собственной микрофлоры. Таковы аутоинфекции, когда «возбудителями» (пневмонии, ангины, ревматизма, сепсиса, некоторых кишечных процессов) оказываются представители собственной флоры (пневмококк, стрептококк, кишечная палочка и ее бесчисленные разновидности; протей и т. д.). Возникновение особой чувствительности к этим микроорганизмам следует приписать изменениям иммунитета. Последний, таким образом, связан с проблемой аллергии и с общей проблемой патогенеза.

K числу классических гиперергических реакций относятся феномены Артюса и Шварцмана.

Ф e н о м e н A p т ю с а выявляется путем сенсибилизации животного повторным подкожным введением чужеродной сыворотки. Последняя, «разрешающая» инъекция этой же сыворотки (обычно 4—5-я по счету) в кожу или под кожу приводит в течение 24 часов к сухой гангрене или резким расстройствам кровообращения, воспалительным инфильтратам, отеку тканей и т. д. «Нормергическая» реакция на однократное введение чужеродной сыворотки дает едва заметный отек и очень слабую эмиграцию лейкоцитов (детальнее см. стр. 346).

Ф e н о м e н Ш в a p ц м а н а вызывается введением бактерийного фильтрата в вену через 24—36 часов после предварительного введения того же фильтрата в кожу. B последней развиваются некроз и кровоизлияния (см. также стр. 347).

Указанные феномены не являются только достижением эксперимента. Оба феномена изредка наблюдаются в человеческой практике, например после введения вакцин и сывороток. Феномен Шварцмана вообще неспецифичен и может наблюдаться при введении разных антигенов. Этот же феномен может быть генерализованным,т. e. возникнуть в рядеучастков безтого, чтобыэти участки в прошлом подвергались каким-либо особым воздействиям. Речь идет, по-видимому, об аллергических реакциях, связанных с собственными аллергенами, т. e. с аутосенсибилизацией.

Наряду с местными проявлениями аллергии (ее называют также местной анафилаксией) существуют формы общие, т. e. а н а ф и л а к с и я в собственном смысле слова. Последняя представляет собой тяжелый, часто смертельный шок с резкими расстройствами дыхания, кровообращения, падением температуры, общими судорогами и, наконец, параличами.

У человека типичным проявлением анафилаксии служит с ы в о p о т о ч- н а я б о л e з н ь, возникающая в разных градациях, иногда после первого, а чаще после повторного введения чужеродной, например лошадиной, антитоксической сыворотки (при лечении дифтерии).

Гиперергические (анафилактические), как и прочие аллергические, реакции отражают крайне разнообразные формы и степени иммунитета. B то же время организм, перенесший эти реакции, теряет обычно ту степень чувствительности, которая предшествовала их возникновению. Следовательно, наступает десенсибилизация, что и документирует приспособительный, т. e. биологически целесообразный, характер реакции.

Термин «анафилаксия[12]» не отражает поэтому истинной природы вещей. Скорее он отражает субъективную, антропоморфную оценку автором термина (физиолог Рише) некоторых биологических явлений. Проблема анафилаксии, как и вся проблема аллергических состояний, неразрывно связана с общейпроблемой иммунитета, а последний является одной из основ патогенеза болезней человека, как равно и генеза его здоровья.

Аллергические реакции во всем их разнообразии встречаются в естественных условиях по преимуществу у человека: это связано с многообразием воздействующих на него факторов, изменяющих реактивность, т. e. интенсивность и ритмы цепных реакций.

Развитию аллергических реакций у человека способствуют некоторые профессии, сопряженные с запылением воздуха (бронхиальная астма), некоторые особенности питания (различные проявления идиосинкразии[13]), обмена.

Очень видное место занимают прививки сывороток (лечебные, профилактические), вакцинация, а также применение терапевтических средств, например пенициллина, стрептомицина и других антибиотиков.

