Заживление ран кожи

Понимание механизмов, вовлеченных в заживление ран кожи, обеспечивает понимание заживления вообще. Кожа состоит из эпидермиса, представленного многослойным плоским ороговевающим эпителием (базальный герминативный слой — это лабильные (камбиальные) клетки) и дермы, которая составлена из фибробластов, коллагена, кровеносных сосудов и придатков кожи (волосяные фолл икул ы, потовые железы, сал ь- ные железы).

Типыповрежденийкожи. Повреждения кожи классифицируются на основе тяжести и характера повреждения.

Ссадина: самая легкая форма повреждения кожи, характеризуетсяудалением поверхностной части эпидермиса. Так как основной базальный герминативный слойлабильныхклетокнеповрежден,эпителий восстанавливается полностью,без формирования рубца.

Разрезиразрыв: при резанной и рваной ране кожа повреждается на полную толщину (и эпидермис, и дерма), но с минимальной потерей герминативных клеток. Если края кожной раны тщательно сопоставляются, как, например, при хирургическом разрезе, восстановление происходит очень быстро. Простой разрез представляет собой идеальный вариантраны кожи вотношении процесса заживления, так как в ней не содержится чужеродный материал и она не инфицирована ипоэтому заживает быстро и без осложнений..

Ранысдефектамиэпидермиса: тяжелые повреждения (например, глубокие разрезы, разрывы, ожоги) характеризуются удалением больших областей эпидермиса, включая базальныегерминативныеклетки,с различной степеНи некрозом подлежащей дермы. B отличие от ссадины, отсутствие лабильных эпидермальных клеток на дне раны определяет необходимость эпидермальной регенерации изживыхбазальныхгерминатив- ных клеток краев раны. Обширный некроз, который возникаетвтаких ранахсопровождается воспалением.

Процессы заживления

А. Заживление первичным натяжением:

Чистые резанные (например, операционные) и рваные раны, в которых края раны находятся на близком расстоянии друг от друга, заживают первичным натяжением.

B подлежащей дерме рана заполняется свернутой кровью и заживаетпутем формирования рубца. Небольшое количество свертков и тканевого детрита разжижается ферментами нейтрофилов и удаляется макрофагами путем фагоцитоза, Нейтрофилы появляются в ране в пределах 24 часов, быстро заканчивают процесс разжижения и, обычно, заменяются макрофагами к 3 дню. Рост фибробластов и новых сосудов (грануляционная ткани) в«подготовленной»дермальной полости начинаетсяк48часам,аколлаген можетобнаруживать- ся там в через 72 часа после повреждения. K 5 дню дермальный дефект заполняется грануляционной тканью и небольшим количеством рыхлой воцркнистой соединительной ткани. Количество коллагена увеличивается в течение приблизительно 4-6 недель.

Молодой рубец, который становится видимым после отделения струпа, первоначально выглядит розовым из-за высокой васкуляризации дермальной грануляционной ткани. B течение следующих нескольких недель рубецстановится белым в результатеуменьшения числа кровеносных сосудов и увеличения количества коллагена в созревающем рубце. B конечном счете, рубец принимает нормальный цвет кожи в результате созревания эпидермиса.

Bo время операции края хирургического разреза искусственно соединяются швами или скобами. При удалении швов в конце первой недели (при более по- зднемудалении ихувеличивается рискинфицирования раны) предел прочности молодого рубца составляет приблизительно только 10% от прочности нормальной кожи. Прочность рубца увеличивается приблизительно до 30-50% отпрочности нормальной кожи к 4 неделям и до 80% — после нескольких меаяцев.

В. Заживление вторичным натяжением:

Раны, которые не в состоянии зажить первичным натяжением, заживают вторичным натяжением.

Причины невозможности заживления первичным натяжением — заживление первичным натяжением невозможно при следующих обстоятельствах:

1) в рваных ранах, когда невозможно добиться сопоставления краев раны;

2) когда в ране присутствует чужеродный материал;

3) когда произошел обширный некроз тканей;

4) когда рана инфицирована.

127

Если инфекция развивается после сопоставления краев раны, то в результате острого воспаления с нагноением происходит разрыв.раны и гной прорывается наружу.

Течение вторичного натяжения. Процессы, обус- ловливающиезаживление вторичным натяжением,ана- логичны процессам, происходящим при заживлении первичным натяжением, но длятся они дольше из-за обширного повреждения тканей. Инфекционный агент удаляется при помощи острого воспаления. Жидкий экссудат и некротическая ткань удаляются путем ферментного разжижения,удаления полимфатическим путям и фагоцитоза. Хирургическое удаление мертвой ткани и чужеродного материала из раны значительно ускоряют процесс очищения раны. Грануляционная ткань затем растет со стороны здоровой ткани на дне раны и перемещаетнекротизированнуютканькповер- хностИ кожи.

Эпидермис восстанавливается из базальных клеток в краях раны. B больших ранах реэпителизация может протекать в течение нескольких недель. B этих ситуациях хирургическаятрансплантация кожи может ускорить заживление.

После завершения эпителизации поверхности раны происходит коллагенизация грануляционной ткани. Конечный размер зрелого рубца меньше размеров первоначальной раны из-за сокращения рубца.

Придатки кожи (волосяные фолликулы и железы) восстанавливаются при наличии достаточного количества оставшихся в живых клеток. При обширных ранах кожи с полным разрушением кожных придатков образующийся кожный рубец обычно лишен этих структур.