БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

420) Что такое обструктивные болезни легких?

? К обструктивным болезням легких относятся различные состояния, для которых характерно нарушение проходимости дыхательных путей, подтвержденное при исследовании функции внешнего дыхания.

421) Назовите распространенные причины обструктивных нарушений. Как распознаются эти нарушения?

? Распространенные причины обструктивных процессов включают астму, бронхиолит, эмфизему легких и заболевания верхних дыхательных путей. Вполне вероятно, что хронический бронхит без эмфиземы легких сам по себе не увеличивает сопротивление дыхательных путей. Обструкция верхних дыхательных путей может наступить в результате отека, попадания инородных тел, стеноза или опухоли. Исследования функции легких позволяют клиницистам установить обструктивную дыхательную недостаточность. Дополнительная информация, полученная из других лабораторных исследований и анамнеза, дает возможность выявить определенную причину обструкции.

422) Легко ли провести дифференциальную диагностику между астмой, хроническим

бронхитом и эмфиземой легких?

? Четкое различие между астмой, хроническим бронхитом и эмфиземой легких может быть затруднено, потому что эти заболевания могут иметь общие клинические особенности (например, продукцию мокроты и обратимость препятствия потоку воздуха под воздействием бронхолитических средств), а также потому, что на организм больных могут воздействовать несколько процессов. Однако периодически возникающая или постоянная одышка, сухие хрипы в легких и продукция мокроты должны заставить врача предположить наличие обструктивной болезни легких, хотя распознать конкретную патологию, лежащую в основе нарушений проходимости дыхательных путей, удается не всегда.

423) Что такое бронхиальная астма и астматическое состояние (status asthmaticus)? Сравните патогенез этих состояний.

? Бронхиальная астма - это заболевание, которой страдают 3% населения и для которой характерны периодически возникающие быстрые и преходящие повышения сопротивления дыхательных путей, Астматическое состояние (астматический статус), или острая тяжелая астма, определяется как тяжелый острый эпизод астмы, не отвечающий на обычное лечение. Патогенез острой астмы включает бронхоспазм, закупорку дыхательных путей слизью и воспаление бронхиальных стенок. Неизвестно, отличается ли патогенез молниеносной фатальной астмы от механизмов обычного острого астматического приступа.

424) Что такое сердечная астма? Похожа ли сердечная астма на бронхиальную?

? Значительное сходство многих клинических проявлений, наблюдаемых у больных с тяжелой бронхиальной астмой (т.е. с острым приступом астмы) и у пациентов с острым отеком легких, объясняет термин сердечная астма, применяемый к острому отеку легких. Оба состояния сопровождаются резкой одышкой, которая вынуждает больных принимать вертикальное положение, рассеянными хрипами, мешающими аускультации сердца, и парадоксальным пульсом (сокращение амплитуды артериального пульса или исчезновение его при глубоком вдохе*

* В норме при измерении артериального давления, разница ("парадокс") между точкой давления в манжете, когда тоны Короткова то появляются, то исчезают синхронно с дыхательными циклами, и точкой, в которой они слышны все время, меньше 8 мм рт.ст. Увеличение этой разницы происходит по мере усиления обструкции. Это явление — результат усиления колебаний внутриплевралького давления в пределах дыхательного цикла.

425) Каковы основные особенности бронхиальной астмы? Как спирография может помочь ее диагностике?

? Основные особенности бронхиальной астмы - воспаление дыхательных путей, неспецифическая гиперреактивность бронхов и нарушение их проходимости, которое обратимо при ингаляции бронхолитических средств.

426) Каковы симптомы приступа бронхиальной астмы? Какие другие состояния могут быть похожими на эту болезнь?

? Приступ бронхиальной астмы проявляется кашлем, хриплым дыханием, одышкой или напряженностью грудной клетки. Любой из этих симптомов может появиться внезапно, чаще всего в ночное время. Ряд патологических состояний также может вызывать эпизоды хриплого дыхания и таким образом симулировать бронхиальную астму, например обструкция верхних дыхательных путей (включая синдром эпизодической дисфункции голосовых складок), застойная сердечная недостаточность (которая может сочетаться с увеличенной реактивностью дыхательных путей и известна как сердечная астма) и ХОБЛ.

427) Что такое слабовыраженная, умеренная и тяжелая бронхиальная астма?

? Главные особенности слабовыраженной бронхиальной астмы - возникновение перемежающихся и кратковременных (менее 1 ч) эпизодов хриплого дыхания, кашля или одышки во время отдыха или после физической нагрузки и редкие (реже, чем 2 раза в месяц) ночные приступы кашля или хриплого дыхания. При этом у больных в

промежутках между приступами никаких симптомов астмы нет. Умеренная астма, более серьезная клиническая форма болезни, характеризуется приступами, которые нарушают повседневную деятельность пациента или его сон на протяжении нескольких последних суток, и приступы возникают чаще 1-2 раз в неделю. Больным с умеренной астмой иногда требуется экстренная помощь. Для тяжелой астмы, вызывающей инвалидизацию, характерны постоянные приступы, которые ограничивают деятельность больного. Эти приступы часто усиливаются ночью. Больной с тяжелой бронхиальной астмой периодически нуждается в госпитализации.

428) Каковы основные особенности больных с астматическим статусом? Можно ли предотвратить фатальные приступы астмы? Помогает ли измерение скорости экспираторного потока оценить риск внезапной смерти? Что называют "ночным спадом"?

? Признаком острого тяжелого приступа бронхиальной астмы (астматического статуса) является учащение применения бронхолитических средств с одновременным снижением их эффективности.

429) Каковы главные симптомы острого тяжелого приступа астмы? Сравните корреляцию PaO2 и РаС02 с тяжестью приступа.