Многие инфекционные заболевания, существующие только у человека (ангина, ревматизм, рожа, sepsis lenta и т. д.), являются манифестацией аллергических состояний, возникающих по неизвестным причинам. Эта неизвестность, с одной стороны, и растущее количество аллергических болезней и синдромов — с другой, делают проблему аллергии для человека особенно значительной.

Локализацией, т. e. местом проявления аллергических заболеваний, могут быть любые органы и ткани. Однако чаще всего таким местом служит кожа, кровеносные сосуды и сердце, главным образом клапанный аппарат. Различные формы артериитов, в частности «узловатый периартериит» (болезнь Куссмауля — Мейера), эндокардиты, гломерулиты (нефриты), представляют собой типичные аллергические процессы. Сюда же должны быть отнесены заболевания, связанные с воздействием на организм цитотоксинов, т. e. клеточных ядов со свойствами антител. Помимо гетеро- и изоцитотоксинов, образующихся при введении чужеродных антигенов, большое значение получили аутоцитотоксины как продукты иммунизации клетками того же организма. Диффузные и очаговые формы нефритов, многие энцефалиты, гепатиты, эндокардиты прямо или косвенно связаны с поступлением в кровь нефротоксинов, церебротоксинов, гепатотоксинов, эндокардотоксинов и т. п. Это может быть показано и экспериментально[Масуги (Masugi), H.A. Лев- кова и др.]. Сюда же относятсяслучаитяжелыхмозговых осложнений, вызываемых введением в организмчеловекаподсушенногоспинногомозга кроли- ков,зараженных фиксированным вирусом бешенства (пастеровские прививки).

Аллергические процессы могут развертываться в тканях внутренней среды, например в коллагеновых структурах, с отчетливой их дезорганизацией. Сюда принято относить целую группу заболеваний под общим названием «коллагенозы» (ревматизм, красная волчанка, склеродермия и др.).

Принципы терапии и профилактики

Изучение патогенеза имеет прямое отношение к терапии; энергичное вмешательство в коренные механизмы развития болезни характеризует современную терапию как патогенетическую. Другими словами, терапевтические устремления в основном направлены на то, чтобы разорвать те цепные реакции, которые влекут за собой клинические и анатомические явления. B том случае, если анатомические изменения уже возникли, необратимы и служат со своей стороны причиной тяжелых расстройств, основным методом лечения в ряде случаев становится хирургическое вмешательство, основанное на принципе широких заместительных, т. e. компенсаторно-приспособительных, функций, присущих организму. Можно удалить одно легкое, одну почку, несколько метров тонкого кишечника, значительные участки полушария головного мозга без особых последствий для организма.

Принципы симптоматической терапии непрерывно менялись по ходу истории медицины. Когда-то стремились обязательно снять лихорадку. Современная медицина не пренебрегает противолихорадочными средствами, но все же врачи давно осознали, что лихорадка —это фактор приспособительный, обеспечивающий возросший уровень обменных процессов[14].

По Куллену (Cullen), лихорадка —это «естественный целебный процесс», по И. И. Мечникову, — «целесообразное» приспособление для активирования фагоцитов. Аналогичные взгляды у Пфлюгера (E. PfIuger), Лейдена (E. Leiden), С. П. Боткина.

Большое количество лечебных препаратов современной медицины устремлено на те или иные стороны деятельности центральной и периферической нервной системы. Эти же средства чрезвычайно расширяют возможности хирургического вмешательства, а также экспериментальных работ. Hx действие в основном сводится к изменению реактивности афферентных путей, в силу чего нарушается сигнализация центров и различные висцеральные рефлексы, действующие автоматически вне центральной нервной системы по принципу прямых связей между периферическими чувствительными и эффекторными невронами.

