Бронхиальная астма

Представляемый вниманию читателей раздел, являясь достаточно принципиальным по своему содержанию, к огромному сожалению, имеет недостаточное фактическое и литературное обоснование.

Для того чтобы проследить патогенез типичного приступа бронхиальной астмы, необходимо вначале более подробно остановиться на нарушениях вегетативного статуса, протекающих в форме гипоталамических или диэнцефальных кризов. Как будет показано ниже, эти вегетативные нарушения имеют самое непосредственное отношение к развитию

данного заболевания, особенно четко они выражены на его начальных этапах.

Дыхание больных с вегето-сосудистыми и нейроэндокринными формами гипоталамического синдрома характеризуется усилением вентиляции. Объем вентиляции при этой патологии увеличивается в среднем в 1,5 раза, в основном за счет увеличения глубины дыхания. Кроме того, если у здоровых людей колебания уровня газообмена составляют в покое не более 10% в ту или другую сторону от среднего значения, то для описываемой группы больных эти колебания составляют в среднем 90% (Гращенков Н.И., 1964 г.), т.

Подразделение гипервентиляционного синдрома на отдельные формы, такие как «недостаток воздуха», «хрупкое дыхание», «тяжелое дыхание», «пустое дыхание», «затрудненный выдох» и пр. (Овчаренко С.И., Сыркин А.Л. и со- авт., 2004 и др.) носят с патофизиологической точки зрения, по мнению автора, в значительной степени искусственный характер. Такое подразделение отражает по большей части субъективную, причем в значительной мере психоэмоциональную, оценку пациентом сложившейся ситуации в организме, а не реальное состояние его дыхательной функции. В свою очередь субъективные ощущения пациента прямо зависят от того, в каких органах и тканях эффекты гипервентиляции в данный момент более выражены. Но независимо от субъективных ощущений всегда имеет место объективно фиксируемый факт: увеличение объема вентиляции, снижение содержания С0₂ в выдыхаемом воздухе и, что самое важное, — снижение концентрации этого газа в тканях и циркулирующей крови. Последний параметр — уровень С0₂ в крови, как будет показано ниже, определяет в конечном счете все многообразные биологические эффекты гипервентиляции.

Для дыхательной формы гипоталамического (диэнце- фального) синдрома, по данным Гращенкова Н.И. (1964 г.), характерно развитие бронхиальной астмы, эмфиземы легких, частых сливных пневмоний уже вскоре после появления заметных симптомов диэнцефального поражения любой этиологии: инфекционной, травматической, токсической и др. Кроме того, более или менее продолжительные периоды умеренно выраженной вегетативной нестабильности практически всегда предшествуют приступу бронхиальной астмы и традиционно рассматриваются как его продрома (Шаба- лов Н.П., 1999 г.).

Повторим, что типичная картина симпатического (сим- патадреналового) криза выглядит следующим образом: психоэмоциональное возбуждение, говорливость, периодическая приступообразная резкая головная боль, озноб, дрожание, усиление мышечного тонуса (вплоть до затрудненности в движениях), бледность, выраженная тахикардия, зябкость, похолодание пальцев рук и ног, сухость слизистых, ощущение «комка в горле», глубокое частое прерывистое дыхание, с периодической задержкой на вдохе по типу «крика испуга» (при достижении гипокапнии и ослаблении рефлекторных воздействий на дыхательный центр со стороны хеморецепторов).

В свою очередь клиника парасимпатического (вагоинсу- лярного) криза имеет следующие проявления: постоянная тупая боль и давящая тяжесть в голове, ощущение безысходности, близкого конца жизни, головокружение, общая слабость, заторможенность, тошнота, потливость, гиперемия кожных покровов и слизистых, горячий пот, заложенность в носу и в груди, снижение АД, брадикардия, чувство голода, усиление перистальтики, рези в животе, позывы на стул, гипотония мышц, онемение и парестезии языка, губ, пальцев кистей и стоп. Дыхание затруднено, при этом затруднен и вдох — «нет сил вдохнуть», и выдох — «не могу полностью выдохнуть, все заложено» (Гращенков Н.И., 1964 г.; Пэунеску-По- дяну А., 1976 г.).

Исходя из того факта, что приступы бронхиальной астмы и ее эквивалентов (вазомоторного ринита, сенной лихорадки и пр.) в значительном большинстве случаев разворачиваются в то время суток, для которого характерно физиологическое преобладание парасимпатического тонуса (вечером, ранним утром), логично предположить, что первичный, пусковой момент начала приступа этих заболеваний связан именно с повышением парасимпатических воздействий. Относительное преобладание парасимпатического, вагоинсулярного тонуса может быть вызвано или спровоцировано следующими причинами:

1) конституциональная ваготония;

2) анаболическая фаза выздоровления, особенно после перенесенной ОРВИ (до 95% случаев начала гипоталамического синдрома связано с перенесенной вирусной инфекцией — Гращенков Н.И., 1964 г.);

3) высокая амплитуда вегетативных колебаний (дизвеге- тоз), которая может быть обусловлена гипертиреозом, гипе- рэстрогенией и (или) первыми двумя причинами;

4) тип питания с преобладанием молочно-углеводистой диеты, усиливающей преобладание гормональных факторов (инсулин-адреналин) регуляции пищеварения и вегетатики.

Негативное воздействие гипертиреоза в данном случае связано с тем, что большинство эффектов избыточного количества тиреоидных гормонов опосредуется через симпатическую нервную систему за счет увеличения количества ^-адренергических рецепторов (адреналинреактивных), благодаря чему повышается чувствительность периферических тканей к катехоламинам.

Дополнительными провоцирующими факторами являются: остаточный отек слизистой дыхательных путей после

ОРВИ; реактивный отек слизистых дыхательных путей при контакте с аллергенами и (или) холодным воздухом. Имеет значение также повышение провоспалительного потенциала местного и общего иммунитета за счет повышения активности СТГ и местных факторов слизистых, которое представляет собой побочный эффект вегетативного дисбаланса (см. раздел «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка»). Предрасполагает к появлению характерных приступов удушья также истероидный тип психики с высоким риском развития реакций страха, испуга, а также демонстративного компонента в поведении, эффекта подражания и пр. (см. выше фрагмент об истерии из работы А. Пэунеску- Подяну).