? Типичными признаками тяжелого острого приступа бронхиальной астмы служат одышка, хриплое дыхание, повышенное потоотделение, затруднение речи, невозможность передвигаться, лежать и спать. Больные оценивают тяжесть приступа часто более точно, чем врач, тем не менее некоторые пациенты не способны правильно оценить даже значительную обструкцию дыхательных путей. Хотя хриплое дыхание - характерная особенность астмы, этот признак не является показателем тяжести обструкции, поскольку приступ иногда бывает молниеносным и в его отсутствие. Тахикардия, тахипноэ, парадоксальный пульс и включение в акт дыхания добавочных дыхательных мышц (особенно грудиноключично-сосцевидных) считаются характерными признаками острого приступа астмы.

172

20 в минуту, а у 33% не отмечалось парадоксального пульса. Это не означает дискредитации описанных клинических симптомов - они имеют значение, если присутствуют, но отсутствие такой "классической картины" не должно вести к недооценке тяжести приступа. Для объективной оценки степени обструкции надо обязательно исследовать такие параметры, как FEVi и PEF. Эти исследования безопасны, легковыполнимы и хорошо переносятся почти всеми больными. В отделении неотложной помощи можно точно прогнозировать необходимость госпитализации: больные с FEVi; или PEF меньше 40% от должных величин после 1 часа интенсивной терапии должны оставаться в больнице. Напротив, РаС>2 плохо коррелирует с тяжестью обструкции дыхательных путей. Измерение РаСС>2 более целесообразно для оценки тяжести приступа.

430) Какие основные нарушения функции легких наблюдаются при тяжелом приступе астмы? Быстро ли ингаляция кислорода устраняет гипоксемию? Является ли нормальное или повышенное PaCО2 условием для начала искусственной вентиляции легких?

? Обструкция дыхательных путей, гиперинфляция легких, нарушения газообмена и изменения функции сердечно-сосудистой системы - четыре основных патологических синдрома, наблюдаемых при тяжелой астме. Обструкция дыхательных путей бывает вызвана резким спазмом стенок бронхов, воспалением их слизистой оболочки и закупоркой просвета слизью и сгустками. Гиперинфляция легких и "газовые ловушки" приводят к значительному повышению ра боты дыхания, потому что дыхательный объем перемещается на конечную часть кривой объем - давление, где данное изменение объема легких требует больших колебаний плеврального давления. Кроме того, гиперинфляция вызывает увеличение эластической работы дыхания и приводит к укорочению мышечных волокон диафрагмы и других дыхательных мышц, уменьшая силу их сокращения и значительно ухудшая функции "дыхательного мышечного насоса".

431) Какие изменения PaCO2 наблюдаются при тяжелом приступе астмы?

? Во время приступа астмы РаСОг, как правило, снижается, но возвращается к нормальному уровню или даже становится повышенным по мере возрастания тяжести приступа. Фактически все больные с существенной гиперкапнией (РаСОг > 45 мм рт.ст.) имеют FEVi или PEF меньше 25% от должной величины. Многофакторный прогноз, основанный на клинических особенностях и PEF в момент госпитализации не позволяет точно прогнозировать результаты экстренной терапии, возможно, потому что некоторые пациенты с очень тяжелой обструкцией дыхательных путей быстро реагируют на терапию бронхолитиками. Исследование функции легких после начала интенсивной терапии дает возможность составить более надежный прогноз.

432) Каков механизм парадоксального пульса при астматическом приступе? Имеются ли при астматическом приступе нарушения функции правого и левого желудочков сердца?

? У больных с острым приступом астмы значительно усиливаются колебания отрицательного давления в плевральных полостях (около - 30 см вод.ст. на высоте вдоха по сравнению с - 7 см вод.ст. у здорового человека), которые приводят к увеличению венозного притока. Однако гиперинфляция, связанная с альвеолярным растяжением, повышает сопротивление притоку крови в легочную сосудистую сеть, и в результате снижается ударный объем правого желудочка. Уменьшение выброса из него в сочетании с увеличенным венозным притоком обусловливает перерастяжение правого желудочка, которое в свою очередь смещает межжелудочковую перегородку влево. Сниженный выброс из правого желудочка вызывает уменьшение преднагрузки левого желудочка. Кроме того, растяжимость левого желудочка уменьшается из-за септального смещения и увеличенной постнагрузки левого желудочка, вызванной ненормальным внутригрудным давлением. Следовательно, нарушение функции левого желудочка ведет к уменьшению его ударного объема и падению системного артериального давления. При увеличении обструкции дыхательных путей обычно выявляется парадоксальный пульс, однако у некоторых больных с тяжелой обструкцией этот феномен отсутствует, в то же время он возникает у других пациентов с незначительной обструкцией.

433) Как может клиницист быстро отличить тяжелый приступ бронхиальной астмы от сердечной астмы?

? Подобные эпизоды часто присутствуют в анамнезе больных с тяжелой бронхиальной астмой, которые страдают от аллергического ринита или синусита, или от других проявлений аллергических реакций. Цианоз и профузный пот при бронхиальной астме наблюдаются реже, чем при сердечной астме. Грудная клетка у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой обычно имеет бочкообразную форму. Кроме того, участие в дыхании добавочных дыхательных мышц более заметно, хрипы в легких слышнее, и они имеют более "музыкальный" характер, а крепитирующих влажных хрипов меньше при приступе бронхиальной астмы, чем при астме. В последнем случае перкуссия грудной клетки выявляет притупление, а при аускультации слышны разнокалиберные влажные хрипы. При тяжелой бронхиальной астме, при которой наиболее характерным признаком является вздутие легких, рентгенологическая картина легочного отека, описанная в ответе на другой вопрос, обычно отсутствует.