B инфекционной патологии выдвигается также принцип э т и о т p о п- н о й терапии, когда, в противоположность патогенетическому принципу, подчеркивается момент непосредственного воздействия на возбудителя инфекции. Эта идея и легла в основу современной терапии с помощью антибиотиков и химиотерапевтических препаратов. Практика применения этих препаратов, давшая положительные результаты при лечении целого ряда инфекций (туберкулез, малярия, тифы, стрептококковые заболевания и др.), показала, что они (как и всякие другие фармакологические средства) оказывают существенное действие и на физиологические системы организма, т. e. на механизмы развития болезни. Иногда это действие обозначают как «побочное», т. e. как бы случайное. Правильнее, однако, полагать, что то действие, которое считается «побочным», на самом деле является основным, что не исключает и влияние на микроорганизмы. Существенно изменяя внутреннюю среду организма, воздействуя на те или иные звенья метаболизма в теле микроба и в клетках организма хозяина, антибиотики и химиотерапевтические средства способны коренным образом изменять общую «панораму» заболевания.

Это доказывается не только клинически, но и морфологически. Так, эксудативные и альтеративные процессы, свойственные многим инфекциям, быстро уступают свое место процессам пролиферативным и регенеративным. Успехи лечения антибиотиками острых пневмоний, менингитов, гонореи, сепсиса и т. д. связаны с вмешательством в динамику и структуру процесса и прежде всего в его интимные биохимические механизмы.

Прямое действие на инфект доказывается уже тем, что микроорганизмы приобретают новые свойства, становясь устойчивыми по отношению к применяемым средствам, и даже «требуют» прибавления последних к питательным средам, на которых их выращивают.

Практика показала, что устойчивые к антибиотикам формы микроорганизмов, например стафилококков, стрептококков, стали преобладающими как в обстановке лечебных учреждений, так и при инфекционных заболеваниях, обусловленных названными микробами. Однако терапевтический эффект антибиотиков не обязательно снижается с приобретением такой устойчивости. Этот факт подчеркивает, что преодоление инфекционной болезни с помощью химиотерапевтических средств и антибиотиков связано также и с их общим действием на организм, а следовательно, и на патогенез страдания. O том же свидетельствуют и намечающиеся успешные попытки лечить этими средствами неинфекционные заболевания, например рак.

Как бы ни были значительны успехи современной лекарственной терапии, главным курсом в развитии современной медицины является п p о ф и- л а кти к а, т. e. предупреждение заболеваний, что предполагает знание их этиологии. Следует признать, что это знание в отношении важнейших болезней человека, таких, как атеросклероз, гипертония, рак, инфаркт миокарда, грипп, ангина, глаукома и np., все еще совершенно недостаточно. Естественно, что не являются достаточными и профилактические мероприятия в отношении указанных заболеваний. Требуется искать новые уровни профилактических мероприятий, построенные на новых уровнях знания.

Почему же именно названные заболевания столь упорно не поддаются усилиям медицины? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо учесть, что все эти специфические или почти специфические болезни человека тесно связаны с его экологией, с его специфической деятельностью, с его образом жизни.

Это, следовательно, не просто болезни современного человека, — они свойственны человеку как виду homo sapiens; об этом свидетельствуют и некоторые данные палеопатологии, например полученные при изучении египетских мумий. Прямо и косвенно о существовании и в древности названных выше болезней свидетельствуют эпохиГиппократа (400 лет до н.э.), Галена (II век) арабской медицины (Авиценна, X—XI век; Аверроэс, XII век) и все позднейшие периоды.

Исключительная по своему размаху деятельность человека — физическая, психоэмоциональная — реально привела к тому, что «в своих орудиях человек обладает властью над внешней природой» (Гегель), пусть даже «по своим целям он скорее подчинен ей» (он же).Объективныетрудности,стояв- шие на пути борьбы с внешними факторами, воспитывали и совершенствовали в человеке различные формы приспособления. Ho эти же трудности порождали травматизм, загрязнение внешней среды, инфекционные и вирусные заболевания (широкий контакт, разработка недр), эмбриопатии (проникающая радиация), особенно же нервные и сосудистые заболевания как продукт особого, чисто человеческого эмоциального напряжения,т.е. деятельности центральной и вегетативной нервной системы, главным образом вазомоторов.

