Глава 14. Боль
Проблема боли занимает особое место в теоретической и практической медицине. Боль, особенно хроническая, не только причиняет тяжелые психические страдания, но и способствует прогрессии соматических болезней.
Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что боль угнетает механизмы иммунитета, ускоряет рост опухолей. Наконец боль —крупная социальная проблема, поскольку весьма значительны затраты, связанные с ее диагностикой и лечением.| Боль можно определить как неприятное сенсорное и эмоцио
нальное переживание, связанное с действительным (реальным) или возможным (потенциальным) повреждением тканей.
Обычно боль возникает при повреждении, однако в ряде случаев боль возникает под влиянием потенциально повреждающих стимулов раньше, чем возникнет повреждение, что позволяет ее рассматривать как сигнал о предстоящем повреждении. Лучшие доказательства этому дают результаты исследования болевой чувствительности при градуальном нагревании кожи. Подавляющее большинство испытуемых начинают ощущать боль тогда, когда температура кожи достигает 45 °С. Именно при такой температуре, если ее поддерживать достаточно длительное время, появляется ожог кожи. Если же действие тепла прекратить сразу после возникновения боли, заметного повреждения кожи не наступает.
Как отмечено выше, боль является не только сенсорным, но и эмоциональным переживанием. Этим подчеркивается, что боль —прежде всего хроническая, оказывает глубокое воздействие на психику больного и может стать фактором, определяющим (мотивирующим) все его поведение, все действия и поступки. В этом отношении переживание боли близко к таким переживаниям, как голод или жажда.
Болевые рецепторы. Ч. Шеррингтон (1906) впервые предположил существование рецепторов, специализирующихся на предупреждении организма о повреждении. Он предложил называть такие рецепторы но- цицепторами (от латинского посео, посеге — вредить, повреждать).
Теперь установлено, что роль ноцицепторов выполняют свободные окончания тонких миелинизированных афферентных волокон группы А-дельта и немиелинизированных афферентных волокон группы С. Афферентные волокна группы А-дельта имеют диаметр от 1 до 4 мкм и проводят импульсы со скоростью 5—30 м/с, а волокна группы С — диаметр меньше 1 мкм и проводят возбуждение со скоростью 0,5—2 м/с. Ноцицептивные окончания афферентных волокон группы А-дельта активируются сильными ме- 351ІЗ 3dк 731
ханическими и термическими стимулами. Их активация сопровождается ощущением острой, колющей, хорошо локализованной боли. Окончания афферентных волокон группы С возбуждаются главным образом химическими веществами, образующимися в очаге повреждения, а также и сильными механическими, и термическими стимулами. Эти окончания называют полимодальными ноцицепторами. Их возбуждение сопровождается возникновением плохо локализованной, медленно нарастающей, жгучей боли. Вещества, возбуждающие ноцицепторы, называют алгези- руюицими агентами. К их числу принадлежат многие медиаторы воспаления, такие, как гистамин, серотонин, брадикинин, ионы калия, ионы водорода, АТФ, аденозин.
Периферические проводники болевой чувствительности — афферентные волокна группы А-дельта и группы С —- являются периферическими отростками первичных чувствительных нейронов, тела которых располагаются в спинальных ганглиях. Центральные аксоны этих нейронов входят в спинной мозг в составе дорсальных корешков. Войдя в мозг, каждое ноцицептивное волокно делится на нисходящую и восходящую веточки. В свою очередь каждая из этих ветвей соответственно поднимается или опускается на один—три сегмента в составе лиссауэровского тракта, после чего образует синаптические контакты с нейронами дорсального рога. Одна из групп ноцицептивныхволокон контактируете наиболее поверхностно расположенными нейронами дорсального рога — нейронами I и II пластинок. Другие ноцицептивные волокна проникают в глубь серого вещества и оканчиваются на нейронах основания дорсального рога, главным образом на нейронах V и VII пластинок.
Многие из нейронов I пластинки отвечают исключительно или преимущественно на но- цецептивные стимулы. Их называют специфическими ноцицептивными нейронами. Нейроны основания дорсального рога отвечают как на ноцицептивные, так и на неноцицептивные — механические и термические раздражения. Их относят к нейронам «широкого динамического диапазона», или к нейронам с множественными рецептивными полями.Медиаторы ноцицептивных нейронов. Передача ноцицептивной информации с первичных афферентных волокон на нейроны дорсального рога осуществляется при участии двух типов нейромедиаторов — возбуждающих аминокислот (глутаминовой, аспарагиновой) и нейропептидов (вещества Р и др.).