Относительное преобладание у больных бронхиальной астмой гормонального (адреналинового) звена в формировании симпатадреналовой фазы физиологических вегетативных колебаний и соответствующей ей I фазы стресс-реакции подтверждается снижением реактивности норадреналино- вых /?₂-адренорецепторов, которое определяется при этом заболевании и подтверждает относительную недостаточность нервно-синаптического звена вегетативной регуляции (Шабалов Н.П., 1999 г.). Вызванное контринсулярным эффектом адреналина глюкозное голодание лейкоцитов и, в частности, высокоинсулинзависимых эозинофилов и базофилов сопровождается повышением проницаемости клеточных мембран этих гранулоцитов и облегчением освобождения из них в окружающие ткани высокоактивных медиаторов воспалительных и аллергических реакций. Зачастую все вышеперечисленное сочетается с повышенным уровнем гормонов щитовидной железы и эстрогенов, как правило, вторичным, т. е. наступившим в результате сдвигов в центральной гипоталамо-гипофизарной регуляции функций соответствующих эндокринных желез.

амплитуду вегетативных колебаний в эти периоды даже у здоровых людей.

Один из значительных факторов риска развития бронхиальной астмы, касающийся психологического состояния больного, прекрасно описан в работе А.И. Захарова «Неврозы у детей и подростков» (1988 г.):

«Наиболее патогенной оказывается ситуация, когда доминирующая в семье мать, полностью удовлетворенная похожей на нее дочерью, не стремится больше иметь детей. Случайная беременность не заканчивается абортом только потому, что на рождении ребенка настаивает отец. Появляющийся мальчик походит на отца и встречает еще большее эмоциональное неприятие матери в виде недостатка чуткости, внимания и любви. Обладая неблагоприятными чертами характера, она излишне формально и строго, если не деспотично, относится к сыну, являющемуся для нее чем-то вроде изгоя или “козла отпущения” для вытеснения неприязненных чувств к мужу. Последний чрезмерно занят, часто отсутствует в семье (командировки, работа по найму, длительные рейсы) и не может уделять сыну необходимого внимания, своевременно стабилизировать его проблемы психического и полового развития. Обычно этим пониженного питания мальчикам, производящим впечатление “заморыша”, свойственны страхи, энурез и психосоматические расстройства, нередко в виде бронхиальной астмы».

Отсутствие любви и внимания к здоровому ребенку в большинстве случаев сочетается с поверхностнодемонстративной заботой о нем в случае болезни. Подобный стиль поведения родителей прямо провоцирует ребенка на болезнь, приносящую ему некоторые психологические выгоды, дающую шанс если не на любовь со стороны родителей, то на ее жалкий суррогат в виде заботы о заболевшем, полученный хотя бы и столь дорогой ценой. Для матери же постоянно болезненное состояние ребенка является, с одной стороны, как бы подтверждением ее правоты в давнем семейном споре, закончившемся сохранением нежелательной для нее беременности, а с другой — возможностью демонстрировать свою «заботу» о сыне.

Но вернемся непосредственно к патогенезу. В случае бронхиальной астмы и ее эквивалентов, с точки зрения автора, при развитии типичного приступа заболевания наиболее вероятна следующая последовательность.

Исходное относительно продолжительное состояние повышенного парасимпатического тонуса определяет такие явления, как набухание, полнокровие и повышенная секреция слизистых, в частности дыхательных путей; гипотонию произвольной мускулатуры, включая дыхательную. Высокий уровень одного из компонентов гуморального звена системной парасимпатической регуляции — инсулина — вызывает, с одной стороны, гипогликемию, «провоцирующую» соответствующий гуморальный симпатадреналовый ответ по ультимативному требованию лишенного глюкозы гипоталамуса; но, что очень важно, одновременно этот гормон усиливает эффекты вагусной импульсации. Кроме того, повышенный уровень инсулина определяет высокую подпороговую концентрацию гистамина, создающую «аллергическую готовность».

По-видимому, в нарастании локального бронхолегочного провоспалительного потенциала значительную роль играют местные тканевые регуляторные пептиды и медиаторы, которые по происхождению являются элементами APUD- системы. Их состав, строение и соответственно функции в значительной степени подобны строению и функциям одного из системных анаболиков — соматотропного гормона (СТГ). По современной терминологии эти вещества относятся к группам цитокинов и лейкотриенов. Совместно с СТГ эти тканевые регуляторные факторы уменьшают системные тканевые эффекты инсулина, значительно снижают размах вегетативных колебаний, особенно в вагоинсулярную фазу (см. раздел «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка»). Но одновременно они способствуют повышению провоспалительного, гистаминвысвобождающего, в том числе аллергического, потенциала в организме. Удельный вес этих тканевых факторов увеличивается по мере сомати- зации патологии, и на определенном этапе их пролонгированные, имеющие низкую избирательность локальные эффекты становятся преобладающими в клинической картине заболевания.

Отметим также, что при проведении адреналиновой пробы у здоровых людей отмечается двухфазная динамика концентрации гистамина в крови: в первые 10 мин отмечается снижение, затем в последующие 10-20 мин — повышение. Причем для больных с преобладанием парасимпатикотонии повышение концентрации гистамина во второй фазе более выражено и продолжительно (Гращенков Н.И., 1964 г.), что указывает на освобождение гистамина в результате вторичной вагоинсулярной активации, наступающей после разрушения введенного адреналина.

Таким образом, под влиянием продолжительного, выходящего за пределы нормальных физиологических значений преобладания парасимпатического тонуса за счет одновременной реализации эффектов сразу нескольких системных и локальных регуляторных механизмов наступает транзи- торное снижение легочной вентиляции вследствие ухудшения проходимости дыхательных путей. Возможны несколько вариантов выхода из этого состояния.

В норме наблюдаются снижение объема вентиляции, накопление углекислого газа в альвеолах, крови и внутренних средах организма. Далее происходит расширение сосудов и бронхов за счет реализации центральных и местных периферических механизмов регуляции. В последующем наблюдается улучшение вентиляции и газообмена, восстановление физиологического ритма и глубины дыхания, адекватных физической нагрузке (Бутейко К.П., 1990 г.; Folkov В., Neil С., 1971 г.).

