БРОНХИОЛИТ, БРОНХОЭКГАЗИЯ, АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ
451) Что такое бронхиолиты? Объясните клинические формы и основные причины этого заболевания.
? Бронхиолит определяют как воспалительный процесс в мелких дыхательных путях (например, в бронхиолах), который может сопровождаться фиброзом.
В основном известны две его формы: стенозирующий бронхиолит, который характеризуется сужением просвета вследствие бронхиолярного воспаления с перибронхиальным и подслизистым разрыхлением, вызывающим обструкцию потока воздуха, и облитерирующий бронхиолит с организующей пневмонией, для которого характерны воспалительный процесс в мелких дыхательных путях, закрывающихся внутрипросветными фиброзными пробками, и нередко - инфильтраты в паренхиме, как это видно при рентгенографии грудной клетки и по рестриктивным изменениям при спирографии. Причинами бронхиолита являются: 1) курение, которое обычно приводит к такой форме бронхиолита, которая похожа на интерс-тициальное заболевание легких и улучшается после прекращения курения; 2) вирусные инфекции (например, корь); 3) ингаляция токсичных веществ (например, двуокись азота); 4) коллагеноз (например, ревматоидный артрит); 5) наследственные нарушения (например, муковисцидоз); 6) воздействие фармакологических агентов (например, пеницилламина); 7) хронические отторжения (например, трансплантата легкого или комплекса сердце - легкие).452) Что такое бронхоэктазы и каковы признаки этого заболевания?
? Бронхоэктазией называют стойкое патологическое расширение дыхательных путей (бронхов), вызванное деструктивными и воспалительными изменениями в их стенках. Расширение бронхов способствует накоплению в них секрета и бактериальной колонизации (например, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzas, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и нетубуркулезные атипичные микобактерии). Следовательно, признаки заболевания заключаются в хроническом кашле, выделении гнойной мокроты, примеси к ней крови и в кровохарканье.
453) Что является причинами и предрасполагающими условиями развития бронхоэктазов ?
? За развитие бронхоэктазов обычно ответственно инфицирование дыхательных путей - либо при одном тяжелом эпизоде, либо при многократном попадании в них инфекции. К развитию возобновляющейся бронхиальной инфекции, которая может привести к бронхоэктазам, предрасполагают повреждение легочных защитных механизмов (или в связи с местной обструкцией дыхательных путей, или из-за дефицита иммуноглобулина), первичные расстройства функции реснитчатого эпителия и муковисцидоза.
454) Что такое альвеолярный протеиноз? Как поставить этот диагноз? Как лечить это заболевание?
? Альвеолярный протеиноз легких, болезнь неизвестной этиологии, имеет много особенностей, которые напоминают интерстициальное поражение легких, включая симптомы (прогрессирующая одышка, непродуктивный кашель) и данные исследования функции легких (рестриктивный тип). Все же альвеолярный протеиноз не является интерстициальным заболеванием легких, поскольку сводится к интраальвеолярному процессу. При альвеолярном протеинозе рентгенограмма грудной клетки выявляет диффузное уплотнение альвеол и узловые тени, обычно исходящие от корневых областей и похожие на легочный отек. Альвеолы заполнены зернистым материалом, который окрашивается периодической кислотой - Schiff(PAS), но проявления альвеолярного воспаления отсутствуют. Диагноз ставят на основании получения PAS-положительного зернистого материала при бронхоскопической биопсии или бронхоальвеолярном лаваже. Промывание всего легкого (лаваж) может обеспечивать уменьшение одышки и гипоксемии и приводить к длительному улучшению состояния больного.
455) Какие состояния могут быть весьма схожими с альвеолярным протеинозом?
? У больных с хронической легочной инфекцией, злокачественными новообразованиями или длительной ингаляцией кварцевой или алюминиевой пыли может развиться поражение легких, напоминающее альвеолярный протеиноз. Этот синдром известен как вторичный легочно-альвеолярный протеиноз, и, чтобы его дифференцировать от первичной формы (истинного альвеолярного протеиноза), может потребоваться биопсия легкого.