В значительной части ноцицептивных афферентов аминокислотные и пептидные медиаторы сосуществуют, хотя могут высвобождаться изолированно.
Вещество Р и другие нейропептиды высвобождаются не только из центральных, но и из периферических окончаний ноцицептивных нейронов. Высвобождаемые на периферии нейропептиды участвуют в воспалительных реакциях. Они способствуют развитию гиперемии, увеличивают проницаемость микроциркуляторных сосудов, вызывают дегрануляцию тучных клеток.
Центральные пути проведения болевой чувствительности. Аксоны ноцицептивных нейронов дорсального рога переходят на противоположную сторону в составе передней комиссуры, расположенной кпереди от центрального канала. Затем они направляются в головной мозг, формируя спиноталамический тракт (СТТ), занимающий переднебоковые отделы белого вещества спинного мозга. Внутри СТТ можно выделить две части: новый — неоспиноталамический тракт, расположенный латерально, и старый — лалеоспиноталамический тракт, расположенный медиально. Волокна неоспиноталамического тракта оканчиваются преимущественно в вентробазальных ядрах таламуса, нейроны которых проецируются в соматосенсорную кору (SI, SII) больших полушарий. Активация этого тракта — латеральной системы боли — ответственна как за само ощущение, так и за качественную оценку и локализацию боли.
Восходящие волокна палеоспиноталамического тракта оканчиваются первоначально на нейронах ретикулярной формации ствола мозга, которые посылают аксоны к интраламинарным ядрам таламуса и к другим отделам мозга. (Поэтому палеоспиноталамический тракт было бы правильнее называть спиноретикулоталамическим трактом). Нейроны интраламинарных ядер таламуса проецируются в лимбическую и лобную кору. Активация палеоспиноталамического тракта — медиальной системы боли — ответственна за аффективный и мотивационный компоненты боли. Небольшая часть восходящих аксонов ноцицептивных нейронов спинного мозга, примыкающих к спиноталамическому тракту, оканчивается в верхних и нижних буграх четверохолмия, формируя спинотектальный тракт.Модуляция боли. Восприятие боли может сильно меняться под влиянием лекарств, дополнительных ноцицептивных и неноцицептивных раздражений, а также в связи с эмоциональными переживаниями. Такая изменчивость (пластичность боли) обусловлена существованием специальных модулирующих боль механизмов, которые действуют во всех синаптических реле в путях проведения болевой чувствительности и даже на уровне периферических болевых рецепторов.
Важнейшим центром модуляции боли является область среднего мозга, расположенная вокруг сильвиевого водопровода.
Электрическая стимуляция околоводопроводного серого вещества (ОСВ) у животных и человека вызывает глубокую аналгезию, которая сохраняется длительное время после прекращения раздражения. Вызываемая таким образом стимуляционная аналгезия обусловлена двумя главными механизмами: изменением аффективного компонента боли и торможением ноцицептивных нейронов в спинном мозге. Изменение аффективного компонента боли выражается в том, что она перестает беспокоить больного. Вероятнее всего, это происходит потому, что нейроны ОСВ изменяют поток ноцицептивной информации к лимбической коре мозга, воздействуя на интраламинарные ядра таламуса. Известно, что
лимбическая кора является важнейшей частью системы, ответственной за эмоциональную окраску ощущений.
Тормозящее действие ОСВ на нейроны спинного мозга опосредуется двумя ядрами продолговатого мозга — большим ядром шва (nucleus raphe magnus) и голубоватым пятном (locus ceruleus). В обоих ядрах имеются нейроны, аксоны которых идут в дорсальные рога спинного мозга.Нисходящие аксоны серотонинергических нейронов большого ядра шва возбуждают нейроны желатинозной субстанции, короткие аксоны которых образуют синаптические контакты с пресинаптическими окончаниями первичных ноцицептивных волокон в спинном мозге. Вещества, высвобождающиеся из окончаний нейронов желатинозной субстанции, тормозят высвобождение возбуждающих нейромедиаторов из окончаний ноцицептивных нейронов — осуществляют пресинаптическое торможение возбуждающего действия импульсов в ноцицептивных афферентах на вторичные ноцицептивные нейроны.