В пограничном состоянии, при преобладании регуляции гомеостаза по APUD-оси: адреналин — инсулин (вагус) и относительно высокой амплитуде вегетативных колебаний, которая проявляется склонностью к выраженным вегетативным реакциям, имеет место достаточно характерная клиническая картина. Она представлена следующей симптоматикой: чувство нехватки воздуха и одышка при эмоциях, обмороки, «приливы», зябкость, особенно конечностей, тошнота и слабость на голодный желудок, сонливость после еды, неустойчивость настроения и самочувствия в течение суток и пр. Такое состояние, как правило, наблюдается после ОРВИ, перенесенных стрессов, эмоциональных реакций, причем в поведении пациента (чаще это женщины) достаточно часто заметны элементы сознательного и подсознательного копирования, подражания; это особенно выражено у истероидных личностей.

В данном случае имеет место относительно продолжительное преобладание парасимпатического тонуса. Это преобладание всегда сопровождается более или менее выраженными преходящими нарушениями проходимости дыхательных путей, в том числе бронхов, и возникает обычно в определенное время суток. Периодически, чаще вечером и (или) рано утром, часто во сне, спонтанно возникают нарастающие явления нарушения проходимости носовых дыхательных путей, провоцирующие непроизвольное глубокое дыхание через рот. Далее в результате возникшей гипервентиляции развивается гипокапния, происходит дальнейшее ухудшение проходимости дыхательных путей (Бутейко К.П., 1990 г.). Это ухудшение клинически проявляется сухими «бронхиальными» хрипами, умеренной экспираторной одышкой, транзиторной эмфиземой. Усилием воли пациенту удается удержать ситуацию под контролем, сохраняя носовое дыхание, зачастую ценой одной или нескольких бессонных ночей, не допуская неуправляемой одышки и выхода за рамки нормальных физиологических параметров газообмена. После восстановления нормальной концентрации углекислого газа в альвеолярном воздухе, крови и тканях за счет стабильного рационального контроля глубины и ритма дыхания происходит постепенное восстановление вегетативного равновесия. Соотношение синаптического и гуморального звеньев (норадреналин / адреналин) становится близким к оптимальному сначала в симпатадреналовой фазе, а несколько позже — и в вагоинсулярной. Параллельно с нормализацией графика вегетативных колебаний постепенно исчезают и явления расстройства дыхательной функции, временами обостряясь после повторных ОРВИ и контактов с ингаляционными аллергенами.

В случае развития патологии (бронхиальная астма) реализуется наиболее неблагоприятный вариант. К его развитию предрасполагают значительная разбалансированность всей вегетативной регуляции гомеостаза, функционирующей преимущественно по гормонально-гуморальному типу (APUD-ось адреналин — инсулин), и недостаточный волевой контроль дыхательной функции, страх «нехватки воздуха». Характерна следующая последовательность событий (см. рис. 2.6). В ответ на гипогликемию, возникшую вследствие исходно преобладающего парасимпатического тонуса, происходит непродолжительное повышение уровня адреналина. Этот адреналиновый «всплеск» сопровождается соответствующими проявлениями: эмоциональной реакцией испуга, напряженного беспокойства и страха, малоконтролируемой сознанием гипервентиляцией с периодическими задержками дыхания на вдохе («крик испуганного животного»). Далее в результате гипервентиляции развиваются гипокапния, спазм сосудов головного мозга (Folkov В., Neil С., 1971 г.; Бутейко К.П., 1990 г. и др.), ухудшается перфузия мозговой ткани, нарастают гипоксия и глюкоз- ное голодание мозга, что значительно снижает возможности рационального контроля больным своего состояния и интенсивности дыхания. Нарастание теперь уже панического страха умереть от нехватки воздуха, задохнуться провоцирует усиление гипервентиляции до степени выраженной одышки, что в свою очередь способствует углублению гипокапнии и дальнейшему усилению спазма сосудов головного мозга (Folkov В., Neil С., 1971 г.). Формируется порочный круг: гипервентиляция — спазм сосудов головного мозга — снижение перфузии головного мозга, его гипоксия и глю- козное голодание — утрата произвольного контроля дыхательной функции и эмоционального состояния — выброс адреналина — страх — вновь гипервентиляция и т. д. Повышение уровня адреналина в крови во время приступа бронхиальной астмы подтверждено клинически (Шабалов Н.П., 1999 г.).

Обусловленный потерей С0₂ дыхательный алкалоз смещает кривую диссоциации гемоглобина влево (эффект Бора) (Folkov В., Neil С., 1971 г.), что затрудняет отдачу кислорода тканям, еще более усугубляя гипоксию не только головного мозга, но и периферических тканей.

Скачкообразный рост уровня адреналина происходит на каждом «витке» такого порочного круга, точнее спирали, что обычно хорошо заметно по своеобразному «ступенчатому» характеру ухудшения состояния больного, наблюдаемому в начале типичного (не искаженного медикаментозными воздействиями) приступа бронхиальной астмы. Выраженная адреналиновая централизация гемоциркуляции и обмена крайне негативно отражается на состоянии практически всех клеток и тканей. Блокада метаболизма особенно выражена там, где имеется его высокая физиологическая зависимость от степени инсулинизации на уровне клеточных рецепторов глюкозы. Одними из наиболее уязвимых оказываются иммунокомпетентные клетки, включая циркулирующие и фиксированные лейкоциты, элементы соединительной ткани, в том числе ее высокоспециализированные виды. Значительно страдают составляющие сосудистой стенки, включая эндотелий, клетки костного мозга, эпителий желудочно-кишечного тракта, ткани кожи и слизистых, скелетных и гладких мышц. В ответ на рост концентрации в крови адреналина компенсаторно нарастает парирующая его негативные эффекты активность парасимпатических факторов: центральных нервно-синаптических (n. vagus), системных гуморальных (инсулин) и местных анаболических регуляторов (МРС-А и др.), относящихся к группе APUD. Поскольку первые две группы парасимпатических факторов, составляющих ваго- инсулярную систему, обладают относительно невысоким резервным потенциалом и быстро истощаются, их дефицит по мере развития и углубления заболевания прогрессивно возмещается нарастающей активностью локальных тканевых и клеточных APUD-регуляторов. Биологический смысл нарастания активности этих факторов состоит в удержании состояния локального метаболизма клеток и тканей в условиях тотального «контринсулярного террора», сосудистого спазма и дыхательного алкалоза хотя бы на минимально приемлемом для них уровне.