456) Какие микроорганизмы вызывают развитие внеболъничной пневмонии?
? У 33 - 50% больных с внебольничной пневмонией специфического возбудителя не обнаруживают.
Во всех остальных случаях основными возбудителями являютсяS.pneumoniae (примерно у 50% больных), микоплазма, разновидности Legionella и вирусы. H.influenzae, Momxella catarrhalis и S.aureus встречаются менее часто, но они могут играть важную роль у пациентов с умеренно нарушенным иммунитетом (у страдающих диабетом, курильщиков, алкоголиков и больных с ХОБЛ). Анаэробные инфекции могут быть основными возбудителями аспирационной пневмонии у больных в коматозном состоянии, а разновидности Klebsiella могут играть более существенную роль в возникновении пневмонии у алкоголиков.
457) Какие микроорганизмы ответственны за возникновение госпитальной (нозокомиальной) пневмонии? Как она развивается и насколько часто?
? Для нозокомиальной пневмонии характерно наличие смешанной инфекции с двумя или большим числом микроорганизмов. Наиболее важными причинами этого заболевания являются грамотрицательные бактерии, анаэробы, и S.aureus (приблизительно в 60, 35 и 15% случаев соответственно), а в некоторых регионах - Legionella pneumophila. Природа возбудителя становится очевидной при исследовании изменений ротоглоточной флоры в пределах 72 ч после госпитализации больного. Новая флора ротоглотки приводит к развитию госпитальной пневмонии, которая возникает у 1,0 - 5,0% госпитализированных пациентов и почти у 60% больных, находящихся в критическом состоянии.
458) Каковы наиболее важные факторы риска развития нозокомиальной пневмонии?
? Главные факторы риска развития госпитальной пневмо-нии могут зависеть от: 1) инструментальных вмешательств (например, интубации трахеи, слишком частой замены шлангов респиратора, мониторирования внутричерепного давления); 2) текущих патологических процессов (например, угнетения чувствительности, аспирации желудочного содержимого, операции на органах грудной клетки); 3) предыдущих заболеваний (например, хронических заболеваний легких); 4) организма хозяина (например, у пожилых людей); 5) времени года (осень, зима).
459) Перечислите методы, которые позволяют поставить точный этиологический диагноз бронхолегочных инфекционных заболеваний.
? В диагностике бронхолегочных инфекционных заболеваний (например, пневмонии) помогают следующие методы: 1) клиническое обследование; 2) исследование трахеобронхиального секрета; 3) посев крови; 4) аспирация содержимого из трахеи; 5) аспирация содержимого плевральной полости; 6) бронхоскопия (исследование бронхиального смыва с помощью телескопического зонда, количественное исследование культуры, определение бактериальных антител, аспирация через трансбронхиальную иглу, бронхоальвеолярный лаваж и трансбронхиальная биопсия); 7) открытая биопсия легкого; 8) иммунологические исследования.
460) Какова роль исследования мокроты и бронхиального секрета при лечении внеболъничной и госпитальной пневмонии? Насколько полезны пробы, полученные при бронхоскопии и плевроцентезе, в лечении пневмоний?
? Откашливаемая мокрота имеет диагностическую ценность, если она представляет собой секрет из нижних дыхательных путей (т.е., если в поле зрения менее 10 опущенных эпителиальных клеток и менее 25 полиморфно-ядерных клеток). Культура, выращенная из такой мокроты, в разной степени соответствует полученной при помощи инвазивных методов (например, при бронхоскопии, бронхоальвеолярном лаваже). При подозрении на нозокомиальную пневмонию результаты исследования могут ввести в заблуждение из-за загрязнения микроорганизмами, которые колонизируют дыхательный тракт. Бронхоскопию целесообразно применять при тяжелых формах заболевания или у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, особенно если антибиотики не применялись. Для выявления условно-патогенных микроорганизмов у больных C иммуно-депрессией высокоинформативным бывает бронхоальвео-лярный лаваж. Для облегчения постановки диагноза и определения показаний к дренированию плевральной полости следует получить плевральный выпот с помощью пункции.
461) Женщина 71 года с терминальной стадией почечной недостаточности, находящаяся на хроническом гемодиализе, осматривается после 3 дней непродуктивного кашля и высокой температуры с ознобами.
Она не курила и не злоупотребляла алкоголем. При осмотре: ректальная температура 39,5°С, частота дыхания 32 в минуту, артериальное давление 172/82 мм рт.ст. Больная заторможена, справа в задних и боковых отделах легких дыхание ослаблено. Рентгенограмма грудной клетки подтверждает правостороннюю нижнедолевую пневмонию с возможным выпотом в плевральную полость. В крови 12800 мкл лейкоцитов, 86% сегментоядерных и 15 % палочкоядерных форм. Какие микроорганизмы могут быть наиболее вероятными возбудителями пневмонии у данной пациентки?? У больной развилась внебольничная пневмония на фоне хронического внелегочного заболевания (терминальная стадия почечной недостаточности в условиях хронического гемодиализа). Микроорганизмы, обычно обнаруживаемые в этих условиях, включают S.pneumoniae, разновидность Legionella, S.aureus и кишечную грамотрицательную палочку. В отсутствие нейтропении или бронхоэктазов у больных с хроническим внелегочным заболеванием Pseudomonas aeruginosa в дыхательных путях обычно не обнаруживают.
462) В чем отличие пневмонии, вызванной аспирацией ротоглоточных бактерий, от пневмонии, обусловленной аспирацией желудочного содержимого?
? Обычно аспирацией ротоглоточных бактерий объясняют развитие пневмонии у больного в состоянии, которое предрасполагает к аспирации, или у пациента с заболеванием зубов, не аспирировавшего желудочного содержимого. Во рту здорового человека обнаруживается более 200 разновидностей микробов, причем их концентрация и бактериальный тип весьма разнообразны. Аспирация ротоглоточного содержимого с большей вероятностью вызовет пневмонию у больных с гингивитом и болезнями периодонта. Возбудителями, превалирующими при этой форме аспирационной пневмонии, являются разновидность Peptostreptococcus (анаэробные стрептококки), Bacteroides теIaninogenicus и Fusobacterium nucleatum. Инфицирование редко происходит единственным микроорганизмом, и большинство пневмоний имеет полимикробную природу.
463) Каковы основные черты пневмонии, вызванной аспирацией ротоглоточных бактерий?
? Часто у больных снижен уровень сознания, имеются дисфагия, пародонтоз или гингивит.
Посев, выполненный так, чтобы избежать контаминации флорой верхних дыхательных путей и транспортированный надлежащим образом, обычно выявляет анаэробы. Около 90% вызванных ими пневмоний локализуется в тех зонах легкого, которые гравитационно зависимы. Это отличает их от певмоний, возникающих в результате аспирации желудочного содержимого, которым не свойственна характерная рентгенологическая картина. Если аспирация произошла, когда больной лежал на спине, чаще всего поражению подвергаются задние сегменты верхних долей и верхние сегменты нижних долей легких. При вертикальном положении пациента в процесс чаще вовлекаются базальные сегменты нижних долей. Правое легкое поражается вдвое чаще левого, потому что правый главный бронх отходит от трахеи более прямо. Обычно аспирационная пневмония поражает несколько сегментов. Наконец, через 1-2 недели после аспирации может появиться гнилостная мокрота, типичная для анаэробной пневмонии, и развивается некроз тканей и формирование полостей. Позже, при дальнейшем развитии заболевании, клиническая картина характеризуется такими осложнения ми, как абсцесс легкого, некротическая пневмония или эмпиема плевральной полости.18.