Нисходящие аксоны норадренергических нейронов голубоватого пятна образуют прямые синаптические контакты с ноцицептивными нейронами дорсальных рогов и вызывают прямое постсинаптическое торможение этих нейронов. В обоих случаях имеет место блокада передачи ноцицептивной информации на уровне первого синаптического реле в спинном мозге.
Вызываемая раздражением ОСВ стимуляционная аналгезия во многих отношениях сходна с аналгезией, возникающей после введения морфина. Это объясняется тем, что при раздражении центров стимуляционной аналгезии высвобождаются так называемые эндогенные опиоидные пептиды, специфически воздействующие через свои рецепторы на те же клетки, что и экзогенный морфий. Известно три семейства эндогенных опиоидных пептидов — эндорфины, энкефалины идинорфины, каждое из которых происходит от одного из трех более крупных белков-предшественников — проопиомеланокортина, проэнкефалина и продинорфина соответственно. Эндогенные опиоидные пептиды обнаружены в различных структурах нервной системы, участвующих в передаче или в модуляции ноцицептивной информации, — в дорсальных рогах спинного мозга, продолговатом мозге, ОВС, гипоталамусе, а также в нейроэндокринных железах — гипофизе и надпочечниках.
По крайней мере часть нейронов желатинозной субстанции, вызывающих пресинаптическое торможение передачи ноцицептивной информации с первичных афферентов на вторичные нейроны, относится к энкефалинергическим нейронам.Первоначально считали, что вызванная активацией эндогенной опи- оидной системы аналгезия обусловлена воздействием опиоидных пептидов исключительно на центральные звенья системы восприятия боли. Теперь установлено существование опиатных рецепторов на мембране периферических окончаний воспринимающих боль тонких миелинизированных и немиелинизированных волокон кожных нервов.
Рецепторы синтезируются внутри тел соответствующих чувствительных нейронов, расположенных в спинальных ганглиях, после чего транс- 354
портируются с током аксоплазмы в окончания центральных и периферических отростков этих нейронов, где и экспрессируются на поверхности мембраны. Взаимодействие периферических опиатных рецепторов с агонистами приводит к падению возбудимости ноцицептивных окончаний и блокаде проведения нервных импульсов.
Периферическое действие опиоидов трудно обнаружить в нормальных тканях, но легко в тканях, где развивается воспаление. Это объясняется несколькими обстоятельствами. Во-первых, уже через несколько часов, а иногда и через несколько минут после начала воспаления разрушается периневрий — относительно непроницаемый соединительнотканный барьер, окружающий периферические нервные волокна, что облегчает доступ к опиатным рецепторам. Во-вторых, в месте воспаления происходит разрастание — »спрутинг» — нервных терминалей, увеличивается число их концевых разветвлений. В-третьих, неактивные в обычных условиях опиатные рецепторы активируются в связи с изменениями физико-химических свойств среды в очаге воспаления, например в связи с изменением pH.
Спустя несколько дней после начала воспаления выявляют еще один процесс, облегчающий периферическое действие опиоидов, — увеличивается синтез опиатных рецепторов в телах чувствительных нейронов и их транспорт на периферию. В результате растет число опиатных рецепторов на мембране окончаний ноцицептивных волокон в зоне воспаления.
Наиболее вероятным источником эндогенных лигандов для периферических опиатных рецепторов служат клетки иммунной системы, инфильтрирующие ткани в очаге воспаления: макрофаги, моноциты, Т- и В-лимфоциты, которые синтезируют все три известных типа эндогенных опиоидных пептидов — эндорфины, энкефалины и в слабой степени ди- норфин. Одним из агентов, стимулирующих высвобождение опиоидных пептидов из этих клеток, является интерлейкин-1 — важнейший медиатор воспаления В экспериментах на животных интерлейкин-1 оказывает выраженное периферическое обезболивающее действие при аппликации к месту воспаления.
Таким образом, очевидно, что воспалительный процесс вносит существенные изменения в периферические механизмы восприятия боли. Многие из них ослабляют действие образующихся в месте воспаления алгезирующих агентов. Совершенно особая (и неожиданная!) роль при этом принадлежит макрофагам и лимфоцитам, которые не только распознают и уничтожают микроорганизмы и немикробные чужеродные частицы, но и синтезируютопиоидные пептиды, оказывающие периферическое анальгетическое действие.
Нарушение болевой чувствительности. Нарушения болевой чувствительности обнаруживаются в форме снижения и полной потери болевых ощущений — гипалгезии, аналгезии, в форме повышения болевой чувствительности — гипералгезии, а также в виде различных центральных и периферических болевых синдромов.
Аналгезии возникают при перерыве путей проведения болевой чувствительности, например при ранениях периферических нервов. При этом в случае перерыва смешанного нерва наряду с болевой утрачиваются и другие виды чувствительности, а кроме того, возникает паралич скелетных мышц, обусловленный травмой двигательных нервных волокон.
Пути проведения болевой чувствительности в спинном мозге не совпадают с путями проведения проприоцептивной и тактильной чувствительности, но частично совпадают с путями проведения температурной чувствительности. В связи с этим ограниченное повреждение спинного мозга может вызвать диссоциированную утрату чувствительности. Так бывает, например, при сирингомиелии — болезни, характеризующейся образованием расширений (кист) внутри центрального канала спинного мозга и пролиферацией окружающих центральный канал астроцитов.
Это вызывает повреждение передней белой комиссуры спинного мозга, где перекрещиваются аксоны ноцицептивных и температурных нейронов, и двустороннюю потерю болевой и температурной чувствительности. Повреждаются, как правило, шейные сегменты, поэтому расстройства чувствительности охватывают прежде всего кожу рук, верхней части груди, спины, шеи. Причиной избирательной аналгезии могут быть также ранения переднебоковых отделов спинного мозга, где располагаются волокна спиноталамического тракта, проводящего болевую чувствительность.
Термином «гипералгезия» обозначают повышение болевой чувствительности кожи. Кожная гипералгезия имеет, как правило, ограниченное поле и может проявляться в том, что уже слабые, не вызывающие повреждения воздействия, например легкое прикосновение, вызывают боль.
Различают первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия обнаруживается при разного рода воспалениях кожи, и область ее распространения обычно совпадаете областью воспалительной гиперемии. Первичные гипералгезии характеризуются снижением порога для возбуждения ноцицепторов. Они возникают одновременно с появлением в зоне воспаления веществ, повышающих чувствительность ноцицепторов. Один из примеров первичной гипералгезии — гипералгезия кожи после солнечного «загара».
Вторичная гипералгезия не связана с изменением порога для возбуждения ноцицепторов, но характеризуется тем, что сверхпороговые ноцицептивные стимулы вызывают чрезвычайно неприятные болезненные ощущения. Полагают, что вторичная гипералгезия обусловлена сен- ситизацией вторичных ноцицептивных нейронов дорсальных рогов спинного мозга, возникающей в результате существенных изменений механизмов синаптической передачи.
Выше указывалось, что передача ноцицептивной информации с первичных афферентных волокон на вторичные нейроны в спинном мозге осуществляется с участием возбуждающих аминокислот и нейропептидов. Аминокислоты высвобождаются из пресинаптических окончаний ноцицептивных афферентов в ответ на слабые и кратковременные ноцицеп-
тивные стимулы; аминокислоты в сочетании с нейропептидами — в ответ на сильные и продолжительные или повторные ноцицептивные раздражения. Продолжительное совместное действие аминокислот и пептидов вызывает во вторичных нейронах состояние гиперчувствительности (сенситизации), которое проявляется в том, что они отвечают интенсивной импульсацией уже на слабые раздражения периферических рецепторов.
Болевые синдромы. Боль в регенерирующем нерве. Регенерирующие нервы могут стать источником постоянных мучительных болей, особенно если регенерации препятствуют соединительнотканные рубцы или смещения центрального и периферического отрезков ствола перерезанного нерва относительно друг друга. В таких случаях на конце центральной культи регенерирующего нерва возникает неврома — особая опухоль, образованная тонкими, патологически ветвящимися и переплетающимися между собой веточками регенерирующих чувствительных, двигательных и симпатических волокон.
Окончания регенерирующих афферентных волокон группы С высокочувствительны к гистамину, брадикинину и адреналину, а также к механическим деформациям, поэтому невромы становятся источником интенсивной импульсации ноцицептивных волокон, которая возникает «спонтанно» или под влиянием механических стимулов. В происхождении «спонтанных» болей определенную роль играют катехоламины и, возможно, АТФ, которые высвобождаются из окончаний регенерирующих симпатических волокон и возбуждают ноцицептивные афференты.
Каузалгия — жгучая боль, возникающая обычно после ранений крупных нервов (большеберцового, срединного), богатых симпатическими волокнами. Каузалгия появляется при неполном перерыве нерва и даже в тех случаях, когда целостность нервного ствола не нарушается, но повреждаются ткани, расположенные вблизи нерва. Непереносимые каузал- гические боли могут быть спровоцированы легкими прикосновениями к раненой конечности, но могут возникать и спонтанно. Механизмы каузал- гии не ясны. Возможно, что в ее формировании определенную роль играют патологические «эфаптические» — синаптоподобные — связи между симпатическими и ноцицептивными волокнами, образующиеся в месте травмы нерва. В местах эфаптических контактов из симпатических волокон могут выделяться вещества, способные возбуждать ноцицептивные волокна. В отдельных случаях каузалгию удается снять региональной симпатэктомией.
Фантомные боли. Фантом —• ощущение присутствия ампутированного органа — выявляют почти у всех людей, перенесших ампутацию. В возникновении фантомных болей участвуют как периферические, так и центральные механизмы. Периферические механизмы могут быть сходны с таковыми, ответственными за появление болей в регенерирующием нерве. Одним из центральных механизмов может быть увеличение возбудимости нейронов дорсальных рогов спинного мозга, обусловленное их частичной денервацией, связанной с перерезкой нервов при ампута- 357
ции. Лишенные афферентного контроля нейроны дорсальных рогов генерируют длительные самоподдерживающие разряды, что вызывает ощущение боли.
Таламический синдром развивается при повреждениях таламуса, вызванных чаще всего тромбозом сосудов, снабжающих заднебоковые отделы зрительного бугра. Характеризуется расстройством движений и нарушением (извращением) всех видов соматической чувствительности на стороне, противоположной повреждению. Возникающие при этом боли имеют диффузный характер и чрезвычайно сильную негативную эмоциональную окраску. Полагают, что таламические боли появляются в результате нарушения баланса между ноцицептивными и неноцицептивными импульсами, поскольку на таламических нейронах конвергируют пути проведения различных видов чувствительности.
Боль и мышечный тонус. Вызванное разными причинами длительное усиление тонуса скелетных мышц сопровождается болью, которая обусловлена возбуждением мышечных ноцицепторов алгезирующими агентами, накапливающимися в мышце при ее длительном сокращении — брадикинином, серотонином, простагландинами, ионами водорода. Возбуждение ноцицепторов в свою очередь рефлекторно усиливает мышечное напряжение, создавая тем самым порочный круг, способствующий сохранению боли. Подобный механизм действует, в частности, при некоторых видах головной боли.
Еще по теме Глава 14. Боль:
- Глава 15. Аутоиммунные заболевания
- Глава 16. БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
- Боль
- Глава I. МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ B ОТЕЧЕСТВЕННОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ
- Глава III ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ОПУХОЛЕВОМ ПРОЦЕССЕ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ
- Глава IV СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАХЕКСИИ И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
- Глава VII СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НЕКОТОРЫХ ЧАСТНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ РАСПРОСТРАНЕННОГО ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА
- Налаживание связи с болью
- Глава 8. Больницы
- 9.6 Как больницы конкурируют между собой?
- Глава 6. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛИ
- Глава 2 РОЛЬ МАКРОФАГОВ B ФОРМИРОВАНИИ ГРАНУЛЕМИ РАЗВИТИИ ГРАНУЛЕМАТОЗНОГО ВОСПАЛЕНИЯ
- Глава 19. Патологическая физиология системного кровообращения
- Глава 14. Боль
- ГЛАВА ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
- ГЛАВА5 ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛЕТОЧНОСТИ КОСТНОГО МОЗГА
- ГЛАВА6 ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА ЛЕЧЕНИЯ