Уменьшение вентиляции сужением просвета дыхательных путей можно рассматривать как усилия автономных

систем регуляции организма на своем, более низком уровне ограничить и «локализовать» последствия гипервентиляции и вегетативного дисбаланса, имеющие центральный генез. Но такая, в основе своей защитная и компенсаторная, реакция физиологически крайне несовершенна, поскольку реализация ее эффектов на периферии опосредуется практически исключительно через освобождение гистамина и его синер- гистов, что неизбежно влечет за собой значительные негативные последствия. В частности, обусловленное гистамином увеличение проницаемости мембраны гладкой мускулатуры бронхов вызывает их сокращение, т. е. бронхоконстрикцию, аналогичное воздействие на клетки бронхиального эпителия — увеличение секреции слизи и активности эвакуатор- ной функции реснитчатых клеток, воздействие на соединительную ткань подслизистого слоя — ее отек и набухание, вазодилатация — полнокровие и т. д. В целом позитивный результат — уменьшение вентиляции, восстановление в тканях близких к нормальным значений концентрации С0₂ и pH, улучшение их трофики — достигается дорогой ценой развития эмфиземы легких, гипертензии малого круга кровообращения и других осложнений.

Самопроизвольное окончание приступа связано, наиболее вероятно, с истощением запасов адреналина в мозговом веществе надпочечников. В результате парасимпатические влияния получают ощутимый перевес; сужение просвета бронхов и вызванный этим сужением блок вентиляции, наконец, достигают своей цели: развивается гиперкапния, снижается тонус спазмированных сосудов головного мозга. Восстановление перфузии головного мозга и уменьшение концентрации адреналина в крови нормализуют эмоциональный фон, что позволяет теперь уже без значительных волевых усилий восстановить рациональный контроль над частотой и глубиной дыхания.

Рецидив неконтролируемой гипервентиляции и повторение приступа бронхоспазма возможны только после восстановления запасов адреналина в мозговом веществе надпочечников, на что необходимо определенное время. По мере накопления этих запасов периодически проявляются эффекты симпатического преобладания, заметные по внешнему виду (бледность, расширенные зрачки, глубокое дыхание) и поведению пациента (возбуждение, испуг, тревожное беспокойство, говорливость и пр.), что клиницистами обычно расценивается как продрома приступа бронхиальной астмы (Шабалов Н.П., 1999 г.). Одна из очередных вагоинсулярных фаз физиологических вегетативных колебаний, окончание I фазы стресс-реакции или контакт с аллергеном нарушают неустойчивое равновесие, происходит выброс адреналина, нарастает неконтролируемая гипервентиляция, и далее следует развертывание очередного приступа бронхоспазма. Такая динамика накопления и освобождения адреналина очень напоминает процесс постепенного образования нависающей снежной массы на горном склоне и последующий срыв лавины. Особенности процесса регуляции выброса адреналина из надпочечников (см. раздел «Два типа I фазы стресс-реакции») способствуют облегчению освобождения этого гормона и его поступления в кровоток при каждом последующем эпизоде за счет снижения порога начала этой реакции. Параллельно прогрессируют изменения в психоэмоциональной сфере, чаще всего соответствующие истерическому неврозу, нередко компенсированному, протекающему скрыто с выраженной склонностью к соматизации, что в свою очередь также способствует углублению заболевания.

По мере истощения компенсаторных возможностей системных нервно-синаптических и гормональных парасимпатических анаболических влияний компенсаторно прогрессивно увеличивается активность соответствующих регуляторных факторов, выделяемых непосредственно клетками периферических тканей. Эффективность такой регуляции значительно ниже вследствие не только ее меньшей избирательности, но и значительно большей инерционности, поэтому ее нарастающее преобладание неизбежно влечет за собой углубление рассогласования различных уровней регуляции внешнего дыхания и других витальных функций организма. Снижение возможностей рационального произвольного контроля дыхания, перемещение этого контроля на нижележащие уровни регуляции приводит к окончательной соматизации страдания, что проявляется в регулярных срывах в гипервентиляцию с последующим неизбежным развитием приступа сужения просвета дыхательных путей. Причем необходимо еще раз обратить особое внимание на тот факт, что в патогенезе развития бронхиальной астмы и каждого ее приступа первичным пусковым моментом является именно гипервентиляция, по происхождению «адреналиновая», которая сопровождается выраженными эмоциональными реакциями. Блок вентиляции, вызванный сужением просвета бронхов, носит всегда вторичный, в значительной степени компенсирующий негативные последствия гипервентиляционной гипокапнии характер.

Сужение просвета дыхательных путей, вазодилатация в них, увеличение секреции слизистой и набухание подслизистого слоя в норме всегда наблюдаются в вагоинсулярной (парасимпатической) фазе физиологических вегетативных колебаний; во II фазе стрессорной реакции эти явления еще более выражены. Биологический смысл периодического изменения состояния дыхательных путей состоит в восстановлении трофики их тканей, угнетенной в периоде симпатадре- налового преобладания, ускорении эвакуации посторонних частиц, попавших на слизистую оболочку при интенсивном и глубоком дыхании в ходе событий I фазы стресс-реакции (бег, борьба, крик и т. д.), снижении уровня вентиляции до адекватного минимальной физической нагрузке в состоянии покоя, окончательной санации дыхательных путей и легочной ткани силами иммунокомпетентных клеток.

Применение бронхолитических препаратов любых уровней и механизмов воздействия, временно облегчая лишь субъективное состояние пациента, объективно всегда способствует продлению и усилению гипервентиляции. Но выраженные отрицательные системные и тканевые эффекты гипокапнии, вызванной продолжительной, уже не контролируемой и не компенсируемой организмом гипервентиляцией, неизбежно приводят к нарастающему повышению потенциала всех и в особенности местных регуляторных факторов. Причем практически единственно возможное действие этих факторов состоит в уменьшении просвета дыхательных путей, что прогрессивно увеличивает возможности регуляторных систем организма автономно снижать вентиляцию и газообмен в легких, компенсируя негативные эффекты гипокапнии. Но несовершенство такого способа автономной (вегетативной) регуляции одной из важнейших витальных функций путем сужения просвета бронхов неизбежно приводит к дальнейшему углублению возникших функциональных расстройств и постепенному формированию органических дефектов (таких как эмфизема легких и пр.), т. е. соматизации патологии. Вполне логично, что результат подобного «лечения» может быть только один — учащение и углубление приступов ухудшения проходимости дыхательных путей, необратимое падение эффективности любых бронхолитических препаратов, ухудшение прогноза заболевания, приближение неблагоприятного исхода. Перспективность для больных такого рода «лечебной тактики», несмотря на огромные научно-производственные и рекламные усилия производителей соответствующей фармацевтической продукции, в комментариях не нуждается. Здесь уместно упомянуть древнюю восточную пословицу: «Глубже дыхание — короче жизнь».

Практически аналогичная картина наблюдается и в результате использования местных сосудосуживающих препаратов с целью уменьшения полнокровия и отека слизистой носа при ОРВИ, при так называемом вазомоторном рините, а также его эквивалентах, которые, по сути, являются носовой астмой — начальной формой астмы бронхиальной.

Параллельно установлению регулярного характера приступов бронхоспазма происходит постепенное нарастание общего провоспалительного потенциала с одновременным снижением избирательности иммунного ответа. Снижение этой избирательности обусловлено ухудшением метаболизма иммунокомпетентных клеток, которые обладают высокой зависимостью от степени инсулинизации, вследствие чего наблюдается изменение соотношения клеточного и гуморального иммунитета в сторону последнего. Деформации иммунитета способствуют облегчению развития аллергических реакций, углублению их проявлений, формированию аллергической готовности, что достаточно быстро приобретает собственное патогенетическое значение, вызывая развитие приступов бронхоспазма и других аллергических реакций в ответ на минимальную аллергенную нагрузку.

В конечном итоге рассогласование центральных и периферических механизмов регуляции таких жизненно важных констант организма, как интенсивность легочной вентиляции, уровень перфузии и оксигенации головного мозга, состояние метаболизма ЦНС и периферических тканей, уровень активности и специфичности иммунных реакций, достигает настолько значительной степени, что любые минимальные воздействия на организм (психогенные, аллергические и даже обычные физиологические суточные и сезонные колебания вегетативного статуса) легко провоцируют срыв вегетативного равновесия, адреналиновый «всплеск» и неконтролируемую гипервентиляцию с неизбежным исходом в выраженный бронхоспазм.

Без применения бронхолитиков рано или поздно устанавливается неустойчивое равновесие между возможностями гуморального звена симпатадреналовой системы по дестабилизации функции внешнего дыхания и компенсаторных возможностей всех звеньев парасимпатической системы по контролю легочной вентиляции путем уменьшения проходимости дыхательных путей. Без сомнения, регулярные приступы бронхиальной астмы и ее эквивалентов (вазомоторного ринита, «сенной лихорадки», астматоидного бронхита и пр.) в большей или меньшей степени ухудшают качество жизни заболевшего, но обращает на себя внимание то обстоятельство, что никогда степень блокады легочной вентиляции не достигает степени несовместимой с жизнью, что подтверждает ее характер компенсаторной реакции ауторегуляторных систем организма. То есть имеет место следующий непреложный факт — у не получавших ранее бронхо- литиков больных status athmaticus не развивается никогда, и кроме того, непосредственно от удушья (критической гипоксии головного мозга) они не погибают. При этом средняя продолжительность жизни нелеченных больных бронхиальной астмой не намного меньше, чем у практически здоровых людей. В старину врачи так и говорили: «Астма дарует долголетие».

Попытки «улучшения качества жизни» больных, страдающих бронхиальной астмой, путем медикаментозного увеличения просвета бронхов дают следующий физиологический эффект. Реальная длительность периодов гипервентиляции, начало которых спровоцировано выбросом адреналина, увеличивается, что препятствует достижению равновесия между симпатическими (гипервентиляция) и корригирующими их парасимпатическими (сужение просвета дыхательных путей) воздействиями. У нелеченных пациентов такое равновесие неизбежно наступает в конце приступа к моменту истощения запасов адреналина в надпочечниках. Особенно значительным «лечебным» эффектом обладают глюкокортикоиды, вызывающие, с одной стороны, выраженную сенсибилизацию всех тканей к катехоламинам, в частности ^-рецепторов бронхов к адреналину. С другой стороны, экзогенно вводимые гормоны коры надпочечников практически полностью снимают все компенсаторные эффекты парасимпатической системы, включая ее гуморальное звено. Одновременно происходит и блокада высвобождения гистамина и его синергистов, которыми эти эффекты опосредуются на периферии.

Но существенное преобладание симпатадреналовых воздействий не может быть бесконечным, поскольку выраженное угнетение метаболизма, наступающее в этом случае (см. раздел «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка»), оказывает губительное воздействие на состояние практически всех периферических тканей. Равновесие достаточно быстро восстанавливается за счет повышения парасимпатической анаболической активности на всех уровнях. Причем исход этого противостояния нетрудно прогнозировать. Дело в том, что гуморальная анаболическая (парасимпатическая) система вегетативной автономной регуляции является филогенетически гораздо более древней, чем реализующая потребности централизации катаболическая, мобилизующая симпатическая система. Первая, анаболическая, ведущий гуморальный эффектор которой — гистамин, впервые появляется у одноклеточных организмов, не имеющих способности к фото(хемо-)синте- зу, точнее, утративших такую способность (см. раздел «Гистамин и зудящие дерматозы»). Вторая, обеспечивающая безусловное подчинение разнородных групп клеток (тканей) интересам реализации центральных адаптационных реакций, по определению впервые появляется у многоклеточных организмов. В связи с этим обстоятельством более древняя парасимпатическая система обладает значительно меньшей избирательностью, большим количеством побочных эффектов, скорость развития и угасания реакций у нее ниже, т. е. она значительно более инерционна, но в то же время она обладает заведомо более мощным и многоуровневым резервным потенциалом по сравнению с симпатической системой.

Финал подобного «противостояния двух систем» хорошо известен. В результате регулярного применения бронхолитических препаратов (особенно глюкокортикоидов, имеющих сразу несколько точек приложения) закономерно происходит постепенное компенсаторное нарастание всего комплекса парасимпатического потенциала, включая местные факторы бронхолегочной ткани. Клинически это проявляется как прогрессирующее снижение эффективности бронхолитических препаратов. Одновременно происходит накопление резервов гистамина и его синергистов как следствие медикаментозной блокады их освобождения из депо. Таким образом, применение спазмолитиков и гормонов вызывает все увеличивающееся «нависание» уже парасимпатического потенциала. И однажды наступает такой момент, когда суммарная масса парасимпатических факторов становится больше, чем максимальная доза стресс-гормонов (катехоламинов и глюкокортикоидов) вкупе с другими бронхолитиками, на которую может реально отреагировать организм. В ходе одного из приступов бронхиальной астмы начинается стремительная лавинообразная реализация всех уровней гуморального парасимпатического потенциала, накопленного в результате его регулярной «тренировки» бронхорасширяющими препаратами, происходит «срыв лавины». Развивается выраженная дезинтеграция систем организма в результате относительной недостаточности центральных регуляторных воздействий. Не будет преувеличением назвать такое состояние «бунтом периферии», когда периферия беспощадно «мстит» за предшествующее все возрастающее насилие гипокапнией и угнетением обмена, делающим невозможной нормальную жизнедеятельность подавляющего большинства ее клеток и тканей. Даже крайне высокие дозы глюкокортикоидов, катехоламинов и других бронхолитиков не в состоянии в такой ситуации спасти положения, в очередной раз загнать болезнь вглубь: они лишь ухудшают его, вновь провоцируя рефлекторную гипервентиляцию, и таким образом усиливают тотальный бронхоспазм.

В этих условиях запредельная нагрузка на правые отделы сердца, обусловленная нарастающей гипертензией в малом кругу и действием стресс-гормонов, приближает фатальный исход — гибель больного в состоянии астматического статуса. Как ни печально это признавать, но даже самим механизмом смерти — сердечной (а не дыхательной!) недостаточностью — измученный, гибнущий организм в последний раз с укоризной указывает нам на то, что блокада внешнего дыхания сужением просвета бронхов — это его не патологическая, а вынужденная, компенсаторная, по сути, спасительная, реакция, без которой он становится беззащитным перед превышающими его возможности необоснованными требованиями централизации и катаболизма. Сама природа в последний раз указывает нам единственный путь к избавлению от возникших расстройств — уменьшение легочной вентиляции, но человек, озабоченный лишь сиюминутным «решением проблем», «улучшением качества жизни», высокомерно уверовавший в свое безраздельное могущество над природой (в том числе собственной), упорно отворачивается от очевидного и «идет своим путем». В итоге «улучшение качества жизни» нередко заканчивается скорыми похоронами.

Если неадекватная физической нагрузке гипервентиляция любого происхождения имеет настолько сильное негативное влияние на весь организм, почти неизбежно порождая столь тяжелую соматическую патологию, то из этого следует единственный логический вывод — нужно помочь больному осознать проблему, вывести ее из подсознания, обуздать свой страх, усилием воли нормализовать уровень легочной вентиляции, уменьшить глубину и частоту дыхания. Уровень вентиляции необходимо снизить до соответствующего реальному уровню потребления кислорода и образования углекислого газа, обусловленному текущей физической нагрузкой, а не тому уровню «хронического адреналинового испуга», который диктуют по большей части воображаемые угрозы социальной жизни, а также сформировавшиеся под их непосредственным влиянием привычки: задержка на вдохе при волнении, длительная громкая речь, курение. К счастью для человека, глубина и частота его дыхания доступны рациональному контролю практически на 100%. Однако избавление от сложившихся многолетних стереотипов и порожденных ими расстройств и болезней не является настолько легкой задачей, как это может показаться на первый взгляд (см. работы К.П. Бу- тейко).

Примечательно, что в смертельно опасной ситуации астматического статуса чисто эмпирически, дорогой ценой сотен жизней реаниматологами был в свое время буквально вслепую нащупан тот же самый путь спасения погибающего больного: отключение вышедшего из-под контроля и стимулирующего гипервентиляцию дыхательного центра (наркоз), отказ от введения бронхолитиков и гормонов, подстегивающих симпатадреналовые реакции, принудительная минимальная вентиляция на грани переносимости головным мозгом (соответствующие режимы ИВЛ). В этом случае, используя оставшиеся резервы сердечной функции, удается дождаться вначале истощения резервов катехоламинов, затем разрушения освободившегося гистамина и его синергистов, после чего постепенно начнут проявляться положительные эффекты гиперкапнии по отношению к гемодинамике головного мозга. Если удается удержать функции до предела истощенного стресс-гормонами, гипертензией малого круга и гипоксией миокарда на уровне, достаточном для поддержания кровоснабжения мозга, почек и самой сердечной мышцы в условиях тотальной, по сути, шоковой, ва- зодилатиации на периферии, у больного появляются шансы на выживание.

В динамике развития обычного приступа бронхиальной астмы характерно наличие нескольких взаимодополняющих и углубляющих по типу кумуляции эффектов адреналина: а) эмоциональное напряжение в виде испуга, страха задохнуться, провоцирующее развитие неуправляемой произвольной гипервентиляции; б) непроизвольная вегетативная симпатадреналовая гипервентиляция за счет прямой стимуляции дыхательного центра; в) парирующая эффекты адреналина активация парасимпатического потенциала, несколько отстающая по времени (вторичная, «вторая парасимпатическая волна»); провоцирующая нарастание отека и спазма бронхов за счет активации вагуса, эффектов инсулина и тканевых факторов защиты от вегетативного дисбаланса, которые реализуются в значительной степени через освобождение гистамина и его синергистов.

Далее следует выход из приступа: гиперкапния, дыхательный ацидоз, нормализация тонуса сосудов головного мозга, восстановление нормальной реактивности гладкой мускулатуры сосудов и бронхов к местным тканевым регуляторным воздействиям, вазо- и бронходилатация, уменьшение полнокровия и отека слизистой дыхательных путей, восстановление вентиляции, особенно затяжное и мучительное после ОРВИ за счет остаточного отека слизистых, постепенное купирование гипоксического и адреналинового психологического напряжения и страха, снижение уровня гистамина и его синергистов и, наконец, в итоге — восстановление нормального вегетативного баланса и психоэмоционального состояния с полным разрешением приступа. Это типичная динамика приступа бронхиальной астмы и ее менее интенсивно выраженных эквивалентов — вазомоторного ринита и пр. При этом характерно отсутствие случаев развития астматического статуса с летальным исходом у больных, по отношению к которым медикаментозное лечение не применялось. В дальнейшем, при неблагоприятном варианте развития событий, происходят фиксация патологического стереотипа реакции даже на минимальный стресс, формирование истероидной реакции неконтролируемого страха на минимальную одышку по типу судорожной готовности, истерического «комка в горле», замыкание рефлекторного кольца и образование «устойчивой патологической системы» (Н.П. Бехтерева). А в перспективе, особенно при применении брон- холитиков, возникает психологическая зависимость от этих препаратов с неизбежной последующей стойкой соматизаци- ей страдания и формированием лекарственной зависимости уже органического типа.

Для вазомоторного ринита, который справедливо был назван носовой астмой, и подобных ему состояний типично ухудшение проходимости верхних дыхательных путей. Характерно в этом случае, что если больной начинает дышать через рот, отек и полнокровие слизистой носа уже через несколько секунд значительно усиливаются. Затем эти явления быстро распространяются на нижележащие отделы дыхательного тракта, возникают ощущение першения в горле, осиплость голоса. Далее состояние усугубляется: в ответ на гипокапнию, наступившую в результате гипервентиляции, прогрессируют отек и полнокровие слизистой уже на уровне бронхов, вскоре присоединяется и спазм циркулярной гладкой мускулатуры последних, развивается бронхокон- стрикция. Если больному усилием воли удается прекратить дыхание через рот (которое часто начинается во сне), то гипервентиляции удается избежать, и в этом случае восстановление нормального газообмена происходит значительно быстрее (Бутейко К.П., 1990 г.). Напротив, увеличение глубины дыхания, применение сосудосуживающих носовых капель (нафтизин, галазолин и т. п.) в конечном счете усиливают степень сужения просвета бронхов и эмфизему. Попытки применения кислородотерапии в этом случае значительно ухудшают не только состояние проходимости дыхательных путей, но и кровоснабжение ЦНС вплоть до повышения внутричерепного давления в результате гипоперфузионного отека мозга, с последующими судорогами и комой (Бутейко К.П., 1990 г.; Satoskar R.S., Bhandarkar S.D., 1986 г.).

О наличии в нормальном состоянии самостоятельной высокой активности местных, тканевых факторов парасимпатического потенциала свидетельствуют признаки освобождения гистамина в коже и слизистых при практически полной блокаде центральных парасимпатических воздействий, которая наступает в результате отравления средней тяжести атропином. В этом случае после относительно непродолжительного периода периферического вазоспазма наблюдаются отечность, набухание, выраженная сливная и мелкопятнистая краснота кожных покровов, а также слизистых рта и глотки вплоть до появления петехий и волдырей типа крапивницы (Прозоровский В.Б., 1998 г.).

Продолжительно сохраняющийся отек и гиперсекреция слизистых в носоглотке при вазомоторном рините и других формах «хронического насморка» приводят к нарушению дренажа придаточных пазух и полости среднего уха с последующим развитием застойно-воспалительных заболеваний в них: фронтитов, гайморитов, синуситов, отитов, имеющих выраженную тенденцию к хронизации. Один из стертых, малозаметных вариантов гипервентиляции, типичный для таких больных, — периодическое «шмыгание носом», непроизвольно усиливающееся в состоянии эмоционального напряжения и зачастую остающееся незамеченным для самого пациента. «Затяжки» при курении в виде глубокого вдоха с последующей задержкой дыхания — еще один из вариантов привычной гипервентиляции.

Применение сосудосуживающих препаратов в виде носовых капель временно улучшает проходимость верхних дыхательных путей. Но одновременно эти препараты через сужение сосудов головного мозга стимулируют дыхательный центр, провоцируя гипервентиляцию, гипокапнию, бронхоспазм, нарастающий спазм сосудов головного мозга, вызывают перераспределение мозгового кровотока, способствуя тем самым окончательному срыву в неуправляемый адреналиновый (А) тип регуляции со всеми вытекающими последствиями (вплоть до развития бронхиальной астмы). После прекращения местного сосудосуживающего эффекта в результате разрушения и элиминации препарата верхние дыхательные пути и бронхи представляют собой гораздо более печальную картину, чем до его введения: носовое дыхание становится совершенно невозможным, порочный круг замыкается, риск развития бронхоспазма значительно возрастает.

Используемые в настоящее время медикаментозные препараты, расширяющие просвет дыхательных путей, к великому сожалению, уже по механизму своего действия способствует не устранению возникших преходящих исключительно функциональных нарушений внешнего дыхания. Квазитерапевтические эффекты этих, с позволения сказать, «лекарств» способствуют дальнейшему углублению рассогласования физиологических регуляторных воздействий, хронизации временных функциональных расстройств и переходу их в форму соматического заболевания с одновременным формированиемлекарственной зависимости.

Применение адреномиметиков, в том числе ^-избирательных, таких как сальбутамол, тербуталин, фенотерол и т.п., приводит на некоторое время к относительному медикаментозному преобладанию симпатадреналовых воздействий, но одновременно эти препараты неизбежно провоцируют быстрое увеличение потенциальных возможностей противостоящей ей парасимпатической системы регуляции вегетатики и метаболизма, поскольку причина расстройств — гипервентиляция — не только сохраняется, но и усиливается. Поэтому после кратковременного субъективного облегчения закономерно происходит углубление последующих приступов с формированием лекарственной устойчивости за счет угнетения естественных механизмов регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов, кровеносных сосудов и др. Аналогичным, хотя и несколько слабее выраженным эффектом сопровождается применение метилксантинов (теофиллина, кофеина и др.), которые сенсибилизируют ^-адренорецепторы к адреналину.

Антигистаминные препараты, в группу которых входит и интал (кромогликат натрия), «запирая» медиаторы в тучных клетках, блокируют только освобождение гистамина и его синергистов в дыхательных путях, развертывающиеся в основном при аллергической провокации отека слизистой. Но эти препараты не воздействуют на другие механизмы, сужающие просвет бронхов, включая гипервентиляцию.

Использование больших доз инсулина в рамках методики гипогликемической комы, ранее применявшейся при лечении бронхиальной астмы (Арнаудов Г.Д., 1975 г.), вызывает выраженное глюкозное голодание головного мозга, в частности гипоталамуса, максимальную стимуляцию адреналин- освобождающих механизмов (по ультимативному требованию последнего), в результате чего происходит тотальное опорожнение адреналиновых депо. Высокая концентрация инсулина (центрального универсального анаболика) одновременно может блокировать высвобождение локальных тканевых факторов анаболического парасимпатического потенциала, как бы вновь их надолго «загоняя в клетку». В некоторых случаях подобная «регуляторная встряска» давала продолжительный лечебный результат, но прямая опасность инсулиновой комы для жизни больного, а также негативное влияние гипогликемии на высшие мозговые функции установили непреодолимый барьер для широкого применения методики.

Кортикостероидные препараты вызывают значительную стойкую деформацию вегетативно-гормонального статуса сразу на нескольких уровнях регуляции, включая гипотала- мо-гипофизарный и тканевой. При этом, учитывая механизмы действия глюкокортикоидов, воздействующих на системы биосинтеза в клетке, эта деформация носит стойкий, уже органический характер. А поскольку эти препараты имеют несколько уровней приложения, их применение неизбежно приводит по закону противодействия к значительному нарастанию парасимпатического потенциала также практически на всех уровнях, включая клеточный и субклеточный. Поэтому применение глюкокортикоидов всегда сопровождается быстрым и, как правило, необратимым развитием лекарственной зависимости от них на фоне нарастающего углубления тяжести приступов бронхиальной астмы. Этот процесс необратимо прогрессирует вплоть до развития нередко фатального астматического статуса, вызванного одновременной массивной реализацией эффектов накопленного анаболического потенциала сразу на нескольких уровнях регуляции, о чем было сказано выше.

Оптимальное, динамически изменяющееся соотношение активности сразу нескольких уровней регуляции: локального клеточного, регионарного гуморального и центрального системного нервно-гормонального — определяет состояние дыхательных путей и, в частности, ширину просвета сосудов и бронхов. В норме это соотношение точно настраивается в оптимальных физиологических пределах по уровню pH в тканях, который непосредственно зависит от концентрации углекислого газа и других метаболитов в них. Воздействие высоких (так называемых насыщающих) доз глюкокортикоидов на тканевом уровне ультимативно замещает эффекты практически всех остальных физиологических механизмов. Столь значительные изменения исключают возможность эффективной работы всех остальных элементов симпатического сегмента автономной системы, что вызывает их неизбежную постепенную деградацию с развитием стойкой и уже малообратимой лекарственной зависимости. Угасание, деградация касаются в меньшей степени лишь одной функции — образования и выделения адреналина в надпочечниках, постоянно «тренируемой» центральными кортикально-гипоталамическими воздействиями, связанными с реализацией эмоциональных реакций страха и тревоги.

Параллельно с развитием зависимости от экзогенного введения глюкокортикоидов неумолимо нарастает потенциал противоположного ему анаболического, парасимпатического сегмента автономной регуляции. Биологический смысл подобной компенсаторной реакции состоит в том, чтобы восстановить нарушенное вегетативное равновесие и, по возможности, уберечь трофику периферических тканей от разрушительного воздействия симпатадреналового (глюкокортикоидного) катаболизма. Но, как и в любом другом случае компенсации, восстановление равновесия происходит за счет активации факторов нижележащего уровня регуляции, действие которых менее избирательно, более инерционно и обладает поэтому значительными побочными эффектами.

Исходя из вышеизложенного, применяемые в настоящее время методы медикаментозного воздействия при бронхиальной астме, лечением, даже с большой натяжкой, назвать нельзя. Реально такое «лечение» — не более чем снятие субъективно тягостной симптоматики одышки на непродолжительный отрезок времени до начала следящего приступа. А с точки зрения патогенеза эти методы прямо способствуют формированию стойкой лекарственной зависимости, усугублению тяжести заболевания и приближению его неблагоприятного исхода. Поэтому применение бронхолитических и сосудосуживающих препаратов при бронхиальной астме и ее эквивалентах не может быть признано патогенетически обоснованным и должно рассматриваться как нерациональная, исключительно симптоматическая терапия, которая способствует в перспективе закономерному ухудшению состояния.

В процессе работы с больными врач должен четко представлять себе группу пациентов, у которых существует высокий риск развития этого заболевания (бронхиальной астмы и ее эквивалентов). Это выздоравливающие после ОРВИ пациенты, а также здоровые люди, преимущественно женщины, подверженные воздействию значительных стресс-факторов, особенно имеющие элементы истероидной акцентуации и невротизации в психике. К этой категории относятся пациенты с тенденцией к гипертиреозу, гиперэстрогении, конституционально имеющие тип вегетатики с преобладанием регуляции по APU D-оси адреналин-инсулин, для которых характерны выраженные внешние проявления эмоциональных реакций, высокая амплитуда кривой вегетативных колебаний и ее нестабильность (легкая смещаемость) под воздействием любых неблагоприятных факторов, включая психогенные. Таких больных нужно относить к группе риска по заболеваниям, объединяемым общим синдромом экспираторной одышки. Их необходимо заблаговременно предупреждать о высокой вероятности ухудшения проходимости дыхательных путей и связи этих проявлений с гипервентиляцией и эмоциональными реакциями, а также объяснять преходящий, временный характер подобного ухудшения состояния. Врач должен аргументированно и в доступной форме убеждать пациентов в возможности полного контроля проходимости дыхательных путей через сознательную регуляцию интенсивности дыхания, в необходимости сохранения его носового типа в любых ситуациях. Врач обязан предупреждать о негативных последствиях «лечения» сосудосуживающими, бронхорасширяющими и особенно кортикостероидными препаратами, считая своим прямым профессиональным долгом не допускать стабилизации, хронизации и соматизации возникших преходящих функциональных расстройств и тем более формирования лекарственной зависимости.