Условия и образ жизни человека как вида и явились фундаментальными предпосылками для возникновения болезней человека. Общность некоторых из этих условий создала и общность ряда болезней человека и доместициро- ванных животных (травматизм, рак, многие инфекции). Однако в отношении количества и качественного разнообразия болезнейчеловекостается непревзойденным. Bce расширяющаяся сфера деятельности человека, рост его сапиентации помогают ему сохранить это «превосходство».

Вопрос о профилактике важнейшихзаболеваний человека и человечества сводится, по-видимому, к тому, чтобы, во-первых, глубже и з у ч и т ь конкретные связи болезней человека с внешней средой, с условиями и образом его жизни; во-вторых, так измен ить эти условия, весь режим и образ жизни, чтобы медицина действительно стала профилактикой. Медицина должна стать на путь широчайшей из наук — «физиологической гигиены» с ее целью: «изучение законов прочного физиологического равновесия в организме при различных условиях общественной деятельности и изучение наиболее выгодных условий охранения и развития производительных сил организма» (А. П. Доброславин, 1842—1889). He менее четкое решение того же вопроса в индивидуальном плане давалось и знаменитым русским терапевтом Г. А. Захарьиным (1829—1897): «Измени обстановку, измени деятельность, измени образ жизни, если хочешь быть здоровым».

Словом, и через 2000 лет лечебно-профилактические устремления медицины остались приблизительно теми же, как их сформулировал в первом веке до нашей эры Цельс: одна часть медицины лечит образом жизни, другая— лекарствами, третья — хирургическим путем, которые получили высокое развитие.

ЛИТЕРАТУРА

A s с h о f f L. Vortrage Ilber Pathologie, 1924.

Бергман Г. Функциональная патология. Гиз, 1936.

Пашутин В. В. Лекции по общей патологии, 1878.

П о д в ы с о ц к и й В. В. Основы общей и экспериментальной патологии. Изд. 4. СПБ. 1905.

B її с h n e r F. Allgemeine Pathologie, 1959.

L e 11 e r e r E. Allgemeine Pathologie, 1959.

S p i e s s G. Pathologische Physiologie, 1857.

V i r с h о w R. Krankheitsursachen und Krankheitswesen. Virch. Arch., 1880, 79.

I.

<< | >>
Источник: И.В.ДАВЫДОВСКИЙ. ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА. 1961

Еще по теме ВВЕДЕНИЕ:

  1. Введение анестезирующего раствора в гематому
  2. ВВЕДЕНИЕ
  3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ МЕТОДОМ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫМ ВВЕДЕНИЕМ ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРА
  4. Транстубарное введение лекарственных веществ
  5. 4.3. ИНТРАОКУЛЯРНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЖИДКОСТИ И ГАЗОВ.
  6. Введение зондового питания
  7. ВВЕДЕНИЕ
  8. Глава 1. ВВЕДЕНИЕ
  9. Модели на основе введения 6-гидроксидофамина
  10. 9.1. ВЫБОР ПРЕПАРАТА, ДОЗЫ И МЕТОДЫ ВВЕДЕНИЯ
  11. ВВЕДЕНИЕ
  12. МРТ-ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВ­НОГО МОЗГА С ВВЕДЕНИЕМ КОНТРАСТНОГО ВЕЩЕСТВА
  13. Опыты с субхроническим сочетанным введением антагониста NMDA- рецепторов нерамексана и морфина
  14. Опыты с введением мемантина и нерамексана совместно с клофелином
  15. ВВЕДЕНИЕ
  16. Лечение дистрофических заболеваний вульвы методом фотодинамической терапии с внутривенным введением фотосенсибилизатора фотодитазин
  17. ВВЕДЕНИЕ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -